覃碧瓊，徐品賢，黃華田，韋定春，梁方柳

機械通氣作為重癥加強治療病房救治重癥患者重要手段之一，其應用使患者死亡率明顯下降的同時，也給患者帶來了很多不良影響。呼吸機制動導致膈肌廢用性萎縮和肺功能下降，出現(xiàn)呼吸機依賴等并發(fā)癥，且長時間機械通氣會增加患者呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生[1-2]。重癥患者的早期康復治療是在醫(yī)師、治療師和護士等多學科團隊多學科診療模式（Multi disciplinary team，MDT）參與制定康復計劃，并協(xié)同對ICU入院48~72 h患者采用運動和物理康復等治療，可減少ICU相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，改善軀體功能，提高遠期生存質(zhì)量[3-4]。本文就我科2019-12至2020-02收治的1例呼吸機依賴合并反復腹脹老年患者進行康復進行報道，現(xiàn)將護理總結(jié)如下：

1 病例介紹

患者男性，92歲，因“咳嗽、咳痰、呼吸困難6月余”于2020-03-18 10: 30急診入院。

體格檢查：嗜睡，精神差，正力體型，留置氣管切開插管，胃管，尿管，體溫：37.8℃,脈搏：103次/分，呼吸機輔助呼吸，呼吸18次/分，血壓：124/59 mmHg，腹部膨隆，左下腹壓痛、無反跳痛，未觸及明顯包塊，膀胱壓28 cmH2O，腸鳴音減弱約1次/分。四肢無水腫，雙上肢肌力3級，雙下肢肌力2級，肢體活動協(xié)調(diào)性差。血氣分析組套：氧分壓112.0 mmHg，二氧化碳分壓27.0 mmHg，酸堿度7.48，二氧化碳總量20.9 mmol/L，血氧飽和度99.0%，氧合指數(shù)280；胸部電子計算機斷層掃描（Computed Tomography，CT）平掃 全腹部CT平掃：兩肺下葉片狀陰影。纖支鏡檢查可見隆突上方可見大量漿性分泌物，雙肺可見中等量白色粘性分泌物。以重癥肺炎等收治我科。治療：予機械通氣、抗感染，抗休克，保護臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，營養(yǎng)支持心腦血管二級預防等治療。護理：經(jīng)評估后予2020-03-19開始給予帶機狀態(tài)下進行重癥早期康復訓練指導。2020-03-26，患者意識轉(zhuǎn)清，呼吸機參數(shù)可下調(diào)，活動能力明顯改善。2020-04-02患者白天脫機鍛煉，夜間上機。期間患者反復出現(xiàn)腹脹，給予使用站立床改變體位，腹脹癥狀可緩解。

2 康復護理實施

2.1 病情評估 該患者為高齡，長期住院、臥床患者，多種基礎(chǔ)疾病，需預防ICU獲得性衰弱（ICU acquired weakness，ICU-AW）的發(fā)生及譫妄和壓力性損傷的發(fā)生。病人病情的較重，康復訓練過程中時需注意觀察各生命體征的變化，做好管道護理?；颊咤憻挼念l次及強度、鍛煉的項目需根據(jù)病人具體情況制定。當病人出現(xiàn)心率、呼吸加快、大汗淋漓、氧飽和度下降等情況時需立即終止功能鍛煉，并給予相應處理。

2.2 鎮(zhèn)靜及約束管理 機械通氣時為避免患者發(fā)生人機對抗、增加機體耗氧量，常規(guī)會給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。但長時間的鎮(zhèn)靜會造成患者活動減少，增加ICU獲得性肌無力及壓瘡的發(fā)生。同時鎮(zhèn)靜藥對神經(jīng)系統(tǒng)的作用，增加患者譫妄的發(fā)生。對鎮(zhèn)靜病人的每日被動肢體活動可以適當打斷病人的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。美國重癥監(jiān)護醫(yī)學協(xié)會提出的ABCDEF集束化管理策略,護士可以通過對患者中斷鎮(zhèn)靜進行喚醒減少鎮(zhèn)靜藥使用，降低患者譫妄的等生。本來病例轉(zhuǎn)入第二天開始從每天早上、中午、下午各喚醒一次，每次一小時到逐漸減少鎮(zhèn)靜藥的使用。并給予為患者心理疏導，指導患者認識身上管道并反復宣教身上管道的重要性，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2020-03-25該患者白天停用鎮(zhèn)靜藥，2020-03-30不需要四肢約束。

2.3 康復運動訓練 大量的研究證實，重癥早期康復對改善呼吸功能、減少機械通氣患者譫妄、ICU獲得性肌無力及ICU住院時間和總住院時間等有明顯效果。2020-03-20至2020-03-26，給予患者被動運動，包括：四肢關(guān)節(jié)活動度被動訓練，通過喚醒引導患者配合參加上肢上抬、曲肘訓練及下肢移動及上抬訓練，每天三次。2020-03-26，患者停用鎮(zhèn)靜藥期間協(xié)助患者進行主動雙上肢上舉、屈肘，踝泵運動、拳泵運動；下肢移動及上抬訓練。指導患者進行腹式呼吸，每組10次，每次三組，一天兩次。2020-03-29，患者雙上肢肌力4-級，雙下肢3級，指導患者進行臥位直立抬腿，雙下肢能抬離床面30°。上肢在之前訓練基礎(chǔ)上增加彈力帶訓練，每天數(shù)次。2020-04-06，患者雙下肢可以在協(xié)助下配合進行踢腿運動。指導患者進行踢腿，同時指導進行橋式訓練及腳踩瑜伽球等訓練。以上訓練過程均囑病人正常呼吸，避免摒棄。該病人在行氣管切開后仍進行呼吸機輔助呼吸，所以運動過程還需注意保護病人的氣管切開套管及其他管道，以防導管滑脫；呼吸機管路不能扭曲、打折、牽拉等。運動前吸痰，避免運動過程因痰液堵塞導致患者呼吸不順暢等。密切觀察生命體征變化，若病人出現(xiàn)呼吸、心率加快、血壓增高超過20%，氧飽和度下降、大汗淋漓等癥狀時應立即停止鍛煉。

2.3 呼氣閥的應用 呼吸機功能衰弱導致機械通氣時間延長，撤機困難。呼氣閥通過末端旋轉(zhuǎn)按鈕可調(diào)節(jié)5~30 cm H2O的呼氣末正壓，增加呼氣阻力達到鍛煉呼吸機的目的，同時呼氣閥門的反復打開和關(guān)閉形成振動波傳遞到小氣道排痰的作用[5]。2020-12-28開始給予該患者脫機鍛煉期間使用呼氣閥進行排痰及呼吸機訓練。從每天兩次逐漸增加至每天4次。2020-01-07，患者負壓吸痰次數(shù)由每天約15次減少至每天6-8次，痰量明顯減少，吸痰時大部分痰液已咳至氣管切開套管。患者脫機時間由開始的1 h延長至6~8 h。

2.4 腸道管理 歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學會危重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)臨床實踐指南[6]指出，在成人危重癥患者中，建議早期用腸內(nèi)營養(yǎng)，而不是早期腸外營養(yǎng)或者延遲腸內(nèi)營養(yǎng)。老年重癥患者分解代謝強而消耗吸收功能差，同時因基礎(chǔ)疾病多，合并感染易出現(xiàn)低蛋白血癥，影響預后。營養(yǎng)支持可預防細胞代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，對疾病的預后有重要作用。早期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以改善危重病人的營養(yǎng)狀態(tài)，減輕機體炎性反應，增強身體免疫力，從而逐步恢復正常的身體機能[7]。該病人從入院第1天開始即予經(jīng)鼻胃管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)，由500 mL每天逐漸增加至1500 mL；在行腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間，抬高床頭30°至45°，同時每4 h超聲評估胃內(nèi)潴留情況。因患者反復腹脹，給予減少輸注營養(yǎng)液量及芒硝敷肚臍，癥狀改善不明顯。2020-03-23開始給予患者每天三次站立床進行站立，一次時間為0.5 h~1 h。站立床由45°逐步增加到85°，同時增加腹部按摩。患者腹脹能得到緩解，膀胱壓可維持在6~13 cm H2O。

3 討 論

3.1 早期活動可以改善肌肉質(zhì)量，提高呼吸耐力 膈肌是人體最主要呼吸機，研究指出機械通氣時間>48 h，膈肌功能出現(xiàn)障礙，機械通氣時間與膈肌萎縮程度呈正相關(guān)。劉鋼等人[8]研究結(jié)果顯示，早期分級呼吸重癥康復有助于緩解呼吸重癥患者病情，改善呼吸功能，縮短住院時間，減少呼吸機相關(guān)性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）發(fā)生率，提高撤機成功率。近年來長期機械通氣會導致VAP、ICU獲得性衰弱、軀體功能障礙已得到證實。研究指出[9]，一旦病人出院時出現(xiàn)不同程度的ICU-AW，可能會使病人5年內(nèi)的生活質(zhì)量下降。同時，長期臥床制動可導致脫機困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減少以及肌萎縮等。而且約束會傷害患者自尊心，對患者身體上、心理上造成很大的創(chuàng)傷。本案例基于詳細的評估的基礎(chǔ)上，開展具有針對性的康復運行訓練及體位管理。避免患者長期臥床制動，增加活動時間降低肌肉萎縮及關(guān)節(jié)攣縮的進展。同時，早期康復可減少患者鎮(zhèn)靜藥的使用及約束時間，減低譫妄的發(fā)生率。

3.2 早期康復可以減低墜積性肺炎的發(fā)生 機械通氣后，氣道纖毛活動明顯下降，同時，疾病的原因患者咳嗽能力下降。痰液淤積不易排出，尤其在下肺區(qū)通常合并肺不張，加重肺部感染的發(fā)生。本案例通過呼氣閥振動波傳遞到小氣道，使小氣道痰液松動，促進痰液排出。同時增加氣道阻力和壓力，打開相鄰塌陷的肺泡。促進痰液排出。給予抬高床頭及站立床使用可以提高通氣血流比例，減少痰液在下肺區(qū)淤積。有研究，患者保持坐位及站立位訓練，減少誤吸、反流等風險[10]，從而有效減少VAP發(fā)生。

3.3 重癥早期康復可以促進腸蠕動，緩解腹脹 重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)不但可以給患者提供營養(yǎng)而且早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以預防腸道菌群移位。但危重癥患者長期臥床，運動量減少,使得腸蠕動能力減弱，易引起腹脹。通過早期活動及站立床可以通過調(diào)整體位是體內(nèi)血液得到重新分布，同時可以調(diào)整胃腸道的水平，從而影響腸道功能。站立床還可以增加患者足部本體感覺的輸入，增加患者未來下床走路的穩(wěn)定性。腹部按摩直接刺激腸道蠕動。本例患者長期住院，腹脹反復，經(jīng)過康復介入腹脹能明顯改善。

4 小 結(jié)

國內(nèi)外有充足的證據(jù)證明，ICU機械通氣患者行早期康復并可預防ICU患者因機械通氣、臥床等引起的獲得性肌無力，譫妄、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，改善功能性活動能力和生活質(zhì)量；同時縮短機械通氣時間、住院時長，降低醫(yī)療支出。而且大量的數(shù)據(jù)證明,重癥康復是安全、可行，而且是有效的。但因人員配備不足及缺乏一套系統(tǒng)的流程指導護士進行康復指導。目前，護士給予機械通氣患者實施康復落實情況并不樂觀。