顏湘冀　張玉潔　張明真

[專家介紹]張明真，研究員，博士生導(dǎo)師，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)工程研究所副所長。主要從事結(jié)腸炎及結(jié)腸癌的精準(zhǔn)診療研究。入選陜西省“青年杰出人才支持計(jì)劃”、西安交通大學(xué)“青年拔尖人才計(jì)劃”及西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部“國家級(jí)后備人才支持計(jì)劃”。為美國胃腸病協(xié)會(huì)、中國生物材料學(xué)會(huì)、中國醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)會(huì)員。主持/參與國家自然科學(xué)基金、美國CCFA基金會(huì)基金、科技部國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃、陜西省自然科學(xué)基金等項(xiàng)目10余項(xiàng)，發(fā)表學(xué)術(shù)論文40余篇，論文引用1400余次，申請發(fā)明專利2項(xiàng)。

【摘要】?潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種常見的自身免疫性疾病，中性粒細(xì)胞（PMN）在UC的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮著重要作用。PMN作為先天性免疫中的第一道防線，通過招募其他炎癥細(xì)胞吞噬、脫顆粒及氧化應(yīng)激，有效地清除入侵病原體，但PMN不受控制的激活又使炎癥擴(kuò)大。該文描述了PMN的機(jī)制和在UC發(fā)生發(fā)展進(jìn)程中的雙向功能，并總結(jié)了以PMN為靶點(diǎn)治療UC的新策略，為UC的診斷、治療和預(yù)后提供了新思路。

【關(guān)鍵詞】?中性粒細(xì)胞;潰瘍性結(jié)腸炎;作用機(jī)制;靶向治療

中圖分類號(hào)：R574.62???文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A???DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.02.002

【Abstract】 ? Ulcerative colitis （UC） is a common autoimmune disease， and neutrophil （PMN） plays an important role in the pathogenesis of UC. PMN， as the first line of defense in innate immunity， effectively clears invading pathogens by recruiting other inflammatory cells for phagocytosis， degranulation， and oxidative stress， but uncontrolled activation of PMN can expand inflammation. This paper describes the mechanism of PMN and its two-way function in the development of UC， and summarizes new strategies for the treatment of UC with PMN as the target.

【Key words】?PMN; UC; mechanism of action; targeted therapy

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）的兩種主要亞型之一。UC的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，但腸道免疫異常、腸道屏障功能破壞、腸道菌群失調(diào)和遺傳學(xué)都是重要的影響因素[1]。UC的病變主要位于結(jié)腸和直腸，并局限于黏膜和黏膜下層，是一種慢性非特異性炎癥。炎癥是免疫系統(tǒng)被激活，防止人體受到細(xì)菌或病毒等外來物質(zhì)入侵的過程。在這過程中，白細(xì)胞被激活，直接遷移到病原體入侵的部位，然后將其進(jìn)行隔離。中性粒細(xì)胞（PMN）是人體先天免疫中的第一道防線，是數(shù)量最多的白細(xì)胞（40%～75%）。PMN可以通過引發(fā)炎癥從而對感染或組織損傷的病理生理變化做出反應(yīng)。在炎癥環(huán)境中，PMN募集其他炎癥細(xì)胞，通過氧化應(yīng)激、形成細(xì)胞外誘捕網(wǎng)及脫顆粒作用清除入侵病原體，促進(jìn)炎癥消退[2]。相反，除了抗炎作用外，PMN不斷被激活和過度浸潤會(huì)破壞組織結(jié)構(gòu)，使炎癥放大。本文描述了PMN的機(jī)制和在UC發(fā)生發(fā)展進(jìn)程中的雙向功能，并總結(jié)了以PMN為靶點(diǎn)治療UC的新策略。

1?PMN參與UC發(fā)病及炎癥過程

UC病理診斷的主要組織學(xué)依據(jù)是腸黏膜慢性炎癥引起的形態(tài)學(xué)改變。典型組織學(xué)表現(xiàn)為杯狀細(xì)胞減少、上皮損傷和隱窩膿腫。炎性細(xì)胞大量浸潤于UC患者腸黏膜的固有層中，包括PMN、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等均參與UC的發(fā)病及炎癥過程[3]。其中，骨髓造血干細(xì)胞來源的PMN在骨髓中分化發(fā)育成熟后轉(zhuǎn)移到血液和組織中。成年人血液中的PMN是白細(xì)胞中數(shù)量最多的，占總數(shù)的40%～75%。在UC中，當(dāng)細(xì)胞穿過隱窩腔產(chǎn)生隱窩膿腫時(shí)，會(huì)有大量PMN浸潤，隨后產(chǎn)生活性氧（ROS），釋放絲氨酸蛋白酶、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）和髓過氧化物酶（MPO）[4]。因此，明確UC的發(fā)病及炎癥過程的變化具有重要意義。

研究表明，促炎和抗炎細(xì)胞因子之間的不平衡產(chǎn)生是UC發(fā)病過程中的主要變化[5]。促炎細(xì)胞因子由腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細(xì)胞介素（interleukin，IL）等組成。IL-1、IL-2、IL-8和TNF是介導(dǎo)UC發(fā)病的細(xì)胞因子，且對PMN等炎性細(xì)胞有趨化作用。在這些因子的趨化作用下，PMN不斷向結(jié)腸病變黏膜遷移，從而引起一系列腸道病變。同時(shí)IL-8能活化PMN并通過呼吸爆發(fā)機(jī)制生成大量毒性產(chǎn)物，加重炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致UC發(fā)病[6]。所以說，PMN的活化以及不斷浸潤是UC活動(dòng)期的突出特點(diǎn)。

2?PMN在UC中是把雙刃劍

2.1?PMN有助于炎癥緩解?在急性感染中，PMN作為先天性免疫最重要的組成部分，通過招募其余炎癥細(xì)胞吞噬、脫顆粒作用，形成NET及氧化應(yīng)激有效地清除入侵病原體;通過相關(guān)炎癥調(diào)節(jié)通路等級(jí)聯(lián)反應(yīng)，調(diào)節(jié)炎癥狀態(tài)，維持人體穩(wěn)態(tài)。

當(dāng)微生物入侵時(shí)，PMN會(huì)迅速募集吞噬微生物，吞噬體形成后PMN激活，發(fā)生脫顆粒，成熟顆粒被釋放出來，清除微生物。PMN在成熟的過程會(huì)生成三種顆粒物質(zhì)。初級(jí)顆粒組成了MPO、PMN彈性蛋白酶和溶酶體，次級(jí)顆粒組成了乳鐵蛋白和MMP-8等，第三種顆粒包括MMP-9。顆粒物質(zhì)在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間產(chǎn)生在恰當(dāng)?shù)牟课?，便?huì)發(fā)揮有利的作用，相反則有害[7]。隨著UC發(fā)生發(fā)展過程中PMN的不斷活化，PMN將誘捕網(wǎng)釋放到細(xì)胞外環(huán)境中，入侵的微生物被PMN外誘捕網(wǎng)吞噬，并被ROS、活性氮、抗菌肽和蛋白酶進(jìn)一步殺死。ROS是有氧代謝的副產(chǎn)物，當(dāng)PMN被激活時(shí)大量分泌ROS。IBD患者結(jié)腸黏膜中ROS的產(chǎn)生增強(qiáng)[8]。IBD的特點(diǎn)是ROS和抗氧化劑產(chǎn)生不平衡，從而影響腸道內(nèi)穩(wěn)態(tài)。調(diào)節(jié)ROS產(chǎn)生水平的機(jī)制發(fā)生功能障礙，也可導(dǎo)致結(jié)腸組織的持續(xù)炎癥。在IBD急性炎癥反應(yīng)中，ROS通過對蛋白質(zhì)、脂類及DNA修飾，進(jìn)而殺死細(xì)菌，促進(jìn)炎性因子到達(dá)炎癥部位。煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶產(chǎn)生的ROS對PMN凋亡和組織穩(wěn)態(tài)的恢復(fù)也起重要作用。因此，PMN衍生的相關(guān)炎癥反應(yīng)因子對于維持腸道內(nèi)穩(wěn)態(tài)可能是不可缺少的。

此外，PMN還分泌大量細(xì)胞因子和趨化因子，使PMN自身趨化被抑制，促進(jìn)PMN及其他炎性細(xì)胞被清除，從而緩解炎癥，在維持組織生理穩(wěn)態(tài)及組織生理結(jié)構(gòu)再生過程中起到關(guān)鍵作用。PMN表達(dá)的一個(gè)重要的“eat me”信號(hào)是膜聯(lián)蛋白A1 （AnxA1）。AnxA1由凋亡的PMN表達(dá)，促進(jìn)PMN進(jìn)一步凋亡，誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞吞噬，并抑制PMN黏附和跨內(nèi)皮遷移，有助于炎癥的解決。在炎癥發(fā)生時(shí)，PMN先釋放促炎脂質(zhì)介質(zhì)，再產(chǎn)生促炎癥消退脂質(zhì)介質(zhì)，如脂氧素、消退素和保護(hù)素[9]。促炎癥消退脂質(zhì)介質(zhì)是炎癥的“剎車信號(hào)”，能夠促進(jìn)清除PMN，誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞吞噬微生物及凋亡的細(xì)胞，通過調(diào)節(jié)人體固有免疫系統(tǒng)來激活機(jī)體保護(hù)機(jī)制。其中脂氧素通過調(diào)節(jié)白介素等趨化因子和細(xì)胞因子來抑制PMN募集及跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)。消退素E1可以減少PMN跨上皮遷移，保護(hù)素D1可以促進(jìn)凋亡PMN的吞噬[10]。它們還介導(dǎo)凋亡PMN上趨化因子受體-5受體的上調(diào)，抑制促炎趨化因子，清除炎癥部位的PMN，有助于炎癥的解決和組織修復(fù)。

2.2?PMN過度浸潤可使炎癥加劇?盡管PMN是維持組織內(nèi)穩(wěn)態(tài)所必需的，但是它們的活性需要嚴(yán)格調(diào)控，以限制對組織的附帶損害，避免向慢性疾病發(fā)展[11～12]。在UC中可觀察到PMN凋亡能力降低，壽命異常延長，并導(dǎo)致疾病嚴(yán)重程度增加。另外，PMN失去控制的激活和在炎癥部位的過度募集會(huì)使組織結(jié)構(gòu)被破壞和癥狀遷延不愈[13]，如慢性炎癥中，ROS通過正反饋使炎性因子在炎癥部位誘導(dǎo)ROS產(chǎn)生過量，進(jìn)一步加重腸道組織損傷[7]。由于IBD患者腸道組織內(nèi)長期不平衡的抗氧化與氧化應(yīng)激機(jī)制，產(chǎn)生的ROS與腫瘤相關(guān)基因和轉(zhuǎn)錄因子相互作用，從而引發(fā)基因的錯(cuò)配及甲基化，誘發(fā)IBD相關(guān)性腸癌[14]。MMP是一組可分解胞外基質(zhì)（ECM）的蛋白酶，在炎癥相關(guān)組織損傷和生理結(jié)構(gòu)修復(fù)中發(fā)揮重要作用，可通過ECM分泌促炎細(xì)胞因子及趨化因子使炎癥擴(kuò)大。MMP-8的趨化活性和趨化動(dòng)力使成纖維細(xì)胞增生，細(xì)胞膜的通透性被改變，上皮細(xì)胞被破壞，促進(jìn)更多的PMN浸潤使炎癥加劇。MMP-9是血管生成和組織再生所必需的，但也會(huì)造成嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)損傷，并在炎癥后期吸引PMN不斷浸潤。防御素是PMN釋放的所有顆粒物質(zhì)中最豐富、細(xì)胞毒性最強(qiáng)的，并且與ROS協(xié)同毒性更大[15]。綜上所述，PMN對炎癥反應(yīng)具有雙向作用。

3?靶向PMN的UC治療策略

PMN是UC發(fā)病過程中的關(guān)鍵因素，PMN靶向干預(yù)方法如調(diào)控PMN的治療策略、抗體治療、PMN清除等已證實(shí)可用于UC治療，也為UC的臨床治療提供了新靶點(diǎn)和新策略。3.1?PMN調(diào)控治療UC的策略?丹參酮IIA是從中藥丹參中提取的主要脂溶性有效成分，具有廣泛的生物學(xué)活性，例如抗炎、抗氧化、清除自由基等作用[16～17]。丹參酮IIA在心腦血管疾病治療中已取得一定成效，但其在結(jié)腸炎癥病理環(huán)境下是否能夠緩解炎癥及其病理生理機(jī)制尚不明確。ROBERSTON等人[18]首次發(fā)現(xiàn)，丹參酮IIA能在不影響正常PMN生理功能前提下，直接調(diào)控PMN在炎癥部位的活性及功能，比清除PMN的消炎效果更佳。周艷等人[19]鑒于在UC發(fā)病過程中PMN募集、活化所起的重要作用，提出丹參酮IIA的抗炎能力可能是通過調(diào)控PMN的活性而發(fā)揮的。這是由于在給予丹參酮IIA干預(yù)后，PMN在小鼠結(jié)腸黏膜活化和浸潤程度明顯下降，同時(shí)伴隨炎癥因子水平的同步降低。此外，利物浦大學(xué)和AKL研發(fā)有限公司（AKLRD）研發(fā)出一種新藥物APPA，強(qiáng)調(diào)APPA對人體免疫反應(yīng)的潛在益處，通過靶向PMN能夠有選擇地控制人體的免疫反應(yīng)[20]。APPA有可能抑制導(dǎo)致風(fēng)濕性疾病的嚴(yán)重炎癥，但不會(huì)影響PMN的關(guān)鍵抗菌作用。

3.2?TNF-α抗體治療UC的策略?UC的免疫反應(yīng)及病理過程中有多種炎性細(xì)胞及炎癥介質(zhì)的參與，導(dǎo)致了組織結(jié)構(gòu)發(fā)生病變。炎性細(xì)胞及其釋放的炎癥介質(zhì)的持續(xù)激活是炎癥遷延不愈的主要原因，細(xì)胞凋亡是炎癥病灶中PMN清除的主要機(jī)制，在炎癥病灶中PMN發(fā)生凋亡后被巨噬細(xì)胞識(shí)別、吞噬而清除[21～22]。針對PMN在IBD患者外周血和結(jié)腸組織中的凋亡研究表明，IBD患者中PMN受到抑制。在另一體外實(shí)驗(yàn)中證實(shí)除了氧自由基可以誘導(dǎo)凋亡外，IL-2、IL-6、IL-1β、TNF和G-CSF等對健康人外周血中的PMN凋亡亦有抑制作用[23]。TNF-α有加速PMN凋亡的作用，可能是由于細(xì)胞膜上的兩種TNF受體參與了誘導(dǎo)凋亡和抑制凋亡。隨后的研究中亦證實(shí)，UC患者的外周血、結(jié)腸黏膜組織以及幼童患者糞便中TNF-α的含量增加明顯[24]。TNF-α可以促進(jìn)黏附因子表達(dá)，增加炎性細(xì)胞浸潤，同時(shí)如IL-1、IL-6和其他趨化因子的產(chǎn)生也可由TNF-α誘導(dǎo)單核細(xì)胞活化進(jìn)而分泌，最終誘導(dǎo)白細(xì)胞遷移，使得癥狀加重?？筎NF-α抗體進(jìn)入體后，可以迅速與循環(huán)中的TNF-α結(jié)合，從而誘導(dǎo)炎性細(xì)胞凋亡，發(fā)揮其中斷炎癥通路的作用，促進(jìn)黏附分子下調(diào)[25]。目前有3種TNF-α抗體已獲美國食品及藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)可用于IBD治療，英利西單抗就是一種用于治療UC的抗體。除此之外，劉時(shí)光等人[26]發(fā)現(xiàn)5-氨基水楊酸可以加速誘導(dǎo)患者PMN的凋亡，是除抑制環(huán)氧化物酶和脂質(zhì)過氧化物酶的合成、減輕氧自由基對組織損傷等抗炎機(jī)制外的又一抗炎機(jī)制。因此，選擇性地減少腸上皮細(xì)胞凋亡造成組織損傷的同時(shí)，針對性地誘導(dǎo)UC中炎性細(xì)胞的凋亡，將成為新的緩解炎癥、治療UC的新方法。

3.3?白細(xì)胞分離法治療UC的策略?白細(xì)胞吸附療法是一種通過過濾和選擇性吸附的方法，選擇性地清除血液中的PMN、單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，這種療法增加了促炎細(xì)胞的清除效率，減輕了炎性細(xì)胞和炎癥因子對組織的侵襲。選擇性白細(xì)胞吸附療法最先在日本及歐美國家用于嘗試治療IBD，目前已投入臨床使用[27]。用于治療UC主要有兩種裝置：濾過型白細(xì)胞分離裝置，是一種非選擇性吸附，以PMN和淋巴細(xì)胞為主。白細(xì)胞吸附分離裝置，選擇性高，以吸附PMN和單核巨噬細(xì)胞為主[28～29]。由于白細(xì)胞分離療法對難治性UC效果佳，并發(fā)癥少，因此可作為傳統(tǒng)治療方法失敗后的治療選擇，而且提高了臨床緩解率，減少了激素的使用，促進(jìn)了黏膜病變部位愈合，其療效及安全性也被廣泛認(rèn)同。

4?總結(jié)與展望

近年來，越來越多研究表明PMN在UC發(fā)生發(fā)展過程中是把“雙刃劍”，使得在PMN相關(guān)的生理機(jī)制研究中可能會(huì)獲得不同的結(jié)果。也許這種“雙重性”可以通過疾病中特殊中性粒細(xì)胞群來解釋。事實(shí)上，和其他免疫細(xì)胞一樣，PMN是由促炎和抗炎組成的異質(zhì)細(xì)胞群。而如何觀測、控制并利用這兩種細(xì)胞群，使其在UC的治療中發(fā)揮重要作用還有待進(jìn)一步研究。隨著病理生理學(xué)的發(fā)展，更多的PMN生物標(biāo)志物和靶點(diǎn)被發(fā)現(xiàn)，這種通過調(diào)控PMN來治療UC的策略有望為UC的診斷、治療和預(yù)后評估提供重要的技術(shù)手段。

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（收稿日期：2020-12-08?修回日期：2020-12-27）

（編輯：潘明志）