張芳芳 黃銀興 林蘭梅 劉豐民 章江南

1 福建醫(yī)科大學附屬福州市第一醫(yī)院內分泌科 （福建 福州 350009）

2 聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院（福建醫(yī)科大學?？偱R床醫(yī)學院）神經外科 （福建 福州 350025）

內容提要： 目的：探討影響顯微鏡下經鼻蝶入路垂體巨大腺瘤切除程度的危險因素，以及提高手術效果的策略。方法：對本院2011年1月～2016年12月行顯微鏡下經鼻蝶入路垂體巨大腺瘤切除術的50例患者的臨床資料進行分析，根據腫瘤的切除程度將腫瘤分為3組：全切組（100%切除）、次全切組（＞95%切除）、大部分切除組（＞60%切除）。分析其臨床指標及腫瘤特征對于腫瘤切除程度的影響。結果：50例經鼻蝶入路顯微鏡下垂體巨大腺瘤切除的患者均手術成功。使用單因素卡方檢驗統(tǒng)計發(fā)現，術中證實的海綿竇內侵襲、腫瘤的鞍上擴展高度、腫瘤是否分葉在3組中存在顯著差異，與腫瘤的切除程度存在明顯的相關性。有序多元邏輯回歸分析后，僅海綿竇內侵襲是影響切除程度的獨立危險因素。結論：海綿竇內侵襲、腫瘤的鞍上擴展高度、腫瘤是否分葉與腫瘤的切除程度存在明顯的相關性；海綿竇內侵襲是影響巨大腫瘤切除的獨立危險因素。

體巨大腺瘤是指直徑大于40mm的垂體腺瘤，占所有垂體腺瘤的5%～14%；其根治性切除率在50%以下[1]。由于垂體巨大腺瘤體積巨大、往往具有侵襲性及不規(guī)則的分葉狀延伸，導致10%～20%的并發(fā)癥[2]。除了某些可使用多巴胺激動劑治療的催乳素瘤可使用藥物治療外，在大多數情況下，手術仍然是一線治療。但是，在有明顯海綿竇侵犯的情況下，完全切除巨大垂體腺瘤不僅很難實現，而且存在較高的風險。因此，有觀點認為手術的主要目的是最大程度地切除腫瘤，從而最大程度地解除占位效應以及保護視神經功能不受損害[3]。目前經鼻蝶入路顯微鏡或內鏡下切除垂體腺瘤是最常用的經典手術方式。探討限制經鼻蝶入路顯微鏡下垂體巨大腺瘤切除程度的危險因素，將有助于在術前根據腫瘤的特征進行充分的評估并完善手術預案，使腫瘤獲得安全及滿意的切除。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

對本院神經外科2011年1月～2016年12月行顯微鏡下經鼻蝶入路垂體巨大腺瘤切除術的50例患者的臨床資料進行分析，男性31例，女性19例，根據腫瘤的切除程度將腫瘤分為3組：（1）全切組15例（100%切除），其中男性12例、女性3例，平均年齡為（51.67±12.27）歲，腫瘤直徑為（45.23±6.64）mm；（2）次全切組19例（＞95%切除），其中男性9例，女性10例，平均年齡（46.53±14.68）歲，腫瘤直徑（47.01±5.99）mm；（3）大部分切除組16例（＞60%切除），男性10例，女性6例，平均年齡（48.88±13.39）歲，腫瘤直徑為（49.21±8.51）mm。

1.2 入組標準

納入標準：（1）腫瘤直徑大于40mm；（2）首次手術，并行顯微鏡下經鼻蝶入路術式；（3）由同一主刀醫(yī)師進行手術；（4）術后病理證實為垂體腺瘤；排除標準：（1）二次手術或接受開顱手術治療；（2）術前經過放療及藥物治療；（3）長期口服抗凝藥物或存在嚴重的凝血功能障礙性疾病。

1.3 手術方法

患者在手術臺上取頭高腳低位，頭高于腳約5cm，頭后仰，上列門齒與外耳道口處于同一條垂直線上。雙側鼻腔碘伏消毒后使用去甲腎上腺素鹽水棉片填塞雙側鼻腔3min。于鼻中隔粘膜部位注射腫脹液，剝離單側鼻中隔粘膜至蝶竇開口處，撐開器擴開鼻中隔骨質后暴露蝶竇前壁。高速磨鉆依次磨開蝶竇前壁骨質及鞍底，十字形切開鞍底硬腦膜，使用刮圈及瘤鑷從底部依次刮出腫瘤組織，小塊的使用吸引器吸出。待鞍上部腫瘤下沉后繼續(xù)刮除，如果腦脊液漏使用人工硬腦膜修補，瘤腔內填塞明膠海綿防止出血。使用人工材料修補鞍底后，蝶竇腔留置引流管后關閉手術通道。

1.4 評價指標

（1）腫瘤切除程度。依據術前及術后3個月的垂體MRI檢查兩次檢查結果判斷垂體巨大腺瘤的切除程度，根據Hofman分級進行評估[4]，全切組（100%切除）、次全切組（＞95%切除）、大部分切除組（＞60%切除）。（2）根據MRI資料對海綿竇侵襲進行knosp分級及SIPAP分級。鞍上擴展分級：0級：腫瘤向上未達到鞍上池；1級：腫瘤達到鞍上池，未到達視交叉；2級：達到視交叉并使其受壓；3級：視交叉受壓變形；4級：至少1側室間孔受擠壓并導致梗阻性腦積水。鞍前及鞍后擴展分級：0級：腫瘤前界未超出鞍結節(jié)的垂直線，后界未到達鞍背后方；1級：前界超過鞍結節(jié)垂直線，后界到達鞍背后方。（3）術中腫瘤特征：根據術中所見將腫瘤血供分為差，一般，稍豐富，豐富4個等級；將腫瘤質地分為軟，稍韌，韌3個級別；將術中海綿竇內側壁的完整性分為侵襲和未侵襲2個分類。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25軟件分析，對符合正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，對計數資料運用交叉表和卡方檢驗。再對計量資料與計數資料之間的相關性運用spearman相關性進行檢驗，將單因素檢驗中P＜0.2的變量納入有序多元分類logistic回歸分析，認為多因素檢驗中P＜0.05的變量為有統(tǒng)計學意義。

2.結果

垂體巨大腺瘤的切除程度及各組患者的基本信息及腫瘤特征如表1所示。性別，年齡，knosp分級，質地，血供，術中侵襲，鞍前鞍后擴展及腫瘤分葉為分類數據。單因素分析后發(fā)現，3種切除程度的患者在性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤血供、Knosp分級、SIPAP分級（鞍前、鞍后擴展）上并無明顯的統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。而腫瘤的鞍上擴展高度、腫瘤的分葉和術中證實的海綿竇侵襲與腫瘤的切除程度具有明顯的統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。

再選擇P＜0.2的自變量如性別、海綿竇侵襲、腫瘤分葉、腫瘤直徑、鞍上擴展高度納入多因素回歸分析中。有序多元分類logistic回歸分析結果顯示，術中證實的海綿竇內侵襲是影響腫瘤切除程度的獨立危險因素（P＜0.05）。

表1. 50例垂體巨大腺瘤切除程度的危險因素的單因素分析結果

3.討論

垂體巨大腺瘤大多具有侵襲性，大部分腫瘤向下擠壓鞍底骨質導致鞍底骨質下降或變寬，繼續(xù)向下延伸者可填充蝶竇、后組篩竇。本研究中76%的病例均有蝶竇或篩竇的侵襲，而鞍底骨質受壓變形更為常見，僅8%病例未出現鞍底骨質受壓變形或蝶竇侵襲。其巨大的體積往往伸入鞍上，壓迫視交叉導致視力下降、視野缺損。而視力視野受損及腦積水相關癥狀往往是垂體巨大腺瘤患者就診時的首發(fā)癥狀。一般情況下，經鼻蝶入路的顯微鏡或內鏡手術可有效、安全地切除結構光滑、無大量顱內擴張和海綿竇侵犯的巨大腺瘤[5]。Cappabianca等人在評估大型及巨大型垂體腺瘤的內鏡手術時提出，腫瘤的顱內生長模式是比腫瘤的大小更重要的影響因素[6]。本研究的結果證實了這一觀點，隨著各組腫瘤直徑的變大，切除程度隨之下降，但腫瘤直徑的變化尚沒有明顯的差異。但巨大垂體腺瘤的鞍上擴展高度與腫瘤的切除程度具有明顯的相關性，鞍上擴展越高，切除程度越小。鞍上擴展越高的腫瘤，距離顯微鏡下的管狀視野越遠，成為手術者的視野盲區(qū)。有研究顯示，不同生長方向的垂體巨大腺瘤的全切率差別很大，豎直型和側伸型的腫瘤切除程度更低，分別為16.7%和30%[7]。在本研究中，把擁有多個顱內生長方向的腫瘤歸為分葉型腫瘤，研究結果顯示分葉型垂體巨大腺瘤影響了腫瘤的切除程度。當腫瘤牢固并緊密地附著在Willis環(huán)的動脈和顱神經等關鍵結構上時僅從蝶鞍下側切除這些復雜腫瘤既困難又危險，這采用經鼻蝶聯(lián)合開顱方式可能是更好的選擇。Koutourousiou等人認為垂體腺瘤的多小葉結構是經鼻蝶入路手術真正限制性因素[8]。而在本研究中，術中證實了明顯的海綿竇侵犯是限制切除程度的獨立危險因素。與以往的一些研究不同，腫瘤的血供和質地、knosp分級與切除程度沒有顯著的統(tǒng)計學相關性，這可能與巨大體積的腫瘤擠壓作用使海綿竇內側壁變形造成了knosp分級的偏高有關。

垂體巨大腺瘤的特征性的術后并發(fā)癥是術后卒中，這是由不完全切除后殘余瘤體內出血、水腫和占位效應引起的。根據近年來的報道，術后的殘瘤出血導致的死亡率雖然降至較低的水平，但它仍然可以導致一些災難性后果。這些并發(fā)癥會延長住院時間、增加患者的經濟及精神負擔，甚至會造成不可緩解的永久并發(fā)癥。

本研究中，經顯微鏡下經鼻蝶入路治療的50例患者中，62%的病例切除程度高于95%，而內鏡下經鼻蝶入路的全切率約50%。因此，在巨大腺瘤患者中使用顯微鏡和內鏡可能不是影響預后的絕對因素?？紤]到經蝶入路的有效性，大部分病例選擇該術式治療。然而這種方法也有局限性，例如，啞鈴形、不規(guī)則的延伸或包繞顱內動脈等限制了腫瘤的安全或令人滿意的切除[9]。本研究排除的病例中其中有20例患者接受了開顱治療，其中6例獲得全部切除，4例得到次全切除。因此，對于腫瘤分葉多、顱內延伸程度的病例，開顱手術仍是最合適的手術方式。

綜上所述，垂體巨大腺瘤的鞍上擴展高度、海綿竇侵襲、瘤體的分葉是限制其顯微鏡下經鼻蝶入路切除程度的危險因素，而海綿竇侵襲是獨立的危險因素。術前根據影像學仔細評估腫瘤特征，盡量規(guī)避危險因素，選擇合適的手術方式可提高垂體巨大腺瘤的切除程度。