肖軍杰

（江蘇省無錫市新吳華衛(wèi)醫(yī)院骨科 無錫214000）

腰椎間盤突出癥（LDH）為臨床常見病、多發(fā)病，髓核摘除術(shù)（MSLD）是治療LDH 較為經(jīng)典的手術(shù)方式，臨床效果較好，但復(fù)發(fā)率仍居高不下.LDH復(fù)發(fā)是導(dǎo)致再次手術(shù)及術(shù)后疼痛的重要因素[1]。 隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)MSLD 可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，緩解術(shù)后疼痛，但術(shù)后LDH 的復(fù)發(fā)率依然居高不下[2]。 有研究認(rèn)為，較大的纖維環(huán)缺損是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因[3]。 縫合纖維環(huán)裂口是修復(fù)纖維環(huán)最直接簡單的方法。鑒于此，本研究旨在探討MSLD結(jié)合纖維環(huán)縫合對LDH 患者功能障礙指數(shù)（ODI）、視覺模擬評分法（VAS）評分的影響。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017 年2 月～2019 年2月收治的LDH 患者200 例， 隨機(jī)分為對照組和觀察組，各100 例。 對照組男56 例，女44 例；年齡20～62 歲，平均年齡（46.23±8.48）歲；病程2 d～10個(gè)月，平均病程（4.37±0.92）個(gè)月。 觀察組男54 例，女46 例；年齡21～61 歲，平均年齡（46.46±8.74）歲；病程3 d～10 個(gè)月，平均病程（4.34±0.98）個(gè)月。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT 檢查確診；腰椎動力位片無明顯不穩(wěn)定表現(xiàn)；患者及其家屬知曉本研究，并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神障礙；嚴(yán)重椎間盤蛻變；合并腫瘤，脊柱畸形。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 行MSLD，全麻后，取俯臥位，腹部懸空保持腰椎前屈位；C 型臂X 線機(jī)透視標(biāo)記手術(shù)節(jié)段，取縱切口位于患肢一側(cè)的棘突旁，對內(nèi)窺鏡系統(tǒng)進(jìn)行安置；將黃韌帶及部分主板切除，神經(jīng)根及硬膜牽拉至中線，顯露椎間盤；如無纖維環(huán)裂口，作5 mm 縱切口在纖維環(huán)中部， 采用髓核鉗將髓核組織取出，探查纖維環(huán)，后緣平整后，神經(jīng)根松弛。

1.3.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上結(jié)合纖維環(huán)縫合，采用FAST-FIX 纖維環(huán)縫合器，縫合破裂口或纖維環(huán)切口；術(shù)中將神經(jīng)根牽向中線，將纖維環(huán)切口顯露后， 自切口緣2 mm 處縫合器穿刺針穿透纖維環(huán)，置入1 枚固定錨，對側(cè)以同樣方式置入一枚，注意切口與縫線保持垂直； 線結(jié)采用推結(jié)器推向椎間盤，將縫合線收緊；切口縫合良好后，緊閉，撤出內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，對切口進(jìn)行縫合。

1.4 評價(jià)指標(biāo) （1）比較兩組臨床指標(biāo)（住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量）。（2）比較兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月疼痛程度及功能情況， 疼痛程度采用VAS 評分，0～10 分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越劇烈[4]；功能情況采用ODI 進(jìn)行評估，分?jǐn)?shù)越高功能障礙越嚴(yán)重[5]。（3）比較兩組復(fù)發(fā)率及再次手術(shù)情況，術(shù)后隨訪6 個(gè)月，記錄兩組復(fù)發(fā)及再次手術(shù)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)用配對樣本t檢驗(yàn)，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 兩組住院時(shí)間、 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

組別 n 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d）對照組觀察組100 100 49.73±7.32 72.63±16.61 9.93±2.91 48.26±8.65 76.52±13.56 10.63±2.98 t P 1.297 1.814 1.681 0.196 0.071 0.094

2.2 兩組疼痛程度及功能情況比較 術(shù)前， 兩組VAS 評分、ODI 指數(shù)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）； 術(shù)后兩組VAS 評分、ODI 指數(shù)均較術(shù)前降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組VAS 評分、ODI 指數(shù)對比（分，±s）

表2 兩組VAS 評分、ODI 指數(shù)對比（分，±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 n VAS ODI術(shù)前對照組觀察組100 100 t P術(shù)后對照組觀察組100 100 t P 4.78±1.36 4.68±1.35 0.309 0.642 3.87±1.42*3.12±1.03*2.529 0.000 3.53±1.42 3.54±1.38 0.030 0.374 2.85±1.12*2.13±0.95*2.900 0.000

2.3 兩組復(fù)發(fā)、再次手術(shù)發(fā)生情況 術(shù)后隨訪6 個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)率、再次手術(shù)率均比對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組復(fù)發(fā)、再次手術(shù)發(fā)生情況[例（%）]

3 討論

LDH 主要為外傷、遺傳、退變等因素引起，臨床多采用MSLD 進(jìn)行治療，療效確切，獲廣泛肯定[6]。但術(shù)后易再次復(fù)發(fā)，成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)問題。 為使LDH 復(fù)發(fā)率降低， 多數(shù)醫(yī)生在術(shù)中將髓核組織摘除過多，進(jìn)一步導(dǎo)致椎間盤退變，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)長期腰痛及腰椎失穩(wěn)的發(fā)生。 而穩(wěn)定脊柱的重要結(jié)構(gòu)為纖維環(huán)，且在一定程度上影響椎間盤的生物力學(xué)，并可加速椎間盤退變，進(jìn)而影響椎間盤的遠(yuǎn)期功能[7]。 相關(guān)研究指出，在LDH 患者行MSLD 后復(fù)發(fā)的主要原因取決于纖維環(huán)的完整性，且術(shù)后纖維環(huán)破裂口的或切口的殘留均可導(dǎo)致LDH 的再次復(fù)發(fā)[8]。

本研究結(jié)果顯示， 觀察組術(shù)后VAS 評分、ODI指數(shù)低于對照組，且術(shù)后隨訪6 個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)率、再次手術(shù)率均低于對照組（P＜0.05），而兩組住院時(shí)間、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明LDH 采用MSLD 結(jié)合纖維環(huán)縫合治療的效果較好，可有效緩解疼痛，減少術(shù)后復(fù)發(fā)及再手術(shù)發(fā)生。纖維環(huán)破口是致炎因子磷脂酶A2殘留髓核接觸硬膜，可激活炎癥介質(zhì)引起一系列炎癥反應(yīng)[9]。 相關(guān)研究指出，對纖維環(huán)進(jìn)行縫合可有效將纖維環(huán)的完整性恢復(fù)，并可有效防止髓核破裂、突出椎管或壓迫神經(jīng)根，減少腰椎間盤的復(fù)發(fā)率[10]。同時(shí)，纖維環(huán)縫合是修復(fù)纖維環(huán)缺損最直接、最有效的方法，手術(shù)相對簡單，保留了MSLD 的臨床優(yōu)勢，還避免MSLD 的不足，對纖維環(huán)的完整性進(jìn)行即刻修復(fù)， 對殘留髓核再次脫出有效避免， 進(jìn)而有效預(yù)防LDH 復(fù)發(fā)。

在行纖維環(huán)縫合時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）縫合時(shí)纖維環(huán)縫合器應(yīng)向術(shù)者對側(cè)， 避免遮擋手術(shù)視野；（2）縫合針距骨折或切口的最佳距離為2 mm，具有良好的生物力學(xué)性能，可使縫合線斷裂和纖維環(huán)撕裂的風(fēng)險(xiǎn)降低；（3）在術(shù)中摘除髓核時(shí)不應(yīng)過分追求，有利于椎間盤功能及脊柱的穩(wěn)定性；（4） 應(yīng)采用探針在縫合前進(jìn)行探查，尋找進(jìn)針點(diǎn)，避免對纖維環(huán)組織造成再次損傷；（5）對于纖維環(huán)完整的患者，切口不宜過大或過小，以5 mm 為宜。在纖維環(huán)中部作縱行切口，有助于髓核摘除縫合治療[11]。但本研究術(shù)后僅隨訪6 個(gè)月，后期應(yīng)延長隨訪時(shí)間，進(jìn)一步分析MSLD結(jié)合纖維環(huán)縫合治療對LDH 的效果。

綜上所述，LDH 采用MSLD 結(jié)合纖維環(huán)縫合治療的效果較好，可降低再次手術(shù)發(fā)生率，緩解患者術(shù)后的疼痛程度，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。