郭威 楊東斌 高形國

（河南省鶴壁市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鶴壁458030）

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血常見類型，所占比率達80%以上[1]，死亡率高達27%～44%。 目前以開顱顯微夾閉術(shù)（手術(shù)夾閉瘤體恢復(fù)載瘤動脈壁的完整性）或是血管介入栓塞術(shù)（通過特殊介入材料栓塞載瘤動脈腔）治療aSAH，但兩種術(shù)式對患者術(shù)后神經(jīng)功能和免疫功能的影響尚需進一步探討[2]。 因此，本研究旨在探討血管介入栓塞術(shù)對aSAH 術(shù)后患者神經(jīng)功能及免疫功能的影響。 現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018 年1 月～2019 年12 月收治的124 例aSAH 患者為研究對象，按簡單隨機化法分為對照組和觀察組，各62 例。 對照組男36 例，女26 例；年齡40～60 歲，平均（52.36±2.20）歲；血管瘤直徑（15.25±4.13）mm；Fisher 分級：Ⅲ級24 例，Ⅱ級20 例，Ⅰ級18 例。 觀察組男37 例，女25 例；年齡40～62 歲，平均（52.48±2.27）歲；血管瘤直徑（15.23±4.16）mm；Fisher 分級： Ⅲ級26例，Ⅱ級20 例，Ⅰ級16 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。 納入標準：符合aSAH 診斷標準[3]；經(jīng)數(shù)字減影血管造影、頭顱CT確診；無須行開顱減壓術(shù)；首次發(fā)病且發(fā)病后3 h 內(nèi)就診；知情同意。 排除標準：手術(shù)不耐受者；術(shù)前合并腦積水者；合并顱內(nèi)感染等全身性感染者；顱內(nèi)壓升高明顯需行開顱減壓術(shù)者。

1.2 治療方法 對照組予以開顱顯微夾閉術(shù)。通過多普勒彩超明確載瘤動脈位置及動脈瘤周圍結(jié)構(gòu)，確定手術(shù)入路，包括翼點入路（前后交通動脈瘤，大腦前、中動脈瘤）和旁正中或枕下正中入路（后循環(huán)動脈瘤）。 麻醉成功后，分離皮瓣，充分顯露硬腦膜，在顯微鏡輔助下確定動脈瘤位置和周圍血管及神經(jīng)之間的關(guān)系，然后分離瘤頸，并在瘤頸用永久動脈瘤瘤夾夾閉，充分止血后縫合手術(shù)切口，術(shù)后予以對癥支持治療。觀察組予以血管介入栓塞術(shù)。在全腦血管造影術(shù)下明確動脈瘤的位置及動脈瘤周圍結(jié)構(gòu)。 麻醉成功后，采用無菌穿刺技術(shù)對股動脈穿刺、置管。將微導(dǎo)絲或支架導(dǎo)管保護在數(shù)字造影圖指引下置入載瘤動脈，然后將微導(dǎo)管送入動脈瘤中。明確微導(dǎo)管頭端在脈瘤中的位置后， 放入大小與瘤體匹配的栓塞材料（彈簧圈）并盤繞，反復(fù)造影確保彈簧圈盤繞穩(wěn)定。當無顯影出現(xiàn)時，退出導(dǎo)管，結(jié)束手術(shù)。若彈簧圈栓塞困難者，栓塞可在支架輔助下進行。術(shù)畢壓迫穿刺部位24 h 制動，術(shù)后予以抗血小板聚集藥物治療及對癥支持治療。

1.3 觀察指標 （1）兩組神經(jīng)功能評分比較，采用神經(jīng)功能缺損量表（NDS）評估[4]，總分45 分，得分與神經(jīng)功能缺損程度呈正比。（2） 兩組免疫功能水平比較，采用免疫速率散射比濁法檢測IgG、IgM 及IgA 水平。（3）兩組術(shù)后并發(fā)癥（再出血、顱內(nèi)感染、腦積水、腦血管痙攣等）發(fā)生情況比較。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS22.1 統(tǒng)計學軟件分析處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)功能評分比較 觀察組術(shù)后3、6 個月NDS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組神經(jīng)功能評分比較（分，±s）

表1 兩組神經(jīng)功能評分比較（分，±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與術(shù)后3 個月比較，#P＜0.05。

組別 n 術(shù)前 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月觀察組對照組62 62 32.62±4.02 26.23±4.23*20.39±2.65*#31.96±4.10 29.01±2.02*26.36±2.42*#t P 0.905 4.670 13.099＞0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組免疫功能水平比較 觀察組術(shù)后IgG、IgM 及IgA 水平均較對照組高， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組免疫功能水平比較（g/L，±s）

表2 兩組免疫功能水平比較（g/L，±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 n IgG IgM IgA術(shù)前 術(shù)后觀察組對照組術(shù)前 術(shù)后術(shù)前 術(shù)后62 62 t P 12.06±3.21 12.02±3.35 0.068＞0.05 10.32±2.36*8.32±3.26*2.133＜0.05 1.69±0.53 1.70±0.54 0.104＞0.05 1.51±0.42*1.20±0.39*4.259＜0.05 2.59±0.49 2.53±0.50 0.675＞0.05 2.40±0.35*1.86±0.41*7.888＜0.05

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對照組術(shù)后發(fā)生再出血2 例，顱內(nèi)感染4 例，腦積水1 例，腦血管痙攣3 例； 觀察組發(fā)生顱內(nèi)感染1 例， 腦積水2例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.84%，低于對照組的16.13%， 差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=4.211，P＜0.05）。

3 討論

aSAH 是神經(jīng)外科常見的急重癥， 具有較高的致死率及致殘率[5]。 開顱顯微夾閉術(shù)是aSAH 臨床治療的傳統(tǒng)手術(shù)方式，該術(shù)式在直視下將血管暴露，同時可借助顯微鏡對破裂動脈瘤精準定位，直觀評估腦動脈瘤的具體情況和腦動脈瘤周圍的解剖結(jié)構(gòu)，在有效將進入動脈瘤血流阻斷的同時，對蛛網(wǎng)膜下腔積血及顱內(nèi)血腫進行有效清除，對事件血管進行準確夾閉。 但該手術(shù)創(chuàng)傷較大，需要將顱腦腔內(nèi)組織進行大范圍的暴露，易增加顱內(nèi)感染發(fā)生風險，同時對位于腦組織深部的動脈瘤實施顯微夾閉難度較高，可增加腦組織損傷，導(dǎo)致術(shù)后再出血、腦積水、腦血管痙攣等并發(fā)癥發(fā)生，加重患者神經(jīng)功能缺損程度。

血管介入栓塞術(shù)是以數(shù)字減影血管造影技術(shù)精確診斷腦動脈瘤，在載瘤動脈腔內(nèi)經(jīng)特殊導(dǎo)管系統(tǒng)植入彈簧圈，充分填滿動脈腔，阻斷血流，達到止血目的。 該術(shù)式具有損傷小的特點，對腦血管干擾較小，對動脈瘤周圍重要結(jié)構(gòu)造成損害小。 aSAH 是由于腦部動脈瘤破裂后，瘤囊中的血流發(fā)生變化，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致，會對腦部組織造成不同程度的損傷，以神經(jīng)功能缺損為表現(xiàn)之一。 NDS 評分是用于評價患者神經(jīng)功能缺損程度的量表，本研究結(jié)果顯示， 觀察組術(shù)后NDS 評分較對照組低，說明血管介入栓塞術(shù)對aSAH 術(shù)后患者神經(jīng)功能具有一定的改善作用。 血管介入栓塞術(shù)相比開顱顯微夾閉術(shù)創(chuàng)傷小，病變血管可經(jīng)血管造影明確，并且利用特殊導(dǎo)管系統(tǒng)，將彈簧圈充分填塞動脈腔內(nèi)，有效阻斷動脈瘤之前的通道，使動脈瘤之間血流受阻，從而使動脈瘤失養(yǎng)，以減少對腦組織的損傷，改善機體神經(jīng)功能的恢復(fù)，緩解神經(jīng)功能缺損程度[6]。

本研究結(jié)果顯示， 觀察組術(shù)后IgG、IgM 及IgA水平均較對照組高， 說明血管介入栓塞術(shù)治療aSAH 患者可改善機體免疫功能。 開顱顯微夾閉術(shù)在手術(shù)過程需將顱腦腔內(nèi)組織進行大范圍的暴露，在一定程度上對腦部局部組織血管造成一定損傷，影響機體免疫功能造成內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂。 而血管介入栓塞術(shù)是將填充介入材料（彈簧圈），植入病變器官的供應(yīng)血管中，利用彈簧圈閉塞動脈瘤供血血管，從而阻斷血流，使瘤腔內(nèi)血栓機化，減少對機體的創(chuàng)傷，故保護機體免疫功能。

減少aSAH 引起的并發(fā)癥是改善疾病預(yù)后的關(guān)鍵，腦血管痙攣、腦積水等是aSAH 常見并發(fā)癥。 因動脈瘤血管破裂后對腦部血管造成機械性壓縮，同時大腦中多存在相互連接的蛛網(wǎng)膜下腔隔膜， 將蛛網(wǎng)膜下腔分隔成許多間室，從而阻斷血流，局部聚集大量血液而對血管造成擠壓，從而造成腦血管痙攣。另外， 因腦部手術(shù)過程中對大動脈操作導(dǎo)致動脈管變細，機體出現(xiàn)局部損傷、顱內(nèi)感染概率增加；血管異常收縮所致波及動脈的腦局部供血量減少， 造成腦血管痙攣后引發(fā)腦積水[7]。 本研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.84%較對照組16.13%低，說明血管介入栓塞術(shù)治療aSAH 患者可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 開顱顯微夾閉術(shù)是利用腦組織自然間隙分離腦組織后，將動脈瘤充分暴露，也正是因為將顱腦腔內(nèi)組織進行大范圍的暴露，增加顱內(nèi)感染、腦血管痙攣等并發(fā)癥發(fā)生概率。 而血管介入栓塞術(shù)對腦部創(chuàng)傷小， 能通過特殊介入材料彈簧圈完全阻斷動脈瘤與正常血流的通道，維持載瘤動脈通暢性，降低腦血管痙攣發(fā)生和腦積水發(fā)生； 同時彈簧圈完全閉塞動脈瘤， 能避免動脈瘤破裂性出血發(fā)生和降低手術(shù)操作對機體造成損傷， 減少再出血和顱內(nèi)感染發(fā)生風險，故有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率。

綜上所述， 血管介入栓塞術(shù)可通過彈簧圈對動脈瘤血管充分填塞，改善aSAH 患者神經(jīng)缺損程度，提高機體免疫功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。