周一康，王官運，鄧朋慶，胡 明

（四川大學華西藥學院，四川 成都 610041）

2017 年 1 月 9 日，國務院印發(fā)《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》，提出將建立科學合理的分級診療制度和高效運行的全民醫(yī)療保障制度，保障規(guī)范有序的藥品供應［1］。自2009 年新醫(yī)改多重政策實施起至今，我國在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)合理用藥、保證用藥安全、保障基本用藥需求等方面取得了階段性成果［2-4］。探討四川省居民家庭“看病難，看病貴”的狀況是否得到有效緩解［5］，居民家庭藥品可及性是否得到提高，居民家庭就醫(yī)行為發(fā)生了哪些改變，以及居民對新醫(yī)改多項政策的實施是否有更多的獲得感等問題，具有重要的現(xiàn)實意義［6］。本研究中旨在分析當前成都市居民家庭藥品可及性（地理可及性及藥品的可負擔性和可獲得性），以及家庭藥品的使用現(xiàn)狀和儲備情況，并與2015 年相關(guān)調(diào)研結(jié)果對比，分析是否有所改善，旨在為醫(yī)改實施效果評估提供依據(jù)，為完善醫(yī)改措施提供思路?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

參考世界衛(wèi)生組織（WHO）“國家藥品狀況評估、監(jiān)測和評價工具包”［7］，采用分層多階段隨機整群抽樣法，以成都市11 個城區(qū)、10 個縣（市）及縣（市）下轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)為總體，綜合考慮各地區(qū)國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）排名情況、醫(yī)療衛(wèi)生水平、人口分布情況、實際調(diào)研難度等因素，分別選擇2 個城區(qū)、2 個縣城和2 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，并在所選每個地區(qū)抽取35 戶家庭，共計210 戶，作為調(diào)查樣本。

1.2 方法

問卷設計及內(nèi)容：參考WHO《藥品可及性及藥品使用情況入戶調(diào)查指南》［8］中所推薦的調(diào)查框架，經(jīng)過預調(diào)研及咨詢專家意見后，確定最終使用的調(diào)查問卷，內(nèi)容主要包括家庭總體情況、急性病用藥情況、慢性病用藥情況、家庭儲備藥品情況、家庭對醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量及藥品質(zhì)量認知情況等5 個部分［9-10］。

實施：2018 年 1 月18 日至 22 日，由前期已完成對資料的收集方法、訪談技巧及問卷填寫等內(nèi)容培訓的工作人員進行入戶調(diào)查。調(diào)查人員通過社區(qū)街道辦工作人員的協(xié)助，在征得戶主口頭知情同意并自愿參與調(diào)查的情況下，進入受訪家庭，并選擇戶主進行面對面訪談式問卷調(diào)查，同時當場回收問卷，并將結(jié)果與2015 年（179 戶）相應數(shù)據(jù)進行比較。

1.3 統(tǒng)計學處理

對回收問卷進行有效性評估，剔除無效問卷并編號。對調(diào)查問卷數(shù)據(jù)采用Epidata 3.1 軟件雙人錄入并校驗，采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件分析，計數(shù)資料以率（% ）表示，行 χ2檢驗。P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 總體情況

共收集到207 份有效問卷，有效回收率為98.57%。納入城區(qū)家庭70 戶、縣城家庭65 戶、鄉(xiāng)鎮(zhèn)家庭72 戶。與2015 年相應調(diào)研數(shù)據(jù)比較，2018 年數(shù)據(jù)城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)分布無明顯差異；戶主年齡主要集中在44 歲及以下和45 ～59 歲，受教育程度主要集中在初中及以下和本科（含大專），2018 年較 2015 年均無顯著性變化（χ12＝0.655，χ22＝ 0.853，P ＞ 0.05）。詳見表 1。

調(diào)查的家庭中，月平均收入主要分布在1 000 ～4 999 元、5 000 ～ 10 000 元、10 000 元以上。與 2015 年的調(diào)研數(shù)據(jù)比較，2018 年月平均收入5 000 ～10 000 元的家庭比例上升最大，1 000 ～4 999 元的家庭比例有所下降，整體家庭收入呈上升趨勢。城區(qū)、縣城、鄉(xiāng)鎮(zhèn)3 個層次家庭醫(yī)保覆蓋率較高。2018 年，家庭購買各類醫(yī)保的比例均有所增長，家庭醫(yī)保類型仍以城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保為主；鄉(xiāng)鎮(zhèn)家庭仍以“新農(nóng)合”及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保為主。其中，購買城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的家庭超過50%，購買城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的家庭超過40%。詳見表2。

表1 調(diào)查家庭基本情況［例（%）］Tab.1 Basic information of the investigated families［case（%）］

2.2 急、慢性病患病情況

2015 年與2018 年的慢性病患病家庭比例有顯著差異（P ＜ 0.05），急性病患病家庭占比無顯著差異（χ2＝ 0.655，P ＞ 0.05）。詳見表 3。

2.3 家庭藥品使用情況

急性病患者患病及就醫(yī)情況：2015 年及2018 年的調(diào)研中，在最近2 周有成員患急性病的家庭分別為92 戶和100 戶；患者的主要就醫(yī)選擇是公立醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店，與2015 年調(diào)研數(shù)據(jù)比較，2018 年選擇去公立醫(yī)療機構(gòu)的患者比例上升，而選擇去零售藥店的患者比例下降。詳見表4。

家庭慢性病患病情況：本次調(diào)研的207 戶家庭中，有成員患有慢性病家庭的比例為59.42%，較2015 年的35.75%有所上升。家庭慢性病種類主要為高血壓、慢性胃炎、糖尿病、心臟病，以高血壓患者人數(shù)最多。詳見表5。其中治療藥物以硝苯地平、氨氯地平、二甲雙胍為主。

2.4 家庭儲備藥品情況

來源：本次調(diào)研結(jié)果顯示，每個家庭的平均藥品儲備量為 5.86 種；儲備藥品的家庭 194 戶（93.72% ），較2015 年的 155 戶 （86.59% ）有所上升。家庭儲備藥品的來源主要為社會藥房，去私立醫(yī)療機構(gòu)獲取藥品的家庭比例較低。詳見表6。

表2 調(diào)查家庭醫(yī)療保險參保情況Tab.2 Medical insurance status of the investigated families

表3 調(diào)查家庭急性病及慢性病患病情況［例（%）］Tab.3 Prevalence of acute and chronic diseases in the investigated families［case（%）］

表4 急性病患者患病及就醫(yī)選擇情況［例（%）］Tab.4 The choice of medical treatment of patients with acute diseases［case（%）］

表5 慢性病病種分布［例（%）］Tab.5 Distribution of chronic diseases［case（%）］

分類：本次調(diào)研結(jié)果顯示，家庭儲備藥品數(shù)量為841 種，多于 2015 年的 779 種。相比于 2015 年的調(diào)研結(jié)果，中成藥占比（53.75% ）仍最高。詳見表 7。城區(qū)家庭儲備藥品的種類數(shù)2 次調(diào)查結(jié)果均為最高，鄉(xiāng)鎮(zhèn)家庭儲備藥品種類數(shù)偏低。

2.5 藥品可及性［7-8］

地理可及性：結(jié)果見表8。

藥品可獲得性：戶主認為藥品可獲得性情況較好，未出現(xiàn)因藥品無法在當?shù)厮幍昊蜥t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)購買而導致未按醫(yī)囑服藥的患者，85%以上的調(diào)查戶主認為所需藥品都能在公立醫(yī)療機構(gòu)買到，但公眾對公立醫(yī)療機構(gòu)排診時間合理性的評價仍不高。詳見表9。

藥品可負擔性：結(jié)果見表10 和表11。

2.6 醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量及藥品質(zhì)量認知

本次調(diào)研結(jié)果顯示，受訪家庭對公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務滿意度明顯高于對私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的滿意度，且滿意度相比于2015 年上升；而“認為公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的藥品價格比藥店便宜”的家庭比例均上升；在藥品質(zhì)量認知方面，“認為品牌藥質(zhì)量比非品牌藥質(zhì)量好”及“認為進口藥質(zhì)量比國產(chǎn)藥質(zhì)量好”的家庭比例均不高。詳見表12。

表6 家庭儲備藥品來源［例（%）］Tab.6 The source of household medications［case（%）］

表7 家庭儲備藥品分類Tab.7 The classification of household medications

表8 藥品的家庭地理可及性情況［例（%）］Tab.8 The geographical accessibility of household medications［case（%）］

表9 藥品的可獲得性情況［例（%）］Tab.9 The availability of household medications［case（%）］

表10 家庭藥品月支出占比（%）Tab.10 The proportion of monthly expenditure of household medications（%）

表11 醫(yī)保報銷情況［例（%）］Tab.11 The proportion of medical insurance reimbursement［case（%）］

3 討論

3.1 調(diào)研分析

藥品可及性評價主要包括地理可及性（醫(yī)療機構(gòu)距離遠近）、藥品可獲得性（高質(zhì)量藥品能否公平高效獲得）及藥品可負擔性（患者能否承擔得起藥品費用）［11］。從本次調(diào)研的受訪家庭的地理可及性調(diào)查結(jié)果來看，受訪家庭對于公立醫(yī)療機構(gòu)位置便利的滿意度較高，且比2015 年上升，居民到公立醫(yī)療機構(gòu)和藥店所需時間明顯縮短，就醫(yī)也更便捷，而這也正是醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量和覆蓋率上升的表現(xiàn)。根據(jù)《成都市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃（2015—2020）》，到 2020 年，政府預計實現(xiàn)在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處范圍（或每3 萬～10 萬居民）設置1 所基層醫(yī)療機構(gòu)的目標［12］。目前距這一規(guī)劃目標的實現(xiàn)還有一段距離，政府相關(guān)部門還需進一步努力。公立醫(yī)療機構(gòu)排診時間合理性的認同度明顯降低。這可能是由于醫(yī)療機構(gòu)之間缺乏信息共享平臺，患者在不同醫(yī)院的檢測結(jié)果不能互通互認，在診療、檢查、住院手續(xù)上依舊不便利。重復檢查不僅加重了患者的負擔，也影響了患者的自由流動、耽誤了疾病的救治［13］，從而導致各級醫(yī)療機構(gòu)之間患者人數(shù)的不平衡。

表12 受訪家庭對醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量與藥品質(zhì)量的認知情況［例（%）］Tab.12 The investigated families′ awareness of medical and health service quality and medicine quality ［case（%）］

藥品的可獲得性方面，與2015 年比較，“由于藥品無法在當?shù)厮幍昊蜥t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)購買而導致患者沒有按醫(yī)囑服用藥物”的情況均未出現(xiàn)，但認為“所需藥品都能在公立醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店買到”的比例有所下降，這與2018 年調(diào)查問卷中居民患慢性病比例增多和所患疾病種類增多有關(guān)。隨著人均GDP 的不斷增長，能完全承擔藥品負擔的家庭比例有所上升，家庭藥品儲備和數(shù)量較2015 年均有所增加，家庭月均藥品支出占家庭總支出比例為8.16%，未超過災難性支出閾值的10%［14］。但居民對“當?shù)毓残l(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度及所需藥品公共醫(yī)療機構(gòu)或藥店能否買到”認知度均下降，醫(yī)療機構(gòu)和藥店需加強對居民就醫(yī)及用藥服務能力方面的提升。

成都市的家庭醫(yī)保覆蓋率較高，但醫(yī)保報銷水平還有待提高。家庭疾病支出同2015 年比較略有上升，慢性病醫(yī)保報銷比例大幅上升，同時，有慢性病報銷資格家庭的比例增加，體現(xiàn)了國家為此作出的不懈努力［15］。2019 年7 月15 日，國務院又相繼出臺了《關(guān)于實施健康中國行動的意見》《健康中國行動（2019—2030 年）》，強調(diào)基層醫(yī)療機構(gòu)對慢性病防治的重要作用，要求改革基層醫(yī)療機構(gòu)慢性病醫(yī)保支付方式，健全醫(yī)保支撐體系［16-17］。可見，國家對于慢性病付費和醫(yī)保報銷情況的重視。2018 年使用抗菌藥物的家庭比例比2015 年下降了9%左右，但仍高于國際水平 （30% ）［18］，整體使用抗菌藥物的家庭仍較多，存在抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象。

3.2 政策建議

探索穩(wěn)定有效的醫(yī)?；鸹I集渠道，加大補償力度：政府應采取相關(guān)措施探索穩(wěn)定有效的醫(yī)?；鸹I集渠道，加大補償力度。可考慮在提高政府補助標準的同時［4］，適當提高個人繳費比重，合理劃分政府和個人的籌資責任。逐步擴大藥品的醫(yī)保報銷范圍與比例，進一步減輕我國居民家庭的藥品費用負擔［19］。

完善分級診療制度：1）政府應完善醫(yī)療資源合理配置機制，通過制訂不同級別、不同類別醫(yī)療機構(gòu)服務能力標準，逐步減少常見病、多發(fā)病復診和診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病等普通門診，分流慢性病患者，縮短平均住院日，提高運行效率。2）繼續(xù)推進醫(yī)保支付制度改革，按分級診療工作要求，及時調(diào)整完善醫(yī)保政策。3）探索穩(wěn)定有效的醫(yī)?；鸹I集渠道，提高補償力度。4）在自由競爭的市場環(huán)境下，基層醫(yī)療機構(gòu)作為分級診療制度推行的關(guān)鍵力量，需要借助制度帶來患者和醫(yī)療聯(lián)合體建設帶來的技術(shù)支持的同時，抓住“基層能力提升工程”的機遇，加強以“患者為中心”的服務模式的建設。5）鼓勵醫(yī)療機構(gòu)應用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)拓展醫(yī)療服務空間和內(nèi)容，構(gòu)建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化醫(yī)療服務模式，醫(yī)療聯(lián)合體要積極運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，加快實現(xiàn)醫(yī)療資源上下貫通、信息互通共享、業(yè)務高效協(xié)同，便捷開展預約診療、雙向轉(zhuǎn)診、遠程醫(yī)療等服務，推進“基層檢查、上級診斷”，推動構(gòu)建有序的分級診療格局。

加強藥品監(jiān)管，注重健康教育：針對使用抗菌藥物不規(guī)范的情況，成都市政府部門應按《成都市人民政府辦公廳關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的實施意見》，探索“互聯(lián)網(wǎng)+綜合監(jiān)管”機制，依托全民健康信息平臺，整合衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、醫(yī)療保障等部門的信息資源。運用大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈、人工智能等新技術(shù)實現(xiàn)跨部門、跨領域信息共享和全行業(yè)精準監(jiān)管。醫(yī)療機構(gòu)也需落實抗菌藥物分級管理、病歷管理、查對制度等醫(yī)療質(zhì)量核心制度，全面加強醫(yī)療質(zhì)量管理。同時，政府和基層醫(yī)療機構(gòu)還應加大用藥健康知識的宣教力度，規(guī)范居民合理使用抗菌藥物，提高基層群眾正確認識疾病、正確用藥的意識和能力，以此促進藥物的合理使用。