梁改琴，張 倩，王聞奇，魏 婧

（1.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2.蘭州市第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

胸痛三聯(lián)征（Chest Pain Triple Rule Out，TRO）是指表現(xiàn)為急性胸痛發(fā)作的3 種疾病及并發(fā)癥，包括急性冠狀動脈綜合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）、肺動脈栓塞（Pulmonary Embolism，PE）和主動脈夾層（Aortic Dissection，AD）[1]。其發(fā)病兇險(xiǎn)，誤診率和病死率高，臨床癥狀主要包括胸痛、呼吸困難和咯血等。急性胸痛是臨床上最常見的癥狀之一，是以胸痛為主要表現(xiàn)的一組異質(zhì)性疾病群。不同病因?qū)е碌男赝矗浒Y狀極其相似，不同特征，可表現(xiàn)為不同部位、不同性質(zhì)和不同程度的疼痛，伴隨癥狀亦可不同。僅憑臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查難以及時(shí)確診，需盡早明確病因、及時(shí)有效地處理是對急性胸痛患者急診救治的關(guān)鍵。實(shí)驗(yàn)室和超聲等檢查耗時(shí)長，不利于早期診斷還容易忽略AD 和PE 等的檢出。計(jì)算機(jī)體層攝影血管造影檢查（CTA）因其診斷準(zhǔn)確、高效和非侵入性，被廣泛應(yīng)用于評估ACS、PE 和AD等疾病[2]。在臨床工作中，大量患者在急診室就診時(shí)胸痛原因不明確，而CTA 能夠協(xié)助評估危及生命的胸痛癥狀，因此，將3 個(gè)單獨(dú)的CTA 協(xié)議（PE、AD、ACS）結(jié)合成1 個(gè)單一的成像研究，在1 次CT 掃描中同時(shí)評估冠狀動脈、肺動脈和胸主動脈很有必要。

隨著各大醫(yī)院胸痛中心的成立，放射影像科作為胸痛中心的核心科室，承擔(dān)著患者最為關(guān)鍵的檢查手段，為了迅速準(zhǔn)確地為臨床提供治療依據(jù)，須從患者進(jìn)入放射影像科要求30min 內(nèi)完成檢查，并出具影像報(bào)告，這就要求影像科護(hù)理人員要具備過硬的業(yè)務(wù)素質(zhì)，安全有效地配合急性胸痛的檢查全過程。為了提高檢查成功率，快速有效地為臨床提供診斷依據(jù)，本研究通過對86 例急性胸痛患者行CT 檢查，優(yōu)化護(hù)理配合流程，提高護(hù)理安全管理，為胸痛三聯(lián)檢查提供更好的護(hù)理服務(wù)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 方法

1.1 病源

回顧性分析2020年4月—2021年5 月來甘肅省中醫(yī)院放射影像科行胸痛三聯(lián)征檢查的急診患者86 例。

1.2 掃描方法

所有患者均采用美國寶石能譜CT（LightSpeed CT 750 HD）掃描儀行胸痛三聯(lián)征檢查。定位像：行正、側(cè)位雙定位像，便于掃描時(shí)心臟、胸主動脈及肺動脈位于視野的中心。心臟心電門控掃描：胸痛三聯(lián)征CT 掃描參數(shù)的設(shè)定應(yīng)根據(jù)受檢者的身高、體質(zhì)量、心率和心律，以及前瞻性門控和回顧性門控等情況綜合考慮[3]。由于各廠家CT 設(shè)備參數(shù)不同，需根據(jù)具體情況選擇采集模式和掃描參數(shù)。增強(qiáng)掃描范圍自雙肺肺尖下2 cm 至骶髂關(guān)節(jié)主動脈處。掃描時(shí)采用歐利奇高壓注射器以4.5～5.5 mL/s 速率注入造影劑25±（5～10）mL，再以同樣注射流速注入45 mL 生理鹽水沖管，隨后以流速5～7 mL/s 速率注入造影劑60±5 mL，之后同樣流速注入生理鹽水35 mL[4]。對比劑注射流率：碘流率（Iodine Delivery，IDR）為每秒所注射的對比劑碘量（mg,I/s），即碘流率=碘對比劑濃度（mgI/mL）×對比劑注射流率（mL/s）。受檢者同等體重下，動脈血管的強(qiáng)化程度取決于碘流率。根據(jù)受檢者體重選擇不同的流率[5]。

1.3 護(hù)理安全配合方法

（1）檢查前護(hù)理配合：①提前預(yù)約：為了不耽誤病情，為搶救患者爭取時(shí)間，縮短患者在影像科停留時(shí)間，檢查前實(shí)行電話預(yù)約，科室與科室之間做好提前溝通與協(xié)調(diào)工作，并且開辟綠色通道，先檢查、后繳費(fèi)。影像科派專人至電梯口接送病人，病人到達(dá)影像科室后，當(dāng)班護(hù)士對病情快速實(shí)施評估，讓家屬簽署知情同意書，交待各項(xiàng)注意事項(xiàng)。仔細(xì)詢問患者有無碘過敏史，有無甲亢，排除禁忌癥、是否為高度過敏體質(zhì)等，具體對什么藥物或者食物過敏，請患者提前告知。靜療護(hù)士快速實(shí)施留置針穿刺，穿刺時(shí)遵循無菌技術(shù)原則，一人一針一管一帶的消毒規(guī)范，消毒范圍7 cm×8 cm，待消毒液干燥后進(jìn)行穿刺。避免在同一部位反復(fù)穿刺。穿刺針選取18～20 G 留置針，針孔粗，流速最大可以達(dá)到7 mL/S，為各種不同體質(zhì)量患者檢查提供不同碘流率做好準(zhǔn)備。靜脈穿刺盡量選擇粗、直、彈性好而且活動度小、易于固定的血管，如頭靜脈、肘正中靜脈、貴要靜脈等。盡量避開靜脈瓣及有瘢痕、炎癥、與硬結(jié)等處的靜脈[6]。如果患者接受過乳房根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)，選擇健側(cè)進(jìn)行穿刺。靜脈穿刺要求首選右上臂肘正中進(jìn)行穿刺。因右側(cè)鎖骨下靜脈直接匯入上腔靜脈，路途較短，而左側(cè)的鎖骨下靜脈要跨過主動脈弓之后才匯入上腔靜脈，路程較遠(yuǎn)，而且崎嶇，阻力大。由于較大注射壓力造成造影劑淤積在周圍小靜脈，而影響造影劑到達(dá)監(jiān)測血管濃度，還可因較大注射壓力導(dǎo)致對比劑沖入淺表靜脈網(wǎng)中，導(dǎo)致淺表靜脈網(wǎng)中對比劑殘留現(xiàn)象，影響主動脈圖像發(fā)生偽影。因此首選右側(cè)肘正中靜脈進(jìn)行穿刺，以提高圖像質(zhì)量與診斷效果。②心理護(hù)理：因患者病情來勢兇猛，患者往往擔(dān)心治療效果不理想，有種瀕臨死亡的恐懼感，再加上疼痛、氣促，患者難免出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼。影像科陌生的環(huán)境也易造成患者不適應(yīng)，對檢查、治療知識的缺乏使患者心存疑慮，護(hù)理人員要給予患者心理疏導(dǎo)，解除患者緊張、恐懼、焦慮等負(fù)面情緒，增強(qiáng)治療信心。耐心細(xì)致講解檢查目的、意義、講解疾病相關(guān)知識，護(hù)理人員解除病人緊張情緒，告知患者檢查過程，鼓勵(lì)患者積極配合順利完成檢查。③呼吸訓(xùn)練：反復(fù)耐心的講解呼吸配合的重要性有利于一次成像，并且示范吸氣、屏氣、呼吸等環(huán)節(jié)，囑咐患者每次吸氣不宜過多，吸入60%～80%即可，然后快速憋住，使腹部盡量保持不動，身體更不能移動，每次呼吸幅度要保持一致，以免造成心臟掃描范圍移位，掃描過程中避免咳嗽，提前告知患者可能出現(xiàn)的正常反應(yīng)與不良反應(yīng)等，做好心里安慰。

（2）檢查中護(hù)理配合：①正確轉(zhuǎn)運(yùn)：護(hù)理人員協(xié)助家屬安全、正確轉(zhuǎn)運(yùn)患者于掃描床，注意各種輸液管道、引流管道等保持通暢，保證各種監(jiān)護(hù)設(shè)備處在正常運(yùn)行狀態(tài)，并適當(dāng)做妥善固定。搬運(yùn)時(shí)動作要輕柔快速，所有人員同時(shí)用力，平穩(wěn)搬運(yùn)，以免CT 掃描床移動時(shí)，相關(guān)管道、儀器設(shè)備等滑落，影響設(shè)備正常運(yùn)行，造成患者及家屬恐慌。②心電監(jiān)護(hù)：快速、準(zhǔn)確連接心電門控，一般CT 檢查室的心電門控由4 個(gè)導(dǎo)聯(lián)組成，LA、LL、RA、RL。分別連接于胸骨左緣第四肋間、左鎖骨中線第十肋間交叉處、胸骨右緣第四肋間與右鎖骨中線第十肋間交叉處。連接好心電監(jiān)護(hù)設(shè)備、查看心電圖波形有無異常，有無房室傳導(dǎo)阻滯、早搏等，對部分患者因皮膚特別光滑或油膩皮膚造成電極片與皮膚吻合度較差者，導(dǎo)致心電波形異常出錯(cuò)時(shí)，及時(shí)使用生理鹽水或者消毒濕巾擦拭局部皮膚，以增加電極片與皮膚的吻合度。連接好心電設(shè)備后再次訓(xùn)練呼吸，使患者掌握呼吸要領(lǐng)。③做好急救準(zhǔn)備：護(hù)理人員準(zhǔn)備好各種急救藥品、如鹽酸腎上腺素、多巴胺、間羥胺、諾貝林、可拉明、阿托品等急救藥品；同時(shí)配備非那根、地塞米松等抗過敏藥品，為防止低血糖發(fā)生，還要準(zhǔn)備50%高滲糖預(yù)防低血糖性休克發(fā)生；備好各種急救設(shè)備，如開口器、舌鉗、壓舌板等；急救車內(nèi)備好各種型號注射器，采血針、吸氧管、吸痰管等各種急救用品，確保急救車內(nèi)各種急救物品藥品充足。④做好注射：囑咐患者手臂一定要伸直，放松，以使造影劑輸注暢通。連接高壓注射器，預(yù)注生理鹽水，觀察穿刺部位有無腫脹，詢問患者有無疼痛等不適，確保留置針在血管內(nèi)。提前告知患者造影劑注射過程中會出現(xiàn)全身發(fā)熱等癥狀，屬于正?，F(xiàn)象，不必緊張。做到“一摸、二看、三感覺、四詢問”，確保穿刺針通暢，避免造影劑外滲。囑咐患者如有不適隨時(shí)呼叫，醫(yī)務(wù)人員也在動態(tài)觀察患者舉動，讓患者獲得安全感，順利接受檢查。輸注造影劑過程中，嚴(yán)密觀察患者有無全身及局部癥狀不適，防止不良反應(yīng)發(fā)生，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)及早處理，動態(tài)觀察造影劑注入體內(nèi)圖像增強(qiáng)效果。

（3）檢查后護(hù)理配合：①病情觀察：檢查完畢，護(hù)理人員首先詢問患者有無不適，觀察患者情況，然后夾畢留置針封管夾，在分離高壓注射器連接管。協(xié)助患者轉(zhuǎn)運(yùn)至留觀室，再次觀察、詢問患者有惡心、頭疼、頭暈等造影劑不良反應(yīng)，并監(jiān)測血壓，血糖、心率、血氧飽和度等數(shù)值，做好記錄。②做好病情及用藥交接：患者無不適，護(hù)理人員陪同患者及家屬將患者護(hù)送至病房，并且與病房護(hù)理人員做好交接工作，并簽字。

2 結(jié)果

86 例急性胸痛患者全部順利完成檢查，及時(shí)出具影像報(bào)告，為搶救患者生命爭取了時(shí)間，及時(shí)準(zhǔn)確為臨床提供了治療依據(jù)。

3 討論

急性胸痛是心血管內(nèi)科及急診科最常見的疾病之一，其起病急，可危及生命，最常見的病因包括急性冠狀動脈綜合征、肺動脈栓塞和主動脈夾層，對病因進(jìn)行早期明確及對高危胸痛患者進(jìn)行有效篩查有利于減少并發(fā)癥，降低死亡率。多層螺旋CT具有成像速度快、對急性胸痛早期診斷準(zhǔn)確度高的優(yōu)點(diǎn)，被廣泛地應(yīng)用于臨床，而胸痛三聯(lián)征檢查一次掃描可同時(shí)觀察冠狀動脈、肺動脈和主動脈，大大提高了診斷效率。

然而，高效安全的護(hù)理配合是決定胸痛三聯(lián)征成像成敗的關(guān)鍵。急性胸痛患者實(shí)施CT 檢查，每個(gè)環(huán)節(jié)都與護(hù)理工作內(nèi)容緊密連接，本院放射科通過對護(hù)理人員進(jìn)行了以下培訓(xùn)，收到了良好效果。

（1）理論知識的培訓(xùn)。培訓(xùn)護(hù)理人員掌握急性胸痛相關(guān)知識，比如急性胸痛包括哪些疾病，急性胸痛發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、相關(guān)方法治療，使每位護(hù)理人員熟知急性胸痛發(fā)生病因、疼痛性質(zhì)、疼痛部位、疼痛持續(xù)時(shí)間、服用何種藥物，癥狀是否緩解等；培訓(xùn)急性胸痛最佳治療時(shí)間窗、最佳治療手段及治療過程中需掌握方法。

（2）對護(hù)理人員定期進(jìn)行靜療知識及技能培訓(xùn)。靜療是護(hù)理人員一生的追求目標(biāo)，過硬的靜療技術(shù)能夠保證患者安全有效地實(shí)施檢查。因影像科護(hù)理工作的特殊性，所有患者都要使用高壓注射器快速靜脈推注造影劑，易發(fā)生造影劑外滲，一旦發(fā)生外滲，易致皮下組織壞死，潰瘍，甚至發(fā)生骨筋膜室綜合征。因此，培訓(xùn)學(xué)習(xí)過硬的靜療技能才能確保順利完成檢查。本院定期對全科所有護(hù)理人員進(jìn)行靜療理論知識培訓(xùn)及靜脈穿刺技術(shù)競賽。如對老年長期化療的病人如何做到一針見血、對不配合的躁動患者如何快速做好留置針穿刺，對小兒患者采取怎樣的穿刺措施等。增加穿刺難度從而培訓(xùn)護(hù)理人員胸有成竹的應(yīng)對各種不同情況下的病人穿刺問題，護(hù)理人員靜療技能培訓(xùn)增強(qiáng)了護(hù)理人員工作信心。

（3）急救實(shí)戰(zhàn)培訓(xùn)。因急性胸痛患者病情兇險(xiǎn)，病情發(fā)展快，為了確?；颊叱霈F(xiàn)突發(fā)情況時(shí)能夠?qū)嵤尵?，?yīng)對全體護(hù)理人員定期進(jìn)行急救知識培訓(xùn)，如患者在檢查過程中突發(fā)心臟驟停、意識喪失，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該掌握心肺復(fù)蘇的（心肺復(fù)蘇的頻率、胸外心臟按壓深度、呼吸與胸外按壓之比、除顫儀如何使用、除顫儀的電擊能量為多少、每次電擊時(shí)間、每次吹氣的量）等，掌握心肺復(fù)蘇的實(shí)際操作技能；其次，定期進(jìn)行急救理論測試與演練，建立各種急性胸痛患者突發(fā)情況急救流程、對比劑不良反應(yīng)急救流程等，病人突發(fā)造影劑過敏性休克如何救治等。

（4）綜合素養(yǎng)的培訓(xùn)。工作對接中，對患者檢查護(hù)理的配合做到正確轉(zhuǎn)運(yùn)、心電監(jiān)護(hù)、注射到位。科室負(fù)責(zé)人定期考核醫(yī)護(hù)人員綜合素養(yǎng)。積極與急診科、重癥監(jiān)護(hù)室做好協(xié)調(diào)工作，所有醫(yī)務(wù)人員熟記急診科及重癥監(jiān)護(hù)室聯(lián)系電話。

綜上所述，胸痛三聯(lián)征CT 掃描具有較高的臨床價(jià)值，其可同時(shí)顯示冠狀動脈、肺動脈、胸主動脈和鄰近胸腔內(nèi)的情況，與常規(guī)檢查相比，可減少患者所需的檢查次數(shù)和輻射劑量。安全護(hù)理配合對高質(zhì)量圖像的獲取至關(guān)重要。急性胸痛三聯(lián)征行多層螺旋CT 檢查方法中，優(yōu)化護(hù)理工作流程，提高護(hù)理安全管理，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識，為胸痛三聯(lián)征檢查提供安全有效地護(hù)理措施，確保檢查順利實(shí)施。