文/李德鴻

中國(guó)疾病預(yù)防控制中心職業(yè)衛(wèi)生與中毒控制所前首席專家李德鴻長(zhǎng)期關(guān)注農(nóng)民工塵肺病問題。近期，本刊獨(dú)家約請(qǐng)李德鴻撰文，談破解農(nóng)民工塵肺病問題的癥結(jié)所在。

塵肺病一直是我國(guó)病人最多、危害最嚴(yán)重的職業(yè)病。近年來(lái)，我國(guó)對(duì)保護(hù)勞動(dòng)者健康、加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生，特別是在防治塵肺病方面做了大量的工作，也取得了一些成效。由國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的職業(yè)病報(bào)告顯示，塵肺病發(fā)病人數(shù)正逐年減少，職業(yè)病發(fā)病總體情況在逐步好轉(zhuǎn)，令人欣喜。

但農(nóng)民工塵肺病問題依然十分嚴(yán)重。大量的農(nóng)民工塵肺病人因?yàn)榈貌坏较鄳?yīng)正確的、科學(xué)的治療和康復(fù)，病情加重很快，病死率依舊居高不下。近幾年出現(xiàn)的石材加工塵肺就是典型的急進(jìn)型矽肺。農(nóng)民本著致富的希望去打工，卻因?yàn)閴m肺病返貧。

解決農(nóng)民工塵肺病問題為什么這么難？筆者認(rèn)為，關(guān)鍵是體制問題，要使農(nóng)民工塵肺病問題得到很好地解決，必須破除體制制度、體制思想、體制思維。

中國(guó)疾病預(yù)防控制中心職業(yè)衛(wèi)生與中毒控制所前首席專家李德鴻

首先，在政策確定之后，策略是解決問題的關(guān)鍵。這些年，國(guó)家對(duì)職業(yè)危害的防治給予了足夠的重視，從立法到完善相關(guān)法律法規(guī)，做了大量的工作，我國(guó)的職業(yè)危害防治已經(jīng)走上了法制化的道路。僅從《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》來(lái)看，2001 年10 月立法通過(guò)，2002 年5 月1 日正式實(shí)施。此后為了適應(yīng)機(jī)構(gòu)、體制和職業(yè)危害的實(shí)際情況的變化，分別于2011 年12 月、2016 年7 月 和2017 年11 月、2018年12 月進(jìn)行了4 次修改。有消息稱，近期又在著手修改。一部法律在短短的19 年中進(jìn)行4 次修改，不斷補(bǔ)充完善，這充分說(shuō)明了國(guó)家的高度重視，但從另一個(gè)角度去看，也說(shuō)明該法在一些方面還不夠成熟，缺乏穩(wěn)定性。不管怎么說(shuō)，我國(guó)職業(yè)危害防治的政策是正確的，即保護(hù)勞動(dòng)者健康，不能以犧牲勞動(dòng)者健康作為發(fā)展經(jīng)濟(jì)的代價(jià)。政策確定之后，關(guān)鍵是如何行動(dòng)，也就是策略。什么樣的策略能保證政策得到落實(shí)？眾所周知，保護(hù)勞動(dòng)者健康關(guān)鍵是預(yù)防，因?yàn)橐磺新殬I(yè)危害都是可以預(yù)防的，做好預(yù)防，職業(yè)危害就可以不發(fā)生，這是職業(yè)危害防治的根本策略。要做好預(yù)防，關(guān)鍵在企業(yè)，監(jiān)督好企業(yè)，真正落實(shí)企業(yè)是職業(yè)危害防治的第一責(zé)任人，這是根本。

這里我們就要想想，自《職業(yè)病防治法》頒布以來(lái)，我們對(duì)企業(yè)的管理做了什么？做得如何？不可否認(rèn)，我們做了大量的工作，建立了職業(yè)危害監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)制度和職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”制度，希望從源頭控制職業(yè)危害，企業(yè)也逐步重視起來(lái)了。但問題是，沒有一個(gè)穩(wěn)定的監(jiān)督機(jī)構(gòu)和有效的監(jiān)督機(jī)制，許多事情難免成為形式和過(guò)場(chǎng)。

自《職業(yè)病防治法》頒布以來(lái)，對(duì)企業(yè)的監(jiān)督職能幾經(jīng)改變，由社保到衛(wèi)生，由衛(wèi)生到安監(jiān)，又由安監(jiān)到衛(wèi)生，哪一次變動(dòng)不要幾年的時(shí)間才能理順關(guān)系？好不容易理順了，又要變了。《職業(yè)病防治法》頻繁修改，不是因?yàn)椤胺ā庇惺裁磫栴}，主要是監(jiān)督機(jī)構(gòu)變了，策略變了，法不得不改。從這點(diǎn)看，不是策略跟著法，而是法跟著策略。

再看看我們?cè)诩夹g(shù)上做了什么？如果筆者沒有記錯(cuò)的話，我們總是把“摸清底數(shù)”作為基礎(chǔ)工作去做，近年來(lái)，至少有二次全國(guó)或大部分省市參與的“摸底調(diào)查”，但底數(shù)清楚了嗎？底數(shù)清楚就是要精準(zhǔn)到個(gè)位數(shù)嗎？今年清楚了，明年怎么辦？

筆者認(rèn)為，我國(guó)的職業(yè)病報(bào)告制度基本上執(zhí)行得很好，完善職業(yè)病報(bào)告制度，就能提供很好的基礎(chǔ)資料，這應(yīng)該是常規(guī)要做的。預(yù)防和解決職業(yè)危害問題，是從政府到社會(huì)，從企業(yè)到個(gè)人必須堅(jiān)守的道德底線，這個(gè)底線就是時(shí)刻要把保護(hù)每個(gè)勞動(dòng)者的健康放在首位，這是責(zé)任，是時(shí)刻都要遵守的原則，我們要把其變成制度，變成常態(tài)，不是一時(shí)的熱情，也不是靠三年、五年的運(yùn)動(dòng)式躍進(jìn)能解決的問題。一句話，政策要正確，策略要精準(zhǔn)。

第二，破除體制思想和體制思維。農(nóng)民工塵肺病問題解決難，關(guān)鍵還是體制問題，包括生產(chǎn)體制、社會(huì)保障體制、醫(yī)療體制的問題。我們的體制基本是把人群一分為二，即體制內(nèi)和體制外，體制內(nèi)的一切好辦，體制外的一切難辦，體制支配了思想、政策、策略和思維方式，只有破除體制思想和體制思維，才能從根本上認(rèn)識(shí)和解決農(nóng)民工職業(yè)健康問題。

以“塵肺病”命名為例。我國(guó)職業(yè)病目錄中，在塵肺病前面加“職業(yè)性”3 個(gè)字，叫“職業(yè)性塵肺病”。有“職業(yè)性塵肺病”，難道還有“非職業(yè)性塵肺病”？看看國(guó)際上，有國(guó)家或地區(qū)在塵肺病前面加“職業(yè)性”三個(gè)字做定語(yǔ)的嗎？有把塵肺病分為職業(yè)性和非職業(yè)性的嗎？應(yīng)該是沒有。塵肺病是由于在工作中長(zhǎng)期吸入生產(chǎn)性粉塵所致，沒有長(zhǎng)期從事粉塵作業(yè)，就不會(huì)患?jí)m肺病。也就是說(shuō)，只要是塵肺病，就都是由于從事的工作和職業(yè)引起的，都是職業(yè)病。農(nóng)民工、臨時(shí)工、合同工都是從事了粉塵作業(yè)（職業(yè)），而患上塵肺病的，也是職業(yè)病。

有人可能覺得這是咬文爵字，但仔細(xì)想一下，為什么要在塵肺病前面加“職業(yè)性”3 個(gè)字？實(shí)際上這完全是體制思想的產(chǎn)物，是把體制外的塵肺病人排除在外，從而使農(nóng)民工的塵肺病得不到及時(shí)診斷，患病農(nóng)民也得不到應(yīng)得的社會(huì)保障。因此，解決這個(gè)問題，必須破除體制思想，改變體制思維。

第三，再說(shuō)職業(yè)病診斷。職業(yè)病診斷就是兩個(gè)基本條件，一個(gè)是疾病，一個(gè)是職業(yè)暴露。如果有疾病，又有職業(yè)暴露，疾病和暴露之間有確定的因果關(guān)系，就可以診斷職業(yè)病，疾病和暴露之間沒有相應(yīng)的因果關(guān)系，那就不能診斷為職業(yè)病，這是職業(yè)病診斷的基本原則，這里沒有勞動(dòng)關(guān)系。

而我們對(duì)職業(yè)病的認(rèn)定首先是要有勞動(dòng)關(guān)系，沒有勞動(dòng)關(guān)系，就不能進(jìn)入職業(yè)病診斷程序，因?yàn)槲覀儼延袥]有勞動(dòng)關(guān)系作為認(rèn)定職業(yè)病的先決條件。這又是典型的體制思想和體制思維。有勞動(dòng)關(guān)系就是體制內(nèi)的人，就可以診斷職業(yè)病，沒有勞動(dòng)關(guān)系就是體制外的人，就不能診斷職業(yè)病。

實(shí)際上有沒有職業(yè)病只和職業(yè)有害因素暴露有關(guān)，和勞動(dòng)關(guān)系沒有關(guān)系。由此，筆者認(rèn)為，必須從對(duì)職業(yè)病的定義和范疇入手，深入研究與探討，與國(guó)際接軌。就保護(hù)勞動(dòng)者職業(yè)健康來(lái)說(shuō)，應(yīng)該不存在定義和范疇上的差異。