孫 烽，王 韜，劉中民

1 背景與現(xiàn)狀

2003年我國(guó)爆發(fā)了嚴(yán)重急性呼吸綜合征（Severe acute respiratory syndrome coronavirus, SARS）疫情，由于在初期未采取強(qiáng)力有效的防控措施，同時(shí)伴隨著人口的大規(guī)模流動(dòng)，疫情從廣東省迅速蔓延至全國(guó)。作為重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，非典疫情暴露出了我國(guó)應(yīng)對(duì)此類事件的諸多不足，在此以后，我國(guó)開始大力推進(jìn)并加強(qiáng)公共衛(wèi)生以及應(yīng)急管理體系的建設(shè)。2019年底及2020年初爆發(fā)的新型冠狀病毒感染的肺炎疫情，對(duì)我國(guó)公共衛(wèi)生體系進(jìn)行了一場(chǎng)實(shí)戰(zhàn)檢驗(yàn)。新冠疫情目前已經(jīng)成為全球重大公共衛(wèi)生危機(jī)，具有傳染力強(qiáng)、死亡率低的特點(diǎn)，加上當(dāng)今發(fā)達(dá)的交通運(yùn)輸能力與不斷擴(kuò)大的人口規(guī)模，以及全球化與國(guó)際交往頻繁的影響，新冠肺炎疫情造成的直接與間接影響已超過了SARS。

截至北京時(shí)間2020-12-21，國(guó)內(nèi)新型冠狀病毒肺炎確診患者累計(jì)超過9.5萬(wàn)人次，死亡4771人；中國(guó)以外確診患者已超過7750萬(wàn)人次，死亡人數(shù)超過170萬(wàn)。雖然目前我國(guó)國(guó)內(nèi)疫情已基本得到控制，全國(guó)復(fù)工復(fù)產(chǎn)工作正在有序推進(jìn)，但與國(guó)內(nèi)“外防輸入、內(nèi)防反彈”的常態(tài)防控成為形成鮮明對(duì)比的是，國(guó)外疫情遠(yuǎn)未能得到有效控制。數(shù)據(jù)顯示，截至北京時(shí)間2020-12-18，全球單日新增確診病例再創(chuàng)新高，達(dá)738115例，而2021年春天全球的疫情形勢(shì)依然嚴(yán)峻復(fù)雜，疫情的走向仍然存在很大的變數(shù)。

自SARS以來，經(jīng)過多年的建設(shè)與發(fā)展，我國(guó)公共衛(wèi)生體系取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，在此次新冠疫情防控中發(fā)揮了重要作用，但同時(shí)也應(yīng)該看到，通過疫情，我國(guó)公共衛(wèi)生體系還是不可避免的暴露出了許多短板和不足。例如應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制難以應(yīng)對(duì)威脅人民健康的突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件、應(yīng)對(duì)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療供給和戰(zhàn)略儲(chǔ)備不足、民眾的公民素質(zhì)和科學(xué)素養(yǎng)亟待提升等[1]。此外，由于全球氣候變暖、生態(tài)環(huán)境惡化、病毒變異、抗生素的廣泛使用或?yàn)E用、人類疾病譜與易感性改變、貧困、戰(zhàn)爭(zhēng)、核化生威脅，以及持續(xù)的全球化與城鎮(zhèn)化等因素，新發(fā)傳染病持續(xù)出現(xiàn)，且發(fā)生頻率呈上升趨勢(shì)。上世紀(jì)70年代以前，一般40年左右出現(xiàn)一次新發(fā)傳染病的爆發(fā)；70年代后，10年一次；90年代后縮短到了5年一次；到現(xiàn)在，幾乎每?jī)赡暌淮蝃2]。所以災(zāi)難醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生應(yīng)急管理體系面臨著巨大的挑戰(zhàn)，傳染病新發(fā)頻率增加及其帶來的嚴(yán)重威脅，對(duì)公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系不斷完善提出了更高、更急迫的要求。

雖然新冠疫情給我們帶來了巨大的損失，但也給我們提示了公共衛(wèi)生體系建設(shè)和完善的方向。2020-02-14，習(xí)近平總書記主持召開中央全面深化改革委員會(huì)第十二次會(huì)議并發(fā)表重要講話，他強(qiáng)調(diào)要完善重大疫情防控體制機(jī)制，健全國(guó)家公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系[3]。突發(fā)公共衛(wèi)生事件從概念上看也是一種自然或人為的災(zāi)難，災(zāi)難醫(yī)學(xué)作為系統(tǒng)研究災(zāi)難的醫(yī)學(xué)應(yīng)急救援、疾病預(yù)防控制、公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)方法與組織管理的一門綜合性科學(xué)，其可以作為公共衛(wèi)生體系建設(shè)和完善的理論與學(xué)科基礎(chǔ)；同時(shí)，災(zāi)難醫(yī)學(xué)作為實(shí)踐型較強(qiáng)的學(xué)科，通過研究災(zāi)難全過程的具體問題而不斷自我豐富和創(chuàng)新，也為公共衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用提供了實(shí)踐支持，例如，能夠促進(jìn)公共資源的合理分配和利用。單從我國(guó)衛(wèi)生領(lǐng)域財(cái)政支出的相關(guān)數(shù)據(jù)來看，2019年，在醫(yī)療衛(wèi)生方面的政府財(cái)政支出為1.7萬(wàn)億元，僅占GDP比重的1.7%左右[4]，遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家，這也從某種程度上說明了我國(guó)在公共衛(wèi)生體系的建設(shè)方面還有很大的空間需要完善與充實(shí)。

2 公共衛(wèi)生體系在新冠疫情中暴露的短板與面臨的挑戰(zhàn)

2.1公衛(wèi)安全綜合管理能力欠缺 包括了預(yù)警機(jī)制、預(yù)案觸發(fā)、決策指揮、多體協(xié)同、信息發(fā)布、輿情導(dǎo)向、社會(huì)參與等諸多方面，與之相關(guān)的制度也不夠完善。眾所周知，對(duì)公共突發(fā)事件，包括公共衛(wèi)生突發(fā)事件的應(yīng)急管理與處置體現(xiàn)了國(guó)家綜合治理水平。此次新冠疫情，尤其是在疫情初期，衛(wèi)生職能、疾控、醫(yī)療等機(jī)構(gòu)的預(yù)判、響應(yīng)、運(yùn)轉(zhuǎn)及管理能力不高；疫情防控涉及眾多部門，而衛(wèi)生主管部門在多體協(xié)同方面存在很大難度，從而影響疫情防控的效率。例如，在武漢疫情爆發(fā)后的一個(gè)月時(shí)間內(nèi)，離開武漢的人員超過了500萬(wàn)，同時(shí)與離漢相對(duì)應(yīng)的，還出現(xiàn)了很多之前離鄉(xiāng)的武漢人在不知情的情況下返鄉(xiāng)的情形[5]。

2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制缺失 比較典型的是武漢疫情爆發(fā)后出現(xiàn)的醫(yī)療資源擠兌現(xiàn)象。一種情況是，在疫情初期，由于對(duì)新冠病毒的未知與恐慌，分級(jí)分檢診療機(jī)制的欠缺，老百姓一窩蜂地往大醫(yī)院跑，后來也證明了相當(dāng)一部分的疑似病例只是感冒、流感或其他常見上呼吸道感染，這種情況一方面造成了真正的新冠患者不能及時(shí)得到診治，還造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)；另一種情況是，隨著疫情的持續(xù)蔓延，大量的醫(yī)療資源開始向疫情防控傾斜，而這又造成了非新冠患者就醫(yī)困難的情況，這其中不乏腫瘤化療、腎衰血透等亟待治療的患者[6]。這些除了暴露出了宏觀上公衛(wèi)體系與分級(jí)診療機(jī)制的缺陷，也暴露出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)動(dòng)合作、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)與資源共享等相關(guān)聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制缺如。醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括了不同區(qū)域之間與同一區(qū)域內(nèi)部的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、上級(jí)醫(yī)院與下級(jí)醫(yī)院、綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院、公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院等。

2.3公共衛(wèi)生專業(yè)領(lǐng)域人才短缺 一方面是培養(yǎng)能力不足；一方面是人才流失嚴(yán)重。公共衛(wèi)生領(lǐng)域的人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)不合理，技術(shù)和管理人才的量和質(zhì)均明顯不足，復(fù)合型、兼容型、實(shí)踐型人才尤其缺乏。究其原因，既與當(dāng)前學(xué)科體系和人才培養(yǎng)模式有關(guān)，也與人才評(píng)價(jià)機(jī)制和政策導(dǎo)向有密切關(guān)系[7]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，“在我國(guó)的高等教育三千多個(gè)大專院校的學(xué)科設(shè)置中，設(shè)有公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)、設(shè)立公共衛(wèi)生學(xué)院的大學(xué)比重很低，僅有80余家?！盵4]據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)，2009～2018年間，疾病防控系統(tǒng)從業(yè)人員減少4.5%，總量?jī)H18.8萬(wàn)人，不足SARS疫情之后2004年總量的90%[8]。

2.4民眾公共衛(wèi)生應(yīng)急常識(shí)匱乏 眾所周知，公民衛(wèi)生健康應(yīng)急知識(shí)素養(yǎng)情況，在整體上對(duì)提升疫情防控效率、降低防控成本等方面具有非常重要的作用。以本次新冠疫情為例，出現(xiàn)了不佩戴口罩；聚集性病例；故意隱瞞病史、旅居史或接觸史，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員及接觸民眾被感染、隔離等；惡意造謠或發(fā)布誤導(dǎo)信息；盲目搶購(gòu)各類物資；地域歧視等等現(xiàn)象。以謠言為例，2020-02-14，惠州市中級(jí)人民法院的澎湃號(hào)就整理發(fā)布了多達(dá)206條的關(guān)于新型冠狀病毒的謠言，像吃香蕉會(huì)得新型冠狀病毒肺炎、燃放煙花能遏制呼吸道疾病、吃抗生素可以預(yù)防新型冠狀病毒、感染的都是老年人小孩沒事等等[9]。凡此種種，對(duì)疫情防控工作造成了不小的負(fù)面影響。

2.5公共衛(wèi)生專業(yè)救援隊(duì)伍缺乏 救援隊(duì)伍按層次可分為：應(yīng)急救援隊(duì)伍-公共衛(wèi)生應(yīng)急救援隊(duì)伍-傳染病疫情應(yīng)急醫(yī)療救援隊(duì)伍，應(yīng)急救援隊(duì)伍的建設(shè)情況，直接體現(xiàn)了衛(wèi)生應(yīng)急的醫(yī)療救治能力與儲(chǔ)備。目前全國(guó)范圍內(nèi)各類專業(yè)的公共衛(wèi)生應(yīng)急救援隊(duì)伍非常缺乏，以上海為例，在新冠爆發(fā)后的2020-04，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院正式成立了公共衛(wèi)生應(yīng)急醫(yī)療救援隊(duì)，而這僅是滬上首個(gè)公共衛(wèi)生應(yīng)急醫(yī)療救援隊(duì)伍[10]。

2.6公共衛(wèi)生應(yīng)急物資儲(chǔ)備不足 這次疫情，大部分人都有過一罩（口罩）難求的經(jīng)歷。同時(shí)，在疫情爆發(fā)初期由于各種醫(yī)療物資的匱乏，不僅嚴(yán)重影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救治能力，而且還造成了部分醫(yī)護(hù)人員的感染[11]。武漢大學(xué)中南醫(yī)院的研究證實(shí)了院內(nèi)醫(yī)務(wù)感染的發(fā)生，其研究樣本中41%（57例）為院內(nèi)感染，其中29%（40例）為醫(yī)護(hù)人員[12]。此次疫情抗擊中，相關(guān)政府管理部門，以及各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，存在著應(yīng)急物資儲(chǔ)備不充足、物資配置不均衡、物資信息共享不暢通等問題，加上應(yīng)急物資生產(chǎn)和儲(chǔ)備尚缺乏完善的制度保障，都對(duì)應(yīng)急物資有效分配與使用造成了很大影響。

3 在災(zāi)難醫(yī)學(xué)框架下對(duì)公共衛(wèi)生體系建設(shè)的思考與展望

3.1完善災(zāi)難醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生應(yīng)急管理學(xué)科體系 2020-07，教育部辦公廳公布了2020年普通高等學(xué)校第二學(xué)士學(xué)位專業(yè)備案結(jié)果，同濟(jì)大學(xué)的“臨床醫(yī)學(xué)（災(zāi)難醫(yī)學(xué)方向）”在列。通過在醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)等學(xué)科設(shè)置災(zāi)難醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生應(yīng)急管理等專業(yè)或方向，探索研究高等學(xué)歷（含研究生）教育的創(chuàng)新體系。

其次，打造傳染病、創(chuàng)燒傷、中毒等公共衛(wèi)生領(lǐng)域疾病的院前、院內(nèi)、重癥一體化救治模式。在災(zāi)難醫(yī)學(xué)的防控救治范疇內(nèi)，合理整合臨床各學(xué)科的優(yōu)勢(shì)資源，特別是形成各專業(yè)、各領(lǐng)域、各隊(duì)伍之間的協(xié)調(diào)融合機(jī)制，做到院前、院內(nèi)、重癥、轉(zhuǎn)運(yùn)等一系列環(huán)節(jié)的無縫對(duì)接，也就是所謂的公共衛(wèi)生領(lǐng)域?yàn)?zāi)難醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生應(yīng)急的一體化救治。該模式對(duì)提高救治效率、減少死亡和傷殘、統(tǒng)籌節(jié)約醫(yī)療成本等具有重要價(jià)值，是醫(yī)療技術(shù)、救治流程和管理模式的高度統(tǒng)一，并實(shí)現(xiàn)各優(yōu)勢(shì)學(xué)科有效的融合升級(jí)與應(yīng)急發(fā)揮。

再者，積極探索以數(shù)字化、智能化為重點(diǎn)的貫穿于災(zāi)前、災(zāi)中、災(zāi)后的災(zāi)難醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生應(yīng)急全流程再造與優(yōu)化，注重完善平戰(zhàn)（疫）結(jié)合、專常兼?zhèn)涞臋C(jī)制建設(shè)。

3.2培養(yǎng)與吸引現(xiàn)代化公共衛(wèi)生復(fù)合型人才 創(chuàng)新培養(yǎng)模式和體系，通過采取醫(yī)管法工融合、理論實(shí)踐并行的方式，培養(yǎng)和儲(chǔ)備災(zāi)難醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生應(yīng)急的復(fù)合人才，實(shí)現(xiàn)工程救援與醫(yī)療救治的無縫鏈接，以及預(yù)防控制與醫(yī)療救治的融合協(xié)同。在加強(qiáng)繼續(xù)教育方面，除了理論強(qiáng)化，應(yīng)該更注重現(xiàn)場(chǎng)實(shí)踐與演訓(xùn)，切實(shí)提高現(xiàn)有人員隊(duì)伍的實(shí)戰(zhàn)應(yīng)對(duì)與處置能力。通過政策傾斜與績(jī)效激勵(lì)，明確薪酬保障，吸引并留住具備多學(xué)科知識(shí)的高水平公共衛(wèi)生人才[13]。

3.3打造現(xiàn)代化數(shù)字智能緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)伍 時(shí)間進(jìn)入社會(huì)主義發(fā)展新時(shí)期，現(xiàn)代化災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援隊(duì)伍的建設(shè)，除了實(shí)現(xiàn)“全建制、全功能、全天候、全裝備、全災(zāi)種”的標(biāo)準(zhǔn)，還應(yīng)探索智慧化醫(yī)療救援背景下的數(shù)字、人工智能（Artificial Intelligence，AI）、第五代移動(dòng)通信技術(shù)（5th-Generation，5G）等先進(jìn)技術(shù)與高科技裝備的應(yīng)用。新冠肺炎疫情的風(fēng)險(xiǎn)特質(zhì)及其防控應(yīng)對(duì)，已經(jīng)引起了全球范圍內(nèi)的廣泛研究與技術(shù)創(chuàng)新，以期實(shí)現(xiàn)包括傳染病疫情在內(nèi)的全災(zāi)種場(chǎng)景的智能應(yīng)用。例如，通過全功能的信息集成系統(tǒng)開發(fā)與應(yīng)用，解決災(zāi)難救援現(xiàn)場(chǎng)的信息孤島問題，并為多層次的應(yīng)急救援技術(shù)提供一體化集成平臺(tái)；還比如基于無人系統(tǒng)進(jìn)行高精度數(shù)字建模，在災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)迅速開展災(zāi)情分析與救援模擬，并實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程指揮、調(diào)度與部署；再有全地形智能服務(wù)機(jī)器人應(yīng)用，包括智能消毒機(jī)器人、智能醫(yī)療服務(wù)機(jī)器人以及智能物資管理機(jī)器人等等，既解決了災(zāi)難救援現(xiàn)場(chǎng)人力不足的問題，也實(shí)現(xiàn)了疫情環(huán)境下的無接觸或少接觸，降低了救援人員的感染風(fēng)險(xiǎn)，等等。

3.3加強(qiáng)城市大型公共建筑的備災(zāi)場(chǎng)所建設(shè) 2020-11，黨的十九屆五中全會(huì)審議通過了《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》，首次提到了“韌性城市”建設(shè)。韌性城市要求提高城市治理水平，強(qiáng)化城市對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的適應(yīng)能力和災(zāi)難的抵御 能力。

武漢市疫情肆虐期間，確診患者數(shù)量暴增，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了全市的醫(yī)療收治能力，陽(yáng)性患者一床難求。武漢市公共衛(wèi)生體系有限的應(yīng)急場(chǎng)地、設(shè)施、床位等資源的應(yīng)急儲(chǔ)備迅速耗竭，也才有了后來“方艙醫(yī)院”的應(yīng)急補(bǔ)救措施。

在將來城市規(guī)劃和應(yīng)急預(yù)案中，應(yīng)該將城市的大型公共場(chǎng)館作為重大疫情等災(zāi)難發(fā)生時(shí)重要的醫(yī)療應(yīng)急場(chǎng)所。根據(jù)城市人口規(guī)模和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，規(guī)劃和建設(shè)一定數(shù)量和容量的體育場(chǎng)館、會(huì)展中心等作為醫(yī)療應(yīng)急場(chǎng)所。這些醫(yī)療應(yīng)急場(chǎng)所在重大疫情發(fā)生后能夠迅速改造成方艙醫(yī)院或臨時(shí)隔離/安置點(diǎn)。當(dāng)?shù)貞?yīng)急預(yù)案中應(yīng)該包括預(yù)先指定的大型公共場(chǎng)館的詳細(xì)信息，并說明啟用這些場(chǎng)館的條件和基本流程。

3.4重視公共衛(wèi)生應(yīng)急物資儲(chǔ)備與調(diào)配機(jī)制 習(xí)近平總書記在中共中央政治局常務(wù)委員會(huì)會(huì)議上強(qiáng)調(diào)：“要強(qiáng)化物資保障，寧可備而不用，不可用而無備”。要保證經(jīng)費(fèi)投入，完善衛(wèi)生應(yīng)急物資儲(chǔ)備標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)衛(wèi)生應(yīng)急物資統(tǒng)籌管理和統(tǒng)一調(diào)配，包括了采購(gòu)、調(diào)用、補(bǔ)充、盤存、更新、維護(hù)等各個(gè)環(huán)節(jié)，同時(shí)還要對(duì)物資儲(chǔ)備加強(qiáng)信息化、智能化管理。

3.5持續(xù)災(zāi)難醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生知識(shí)傳播普及 在傳播主體上，應(yīng)堅(jiān)持公衛(wèi)、臨床、應(yīng)急等專業(yè)領(lǐng)域人員積極主動(dòng)參與；在傳播內(nèi)容上，堅(jiān)持科學(xué)態(tài)度，普及衛(wèi)生常識(shí)與基本技能；在傳播方式上，綜合運(yùn)用各種方式和手段，構(gòu)建廣覆蓋、立體式、信息化的傳播渠道，提高社會(huì)參與的廣度和深度；在傳播媒介上，充分運(yùn)用各種媒體和傳播手段，強(qiáng)化主流媒體的引導(dǎo)作用。此外，還應(yīng)該以實(shí)踐應(yīng)用為導(dǎo)向，加強(qiáng)民眾災(zāi)難醫(yī)學(xué)應(yīng)急技能培訓(xùn)，有條件的還應(yīng)該定期開展針對(duì)性的場(chǎng)景演練，強(qiáng)化受眾對(duì)應(yīng)急技能掌握的效果。

4 討 論

除了以SARS、新冠為代表的公共衛(wèi)生事件外，災(zāi)難具有種類多樣性、紛繁復(fù)雜性和不可預(yù)知性的特點(diǎn)，所以對(duì)災(zāi)難醫(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè)及對(duì)其的研究就顯得異常重要和緊迫。災(zāi)難醫(yī)學(xué)從內(nèi)容來說是結(jié)合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生應(yīng)急管理，研究的是災(zāi)難發(fā)生前后的預(yù)防、準(zhǔn)備、醫(yī)學(xué)救援、防疫、疾病診治以及心理干預(yù)等一系列問題，是貫穿于災(zāi)前預(yù)防和準(zhǔn)備、災(zāi)中應(yīng)變和救援與災(zāi)后重建和防范的完整體系。經(jīng)過這些年努力的發(fā)展，我國(guó)災(zāi)難醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生應(yīng)急學(xué)科正在獨(dú)立出現(xiàn)，但學(xué)科體系的構(gòu)建仍處于探索之中。我們須通過借鑒國(guó)外相關(guān)學(xué)科建設(shè)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，以及國(guó)內(nèi)不斷的理論研究和實(shí)踐探索，持續(xù)加強(qiáng)災(zāi)難醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生應(yīng)急管理的建設(shè)與發(fā)展，最終為我國(guó)科教事業(yè)和社會(huì)發(fā)展做出突出貢獻(xiàn)。