王 靜
(甘肅省武威腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)科,甘肅 武威 733000)
從某三級甲等專科醫(yī)院HIS 系統(tǒng)中檢索出2019 年全年手術(shù)病案8911 份,涵蓋外科、介入科室手術(shù)。對所實施的手術(shù)名稱按照醫(yī)院各科室《手術(shù)分級目錄》《甘肅省醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級和微創(chuàng)手術(shù)目錄》進行分級,涉及一、二、三、四級手術(shù)級別。對術(shù)者按照《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法》進行分級,涉及住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師四個級別。將手術(shù)醫(yī)師的權(quán)限級別與實際實施手術(shù)所對應(yīng)的級別采用構(gòu)成比的統(tǒng)計方法進行分析,了解手術(shù)分級及術(shù)者授權(quán)管理的實際現(xiàn)狀。
統(tǒng)計全院8911 臺手術(shù),一級手術(shù)1643 臺(18.4%),二級手術(shù)2121 臺(23.8%),三級手術(shù)3763臺(42.2%),四級手術(shù)1384 臺(15.6%)。一級醫(yī)師開展281 臺(3.2%),二級醫(yī)師開展850 臺(9.5%),三級醫(yī)師開展2881 臺(32.4%),四級醫(yī)師開展4892臺(54.9%)。
符合手術(shù)分級授權(quán)開展的手術(shù)共6348 臺,占總臺數(shù)71.2%。其中一級醫(yī)師173 臺(2.7%),二級醫(yī)師384 臺(6.1%),三級醫(yī)師1981 臺(31.2%),四級醫(yī)師3803 臺(60%)。
不符合手術(shù)分級授權(quán)開展的手術(shù)共2563 臺,占總臺數(shù)28.8%。其中高級別醫(yī)師做低級別手術(shù)(降級)1899 臺(74.1%)、低級別醫(yī)師做高級別手術(shù)(越級)664 臺(25.9%)。1899 臺降級手術(shù)中:二級醫(yī)師112 臺(5.9%),三級醫(yī)師698 臺(36.8%),四級醫(yī)師1089 臺(57.3%)。644 臺越級手術(shù)中:一級醫(yī)師108臺(16.3%),二級醫(yī)師354 臺(53.3%),三級醫(yī)師202臺(30.4%)。
8911 臺手術(shù)中外科手術(shù)3906 臺(43.8%)、介入科室手術(shù)5005 臺(56.2%)。3906 臺外科手術(shù)中一級手術(shù)402 臺(10.3%),二級手術(shù)1183 臺(30.3%),三級手術(shù)1769 臺(45.3%),四級手術(shù)552 臺(14.1%)。5005 臺介入科室手術(shù)中一級手術(shù)1241臺(24.8%),二級手術(shù)938 臺(18.7%),三級手術(shù)1994 臺(39.8%),四級手術(shù)832 臺(16.6%)。8911 臺手術(shù)中6348 臺符合手術(shù)分級授權(quán)開展的:外科2120 臺(33.4%)、介入科室4228 臺(66.6%)。2563 臺不符合手術(shù)分級授權(quán)開展的:外科1840 臺(71.8%)、介入科室723 臺(28.2%);其中外科手術(shù)中越級手術(shù)362 臺(19.7%)、降級1478 臺(80.3%);介入科室手術(shù)中越級手術(shù)256 臺(35.4%);降級手術(shù)467 臺(64.6%)。
根據(jù)衛(wèi)生部 《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法》的要求,三級甲等醫(yī)院應(yīng)重點開展三、四級手術(shù),在8911 臺手術(shù)中,三、四級手術(shù)占總手術(shù)57.8%。其中三級手術(shù)占42.2%,四級手術(shù)只占15.6%,占比偏低,而一、二級手術(shù)占43.2%,說明醫(yī)院開展低級別手術(shù)量仍較多。在43.2%的低級別手術(shù)中符合的低級別手術(shù)醫(yī)師開展的手術(shù)僅占12.7%,而三、四級手術(shù)醫(yī)師開展的一、二級手術(shù)卻占87.3%,說明手術(shù)級別與醫(yī)師授權(quán)級別嚴重不相符,高級別手術(shù)醫(yī)師做低級別手術(shù)現(xiàn)象嚴重,而做高難度手術(shù)量少,分析原因在于該院屬于三級甲等??漆t(yī)院,雖高級別手術(shù)醫(yī)師較多,但重大疾病或疑難雜癥患者大多傾向選擇省級醫(yī)院診療,或者重大疾病中如惡性腫瘤患者在該院治療大多以放、化療為主,手術(shù)患者少,造成高級別醫(yī)師開展高級別手術(shù)量少,大多開展低級手術(shù)的困局,也造成醫(yī)療資源的利用率較低。也反映出高級別手術(shù)依靠職稱授權(quán),存在高職稱低能力的現(xiàn)象,因此該院急需優(yōu)化病種結(jié)構(gòu),提升高級別手術(shù)醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)水平。
研究發(fā)現(xiàn)外科不符合手術(shù)分級授權(quán)開展手術(shù)占比高達71.8%,較介入科室高43.6%,且主要表現(xiàn)在降級手術(shù)方面。究其原因在于近幾年一方面因介入診療技術(shù)得到廣泛臨床應(yīng)用,出現(xiàn)較多患者選擇創(chuàng)傷小的微創(chuàng)介入手術(shù)替代部分外科手術(shù)方案,加之該院介入科、肝病內(nèi)科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科等科室作為重點學科培養(yǎng),人才技術(shù)力量日益強大,這也導(dǎo)致介入科室的高級別手術(shù)醫(yī)師技術(shù)與高級別手術(shù)數(shù)量同步增長,因此越級或降級手術(shù)較少。另一方面,因該院泌尿外科外科高級別醫(yī)師人才流動性較強,留住高端技術(shù)骨干的能力有限,造成人才技術(shù)梯隊建設(shè)斷層,越發(fā)影響了高級別手術(shù)病源的增長,因此在高級別手術(shù)病源不充足的情況下,不可避免會發(fā)生高級別手術(shù)醫(yī)師與低級別手術(shù)醫(yī)師競爭病源而進行越級手術(shù)的現(xiàn)象。
自2017 年開始,醫(yī)院為每位手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限進行級別準入授權(quán),下設(shè)醫(yī)務(wù)科、手術(shù)室作為職能機構(gòu),履行監(jiān)管職責,但仍存在越級手術(shù)現(xiàn)象,2019 年越級手術(shù)占不符合手術(shù)級別量的25.9%,說明權(quán)限監(jiān)管不力,有放水之嫌,也從側(cè)面反映出有部分低級別手術(shù)醫(yī)師已具備高級別手術(shù)實際能力,授權(quán)管理委員會未根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的實際能力、安全質(zhì)量、效果評價多方面給予重新評估授權(quán),做到動態(tài)化管理。
作為三級甲等醫(yī)院,根據(jù)分級診療原則,主要承擔急危重癥和疑難雜病的診療任務(wù),因此應(yīng)進一步提高疾病的診斷和治療水平,優(yōu)化收治病種結(jié)構(gòu),重點吸引疑難、急危重癥患者就診。同時要大力開展門診手術(shù)、日間手術(shù),嚴格把握患者住院標準,如低級別手術(shù)中有部分手術(shù)完全可以行門診手術(shù)或日間手術(shù),既提高診療效率又可節(jié)省有限衛(wèi)生資源,可重點轉(zhuǎn)向高難度手術(shù)治療的提升和攻克,從而真正發(fā)揮和提升三甲醫(yī)院的服務(wù)能力和水平。
在手術(shù)分級目錄的制定和管理過程中邀請專業(yè)ICD 編目和質(zhì)控人員參與,是科學實施手術(shù)分級管理的有效措施之一[1]。結(jié)合手術(shù)的難易程度、醫(yī)院學科發(fā)展水平、專業(yè)人員配備、專業(yè)技術(shù)特點等實際情況將每一例手術(shù)的級別與手術(shù)ICD 編碼相對應(yīng),做出統(tǒng)一規(guī)范的手術(shù)分級目錄,將手術(shù)分級目錄按二級學科細化至各???對發(fā)生變化的手術(shù)目錄做到及時更新。
“職稱決定資質(zhì)”模式運用以來發(fā)現(xiàn)醫(yī)師手術(shù)操作的能力未必和其職稱完全匹配,職稱和年限決定權(quán)限的單一評價標準不夠客觀和全面,如何全面考評手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)是目前亟待解決的問題[2],應(yīng)建立院科兩級手術(shù)授權(quán)管理體系,由術(shù)者提出申請,科室進行討論審核,同意后提交醫(yī)務(wù)科,由醫(yī)務(wù)科組織召開醫(yī)療技術(shù)準入委員會,結(jié)合醫(yī)師近2 年醫(yī)療安全記錄和跟臺學習手術(shù)記錄,對術(shù)者實際手術(shù)能力和質(zhì)量安全等進行綜合評定后給予相應(yīng)手術(shù)級別授權(quán),不再單純以專業(yè)技術(shù)職稱、學歷作為授權(quán)考核的依據(jù),資質(zhì)準入后對醫(yī)療資質(zhì)進行動態(tài)管理和周期考核,以確保醫(yī)師臨床行為適應(yīng)授權(quán)范圍[3]。
在HIS 系統(tǒng)中建立手術(shù)分級授權(quán)系統(tǒng),將每一位手術(shù)者與統(tǒng)一的手術(shù)名稱、手術(shù)ICD 編碼建立授權(quán)等級權(quán)限對應(yīng)關(guān)系,術(shù)者提交手術(shù)申請單時,手術(shù)授權(quán)系統(tǒng)將對手術(shù)權(quán)限是否符合、術(shù)前討論是否完成、知情同意書是否簽署進行審核,符合條件的可排臺,不符合條件的系統(tǒng)將 拒絕通過,無法安排手術(shù)。通過醫(yī)院HIS 對手術(shù)分級與醫(yī)師授權(quán)等級權(quán)限對應(yīng)關(guān)系,術(shù)者提交手術(shù)申請單時,手術(shù)授權(quán)系統(tǒng)將對手術(shù)權(quán)限是否符合、術(shù)前討論是否完成、知情同意書是否簽署進行審核,符合條件的可排臺,不符合條件的系統(tǒng)將拒絕通過,無法安排手術(shù)。通過醫(yī)院HIS 對手術(shù)分級與醫(yī)師授權(quán)進行動態(tài)管理可以保障手術(shù)安全,提高醫(yī)療質(zhì)量,規(guī)避了醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的風險[4],也能避免越級手術(shù)和被高年資醫(yī)師壟斷手術(shù)的問題。
醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子要針對外科手術(shù)規(guī)模日益縮小,高級別手術(shù)醫(yī)師做降級手術(shù)的嚴重局面,提出“做大外科”戰(zhàn)略,核心措施可圍繞資源供給、人才引進兩個方面向外科傾斜。如引進有經(jīng)驗和實力的外科優(yōu)秀學科帶頭人或加強醫(yī)聯(lián)體建設(shè),通過帶教和進修學習來培養(yǎng)科室技術(shù)骨干,搭建技術(shù)梯隊,以高新技術(shù)為發(fā)展動力,提高解決疑難雜癥問題的能力,也緩解高級別手術(shù)醫(yī)師閑置和越級手術(shù)的問題;同時在現(xiàn)有績效基礎(chǔ)上優(yōu)化績效方案,打破只按手術(shù)級別作為績效考核依據(jù)的傳統(tǒng)模式,應(yīng)根據(jù)能體現(xiàn)出工作投入力度、疾病復(fù)雜程度、手術(shù)風險程度的RBRVS 績效管理,將RBRVS 點值與術(shù)者級別、手術(shù)級別相匹配后獲得相應(yīng)手術(shù)點數(shù),且對于越級或降級手術(shù)的手術(shù)點數(shù)需乘相應(yīng)系數(shù),以此來制衡外科醫(yī)師手術(shù)分級與授權(quán)的不規(guī)范行為。