陳錦州，朱培欣，牛國浩，王闖勝，肖賈偉

平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院介入放射科1、血管外科2，河南平頂山467000

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)在臨床工作中發(fā)生率高[1]，血栓脫落可導(dǎo)致肺動脈栓塞，影響呼吸功能，危及患者生命，或血栓反復(fù)遷延，易繼發(fā)血栓后綜合征，嚴重影響患者生活質(zhì)量，其中部分患者合并有骼靜脈壓迫綜合征(iliac vein compression syndrome，IVCS)。本文回顧性分析我院介入放射科和血管外科近年來收治的下肢深靜脈血栓形成合并骼靜脈壓迫患者的診療過程及后續(xù)隨訪情況，評估其安全性和近中期療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院介入放射科和血管外科于2013年6月至2018年6月收治且均采取下肢靜脈分段溶栓及髂靜脈腔內(nèi)成形術(shù)治療的31例DVT患者，所有患者均為混合型下肢靜脈血栓，于術(shù)前經(jīng)超聲檢查和DSA透視下行下肢深靜脈順行造影證實，同時了解血栓在血管內(nèi)的分布情況。31例中，經(jīng)患側(cè)股靜脈穿刺插管造影證實髂靜脈壓迫者26例，經(jīng)健側(cè)股靜脈插管證實者5例；左下肢靜脈血栓29例，右側(cè)2例；男性23例，女性8例；年齡31～75歲，平均(58±7)歲；患者均處于急性期，臨床主要表現(xiàn)為突發(fā)性下肢腫脹、疼痛，程度不等，重者可出現(xiàn)股青腫、股白腫。

1.2 治療方法31例患者均先經(jīng)健側(cè)股靜脈入路置入腔靜脈濾器，降低致死性肺栓塞風(fēng)險；繼而患側(cè)下肢足背靜脈穿刺并留置靜脈留置針，經(jīng)靜脈留置針予尿激酶30萬U，Q6 h，靜脈注射，每次注射持續(xù)時間30 min，注意注射尿激酶時踝關(guān)節(jié)處止血帶緊緊捆扎下肢，目的是讓尿激酶進入深靜脈；同時超聲引導(dǎo)下腘靜脈穿刺置入溶栓導(dǎo)管于股、髂靜脈(圖1a、1b)，如果形成血栓的血管段較長，可由遠及近依次溶栓，予尿激酶30萬U，Q6 h，靜脈注射，每次注射持續(xù)時間30 min；溶栓同時給予抗凝，肝素鈉經(jīng)手背靜脈留置針持續(xù)泵入，維持活化部分凝血活酶時間(APTT)于1.5～2.5倍。溶栓期間應(yīng)監(jiān)測凝血功能Q6 h，每24～72 h經(jīng)溶栓導(dǎo)管造影了解溶栓情況并調(diào)整溶栓導(dǎo)管位置，溶栓時間為3～5 d。待經(jīng)導(dǎo)管造影證實血栓基本溶解后(圖1c、圖1d)，經(jīng)導(dǎo)管造影再次明確骼靜脈狹窄程度＞70%(圖1e)，血流通過明顯受阻，影響下肢靜脈回流的情況下行球囊擴張術(shù)(圖1f～圖1h)，單純球囊擴張后血管狹窄仍＞50%，血流通過不暢時，再行血管腔內(nèi)支架成形。溶栓過程中，以下情況下應(yīng)調(diào)整溶栓藥物劑量或停止溶栓[2-3]：(1)血漿纖維蛋白原量低于1.5 g/L時，應(yīng)減少溶栓藥物劑量，低于1.0 g/L時停止溶栓治療；(2)血小板計數(shù)低于80×109/L或較基礎(chǔ)值降低超過20%，患者出血概率增加，警惕出血風(fēng)險，低于50×109/L應(yīng)停止溶栓；(3)如果D-二聚體值由治療開始時的高值逐漸降低至正常值，或處于較低值而不在波動，提示尿激酶不再對剩余血栓起溶栓作用，應(yīng)停用溶栓藥物，避免額外增加出血的風(fēng)險。所有介入成功的患者在術(shù)后均口服華法林片6個月，期間規(guī)律復(fù)查血凝，不斷調(diào)整華法林劑量，使INR比值維持在2～3，或口服利伐沙班15 mg po bid，三周后調(diào)整劑量為20 mg po qd，維持6個月[2-3]。隨訪：術(shù)后3、6、12個月分別復(fù)查超聲或下肢靜脈順行造影，了解下肢靜脈深靜脈及髂靜脈支架通暢情況。

圖1 患者介入術(shù)中圖像

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS11.5軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用直接計數(shù)法及百分比表示，計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示。

2 結(jié)果

2.1 介入手術(shù)結(jié)果31例患者中有30例介入手術(shù)成功，成功率為96.77%，1例骼靜脈完全閉塞患者因?qū)Ыz無法通過閉塞段而無法進一步介入治療，血管外科會診討論后給予充分抗凝，加強左側(cè)下肢活動鍛煉治療，促進側(cè)枝循環(huán)改善。31例患者中，單純球囊擴張5例，球囊擴張后支架置入25例，球囊直徑10～12 mm，支架直徑12～14 mm。所有患者未出現(xiàn)髂靜脈破裂、肺動脈栓塞等嚴重并發(fā)癥。出院時所有病例中，30例下肢腫脹緩解，1例減輕。

2.2 隨訪結(jié)果術(shù)后3個月時行彩超或靜脈順行造影了解骼靜脈通暢程度，30例患者髂靜脈均通暢，通暢率為100%，血流順暢，且下肢靜脈腫脹緩解。術(shù)后6個月，其中1例患者左側(cè)下肢再次腫脹(患者為單純球囊擴張病例)，再次造影提示髂靜脈再次閉塞(左側(cè))，給予靜脈溶栓后球囊擴張+支架置入，髂靜脈通暢率為96.67%；術(shù)后12個月，另外1例患者左側(cè)骼靜脈內(nèi)支架血栓形成、閉塞，給予溶栓后，支架內(nèi)球囊擴張，髂靜脈通暢率為93.33%。

3 討論

對于急性下肢深靜脈血栓患者，可采取靜脈溶栓、導(dǎo)管接觸溶栓、機械血栓清除或外科切開取栓，也可聯(lián)合應(yīng)用上述手段，以盡快地清除下肢靜脈血栓負荷，同時減少溶栓藥物劑量及用藥時間，有效利用醫(yī)療資源和減少出血不良事件發(fā)生[4-6]。如果患者合并髂靜脈壓迫綜合征，治療上如果僅僅處理下肢靜脈血栓，而不恢復(fù)髂靜脈通暢，那么再次形成血栓的概率很大，因此溶栓后應(yīng)積極處理好髂靜脈狹窄或閉塞，以恢復(fù)髂靜脈通暢性，使下肢靜脈血順暢回流，減少血栓再次形成的危險因素[4]。

骼靜脈壓迫綜合征屬于機械性壓迫，內(nèi)科藥物治療效果差，且易復(fù)發(fā)；對于髂靜脈狹窄程度較輕，無下肢不適癥狀或下肢癥狀輕微的患者，可采取抬高患肢、穿彈力襪等措施治療[7]；對于狹窄較重、下肢靜脈回流明顯受阻的患者，可采取治療措施包括傳統(tǒng)手術(shù)治療和腔內(nèi)介入治療，目前腔內(nèi)治療已成為骼靜脈壓迫綜合征的首選方法[8-9]。但是對髂靜脈球囊擴張后是否常規(guī)置入支架還沒形成統(tǒng)一意見，多數(shù)學(xué)者認為除了單純骼靜脈隔膜，球囊破膜后局部無回縮不需放置支架以外，對于其他壓迫因素造成的狹窄或閉塞患者均應(yīng)在球囊有效擴張后置入支架，這是因為即使髂靜脈球囊擴張后血管形態(tài)良好，血流順暢，但后續(xù)隨著長期的外來壓迫刺激會導(dǎo)致髂靜脈再次發(fā)生狹窄或閉塞[10-11]，導(dǎo)致治療失敗，再次血栓形成。

腔內(nèi)介入治療過程需注意以下幾點：(1)造影導(dǎo)管通過髂靜脈病變部位后應(yīng)造影確保導(dǎo)管位于下腔靜脈內(nèi)才可球囊擴張，避免盲目球囊擴張導(dǎo)致髂靜脈破裂；(2)球囊擴張以后需再次造影確認無靜脈破裂等并發(fā)癥后才考慮支架置入；(3)支架定位以上端為準，支架上端伸入下腔靜脈的長度需把控在2～3 mm以內(nèi)，避免支架過多伸入下腔靜脈，否則有可能影響對側(cè)骼靜脈血液回流，且支架兩端要覆蓋病變兩端2 mm以上；(4)備選支架直徑應(yīng)比骼總靜脈大10%～15%，避免后續(xù)因解剖因素或活動過大導(dǎo)致移位；(5)盡量選擇靜脈專用支架[10，12]。

總之，腔內(nèi)治療急性下肢深靜脈血栓形成合并髂靜脈壓迫綜合征是一種微創(chuàng)、安全、有效的治療方法，且近中期效果良好，但長期而言，骼動脈的搏動性壓迫是否會造成金屬支架疲勞斷裂或支架內(nèi)血栓形成，以及遠期通暢率尚需后續(xù)進一步研究。