沈兆坤 金 昊 吳 迪 李 放 陳 聰

（盤錦遼油寶石花醫(yī)院，遼寧 盤錦 124010）

食管癌是一種臨床發(fā)病率較高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，患者的典型癥狀是進行性吞咽困難。我國是食管癌高發(fā)國家，臨床發(fā)病率比其他西方國家高出數(shù)倍甚至數(shù)十倍。目前，食管癌患者的治療主要是手術(shù)治療，通過手術(shù)治療可以實現(xiàn)腫瘤病灶的完全切除，同時可以重建食管以有效解決進食問題[1]。目前有關(guān)食管癌的手術(shù)治療有幾種手術(shù)方式可供選擇，但具體選擇哪種方式要根據(jù)腫瘤位置、淋巴結(jié)清掃范圍、患者的總體狀況以及手術(shù)醫(yī)師的喜好。對于食管癌患者，傳統(tǒng)上采用開胸和開腹等開放術(shù)式，雖然也為我們提供了一個可治愈食管癌的途徑，但是因為手術(shù)切口多術(shù)中創(chuàng)傷較大，也因此帶來了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的增高。近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的快速發(fā)展，食管癌患者的治療逐漸進入微創(chuàng)治療時代。一些研究[2-4]已經(jīng)證實微創(chuàng)食管切除術(shù)（MIE）可以顯著降低出血量、減輕術(shù)后疼痛、降低并發(fā)癥發(fā)生率和縮短住院時間。目前，很多種微創(chuàng)方法被應(yīng)用在MIE中，包括任何以下技術(shù)的組合，如胸腔鏡代替開胸和胸內(nèi)吻合、腹腔鏡代替開腹以及各種混合雜交手術(shù)（腹部或胸部小切口加腔鏡）。本研究回顧性分析我院2015年1月至2019年12月的80例食管癌手術(shù)患者，根據(jù)手術(shù)模式的差異分為傳統(tǒng)組以及微創(chuàng)組。比較應(yīng)激情況狀態(tài)以及食管癌生存質(zhì)量評分、治療總有效率、手術(shù)后疼痛NRS評分、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率，探討了食管癌微創(chuàng)手術(shù)在食管癌患者中的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2015年1月至2019年12月的80例食管癌手術(shù)患者的病歷資料，根據(jù)手術(shù)模式的差異分為傳統(tǒng)組以及微創(chuàng)組。微創(chuàng)組男29例，女11例，61～83歲，平均（68.01±2.12）歲。體質(zhì)量41～83 kg，平均（62.21±12.41）kg。傳統(tǒng)組男32例，女8例，61～79歲，平均（68.67±2.67）歲。體質(zhì)量43～84 kg，平均（62.21±12.01）kg。兩組資料P＞0.05。

1.2 方法 傳統(tǒng)組進行McKeown手術(shù)，微創(chuàng)組進行腹部小切口聯(lián)合胸腔鏡McKeown食管切除術(shù)（MI-McKeown,頸部吻合）。微創(chuàng)組選擇靜吸復(fù)合麻醉，單腔插管。首先取左側(cè)臥位，右腋中線第7肋間打孔入胸，建立人工氣胸。另于右第7肋間腋前線、第5肋間腋前線和腋中線分別插入強生12號、5號戳卡建立操作孔，探查病變后游離胸段食管全程，并做包括左右喉返神經(jīng)組淋巴結(jié)在內(nèi)的縱隔淋巴結(jié)清掃。然后改平臥位，分別在左頸部胸鎖乳突肌前緣和上腹正中做5 cm切口、游離頸部食管和胃。胃的游離使用超聲刀，保護好胃網(wǎng)膜右血管弓，徹底清掃腹腔淋巴結(jié)后用內(nèi)鏡切割縫合閉合器做胃大彎管，管胃的直徑保留在5 cm左右。最后將管胃經(jīng)食管床上拉至頸部做食管胃吻合，經(jīng)鼻置入空腸營養(yǎng)管。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)、生存質(zhì)量（生存質(zhì)量量表）、治療效果、圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)（疼痛程度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率）。應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)包括CRP、IL-6、腎素、腎上腺素、去甲腎上腺素。疼痛程度采用疼痛數(shù)字評分法（Numerical Rating Scale，NRS）進行評估，得分越高表示患者的疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組CRP、IL-6、腎素、腎上腺素、去甲腎上腺素比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組CRP、IL-6、腎素、腎上腺素、去甲腎上腺素水平均較術(shù)前改善，且微創(chuàng)組顯著低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組生存質(zhì)量評分比較 術(shù)前，微創(chuàng)組生存質(zhì)量評分為（67.20±2.21）分，傳統(tǒng)組為（67.45±2.61）分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.986，P＞0.05）；術(shù)后，微創(chuàng)組生存質(zhì)量評分為（90.74±3.21）分，傳統(tǒng)組為（85.21±3.02）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.052，P＜0.05）。

2.3 兩組治療總有效率比較 兩組患者的治療總有效率均為100.00%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 兩組術(shù)后NRS評分、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較 微創(chuàng)組術(shù)后NRS評分低于傳統(tǒng)組，術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)組，手術(shù)時間、住院時間短于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（）

表2 兩組術(shù)后NRS評分、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較（）

表2 兩組術(shù)后NRS評分、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較（）

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 微創(chuàng)組出現(xiàn)2例并發(fā)癥，發(fā)生率為5.00%，而傳統(tǒng)組出現(xiàn)9例并發(fā)癥，發(fā)生率22.50%。微創(chuàng)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，多學(xué)科綜合治療食管癌的效果不斷提高，但手術(shù)切除仍是食管癌的主要治療方法。雖然在過去數(shù)年間，手術(shù)技巧和麻醉技術(shù)取得了很大的進步，但相較于普通外科手術(shù)或其他胸部手術(shù)而言，食管癌手術(shù)仍有較高的風(fēng)險。食管癌的高發(fā)人群為老年人。老年食管癌患者有其自身的特殊性，老年患者身體功能存在退行性改變，各項身體功能相對較弱，且常合并多種慢性疾病，對手術(shù)麻醉的耐受性較差，故手術(shù)風(fēng)險較高。傳統(tǒng)開胸切口大、術(shù)中失血量多、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、術(shù)后患者恢復(fù)緩慢。食管癌術(shù)后疼痛主要是外科創(chuàng)傷性疼痛，手術(shù)治療不可避免地會造成創(chuàng)傷，且手術(shù)切口越大，患者的疼痛越嚴(yán)重。傳統(tǒng)的手術(shù)切口很長，需切斷很多肌肉，給患者造成較大的創(chuàng)傷，導(dǎo)致術(shù)后疼痛劇烈[5-7]。術(shù)后翻身、咳嗽等動作造成傷口震蕩、拉扯，會給加劇患者的疼痛。部分患者因為懼怕疼痛而不敢咳嗽，導(dǎo)致氣管內(nèi)痰液積聚，增加了呼吸道和肺部感染的風(fēng)險。肺部并發(fā)癥是食管癌術(shù)后最主要的并發(fā)癥，且是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。

胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、患者痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。特別是胸部微創(chuàng)切口不需切斷肋骨，不會造成肋間神經(jīng)、血管和呼吸肌損傷，縮短了關(guān)胸縫合所需時間，進一步縮短了手術(shù)時間，減少了術(shù)中出血量和麻醉藥物用量，減輕了患者的應(yīng)激反應(yīng)，縮短了機械通氣時間，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[8-12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前，兩組CRP、IL-6、腎素、腎上腺素、去甲腎上腺素比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組CRP、IL-6、腎素、腎上腺素、去甲腎上腺素水平均較術(shù)前改善，且微創(chuàng)組顯著低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前，兩組生存質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組生存質(zhì)量評分均較術(shù)前升高，且微創(chuàng)組顯著高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。微創(chuàng)組術(shù)后NRS評分、并發(fā)癥發(fā)生率均低于傳統(tǒng)組，術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)組，手術(shù)時間、住院時間短于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的治療總有效率均為100.00%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，胸部顯露時間長，同側(cè)肺和肺門經(jīng)常受到挫傷和擠壓，導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)紊亂，使肺組織受到不同程度的損傷，膈肌完整性受損，嚴(yán)重影響呼吸肌功能，增加術(shù)中危險因素?；颊咝g(shù)后恢復(fù)較慢，肺部感染、肺不張、心律失常、乳糜胸等并發(fā)癥發(fā)生率較高，明顯延長了患者的住院時間。微創(chuàng)手術(shù)雖然對術(shù)者的操作技術(shù)要求較高，但創(chuàng)傷小，可最大限度地保留呼吸肌的完整性，能在一定程度上減少老年患者術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥[13-17]。需要注意的是，微創(chuàng)手術(shù)是外科發(fā)展的方向和趨勢，隨著設(shè)備的更新和技術(shù)的進步，微創(chuàng)手術(shù)將在食管癌治療中得到更廣泛的應(yīng)用。目前，不同微創(chuàng)手術(shù)缺乏隨機對照研究，其效果還有待進一步證實。在臨床實踐中，需根據(jù)患者的一般情況、病理變化、經(jīng)濟條件、操作者經(jīng)驗和醫(yī)院設(shè)備等條件進行選擇，在保證腫瘤根治的前提下，進行最優(yōu)化手術(shù)[18-23]。

綜上所述，采用微創(chuàng)手術(shù)治療食管癌患者可減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，改善圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，提高其生存質(zhì)量。