郭麗萍，閆小葉，薛琴芬

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 延安 716000)

腦出血是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管破裂而引起的血液溢出[1]。近幾年，隨著人們生活方式的改變，腦出血呈現(xiàn)發(fā)病率高、并發(fā)癥嚴(yán)重、趨于年輕化、合并癥復(fù)雜、基數(shù)增大等新的臨床特點(diǎn)。經(jīng)調(diào)查顯示，中國腦出血的年發(fā)病數(shù)在2030年將突破540萬人[2]。腦出血急性期病死率已達(dá)30%～40%，早期進(jìn)行手術(shù)治療對(duì)于腦出血的預(yù)后至關(guān)重要，但術(shù)后幸存者的殘疾率高達(dá)61%～88%，患者均有不同程度的運(yùn)動(dòng)、言語、吞咽及認(rèn)知障礙[3]，患者年再出血率達(dá)2%～6%。因此，為防止腦出血病程的進(jìn)一步惡化，多項(xiàng)指南強(qiáng)調(diào)腦出血在手術(shù)后的1個(gè)月應(yīng)盡早開展高壓氧艙的治療。高壓氧(hyper baric oxygen，HBO)是將病人置于高壓密閉的環(huán)境中，吸高濃度的氧氣快速緩解患者缺氧狀態(tài)的一種治療方法[4]，HBO的治療有利于減輕腦出血患者缺血、缺氧的狀態(tài)從而改善腦血腫情況[5]。此外，腦出血患者常常存在孤獨(dú)、抑郁、迷茫、失望悲觀等情緒，急需對(duì)其進(jìn)行對(duì)應(yīng)的精神疏導(dǎo)，因此本研究探討高壓氧艙合并精神康復(fù)護(hù)理對(duì)腦出血術(shù)后患者神經(jīng)功能恢復(fù)、日常生活活動(dòng)能力、抑郁癥狀的影響效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣，選取2018年1月到2019年1月在延安大學(xué)附屬醫(yī)院就診的腦出血術(shù)后患者118例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，其中實(shí)驗(yàn)組60例，對(duì)照組58例。實(shí)驗(yàn)組的平均年齡為59.43±6.917歲，對(duì)照組的平均年齡為62.48±6.227歲。實(shí)驗(yàn)組男性有32例，女性有28例，對(duì)照組男性有30例，女性有28例。實(shí)驗(yàn)組患者的血腫量大于80 mL有23例，80～60 mL有17例，60～40 mL有20例。對(duì)照組的血腫量大于80 mL有20例，80～60 mL有20例，60～40 mL有18例。實(shí)驗(yàn)組偏癱的患者有42例，其中右側(cè)偏癱的患者有31例，左側(cè)偏癱的患者有11例。對(duì)照組偏癱的患者有40例，其中右側(cè)偏癱的患者有28例，左側(cè)偏癱的患者有12例。對(duì)照組進(jìn)行高壓氧艙與常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組則在高壓氧艙及常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施精神康復(fù)護(hù)理。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于18歲小于70歲；符合《腦出血》診斷標(biāo)準(zhǔn)：CT圖像呈高密度影；腦出血術(shù)后患者不伴有肺部感染、上消化道出血及褥瘡等嚴(yán)重的并發(fā)癥；患者自愿參加本研究，并已簽署知情同意書；文化程度為小學(xué)以上，可進(jìn)行交流溝通；不參與其他研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)行高壓氧治療的絕對(duì)禁忌癥者；病情難以控制的患者，如出現(xiàn)腦疝等。

1.3 干預(yù)方案

對(duì)照組：利用20%甘露醇降低顱內(nèi)壓，患者在高壓氧艙治療期間吸純氧。常規(guī)口服維生素C100 mg、維生素E100 mg，3次/d。進(jìn)艙后戴面罩吸純氧25 min/2次，20 min/1次，中間間隔休息5 min/2次，每10次為1個(gè)療程。其次，對(duì)腦出血患者進(jìn)行常規(guī)的護(hù)理：發(fā)病24～48 h禁止搬動(dòng)病人，密切觀察患者的生命體征，意識(shí)及瞳孔變化，如有昏迷癥狀，患者需加保護(hù)措施防止跌倒。同時(shí)，患者癱瘓的肢體保持功能位置。對(duì)于急性期的患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，頭部稍抬高，避免顱內(nèi)靜脈回流以減輕腦水腫。對(duì)病情穩(wěn)定的患者進(jìn)行肢體功能恢復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間從第5分鐘開始，當(dāng)機(jī)體可耐受時(shí)則將訓(xùn)練時(shí)間延長至30 min，失語者進(jìn)行言語康復(fù)訓(xùn)練。

實(shí)驗(yàn)組：患者在高壓氧艙治療與常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行精神康復(fù)護(hù)理，其具體操作包括精神疏導(dǎo)與精神康復(fù)兩個(gè)階段，第一階段：根據(jù)不同心理狀態(tài)及不同接受程度的患者進(jìn)行個(gè)體化精神護(hù)理。首先與患者建立足夠的信任感，并對(duì)患者實(shí)施一對(duì)一的心理疏導(dǎo)，對(duì)疾病的發(fā)展與病程做詳細(xì)的解釋，幫助病人改變對(duì)于疾病的認(rèn)知，從而建立起對(duì)疾病恢復(fù)的自信心。對(duì)于極度焦慮的患者適時(shí)播放舒緩的音樂營造一種平和的周圍環(huán)境。第二階段：每天睡前指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸與肌肉放松練習(xí)20 min：平臥并進(jìn)行深呼吸，逐漸進(jìn)入放松的狀態(tài)，直至心態(tài)平穩(wěn)，同時(shí)進(jìn)行7組呼吸訓(xùn)練，緊張，松弛相應(yīng)的肌肉群，再次緊張松弛，對(duì)于不能自行練習(xí)的患者，護(hù)士給予指導(dǎo)與幫助進(jìn)行有效練習(xí)；每天上午進(jìn)行30 min的生活能力技能訓(xùn)練，包括自行刷牙、洗臉、穿衣、吃飯，對(duì)于鼓勵(lì)其盡可能地進(jìn)行表達(dá)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

格拉斯哥昏迷指數(shù)的評(píng)估(Glasgow Coma Scale，GCS)，其包括有肢體運(yùn)動(dòng)、語言、睜眼反應(yīng)，3個(gè)條目的總和即為GCS的最終評(píng)分，正常人的昏迷指數(shù)為15分，13～14分為輕度昏迷，9～12為中度昏迷，3～8為重度昏迷，得分越低昏迷程度越嚴(yán)重，3分及以下提示患者可能已經(jīng)進(jìn)入腦死亡的狀態(tài)或預(yù)后極差[6]。

Barthel指數(shù)(BI)評(píng)定患者日常生活活動(dòng)能力，該量表共包括10項(xiàng)條目，總分100分。BI分為4個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)判，分別為完全獨(dú)立、需部分幫助、需極大幫助、完全依賴，分值越高則代表患者的生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。

漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分(他評(píng))：1960年Hamilton編制，是臨床與生活中應(yīng)用極廣泛的量表。本量表由17項(xiàng)、21項(xiàng)和24項(xiàng)，在本研究中選用17項(xiàng)的版本。評(píng)定一次需要15 min左右，其大部分采用0～4的評(píng)分方法，其標(biāo)準(zhǔn)分別為：0分為無，1分為輕度，2分為中度，3分為重度，4分為極重度。HAMA按照總分進(jìn)行結(jié)果評(píng)價(jià)，總分大于24分，可能為嚴(yán)重抑郁，大于17分，可能是輕中度抑郁，小于7分，沒有抑郁的癥狀[7]。干預(yù)前，干預(yù)3月后對(duì)高血壓腦出血患者的GCS評(píng)分量表、日常活動(dòng)能力及抑郁狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組資料對(duì)比

自行編制一般人口學(xué)資料內(nèi)容包括年齡、性別、文化程度、血腫量、血腫部位、血腫是否破入腦室、偏癱部位、是否偏癱，干預(yù)前進(jìn)行比較兩組一般人口學(xué)資料、GCS評(píng)分及抑郁癥狀均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，見表1)。

2.2 兩組GCS評(píng)分量表比較

實(shí)驗(yàn)組在干預(yù)前的GCS評(píng)分為(9.00±1.558)分，對(duì)照組在干預(yù)前的GCS評(píng)分為(8.40±1.192)分，兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，干預(yù)前兩組屬于中度與重度昏迷的狀態(tài)，干預(yù)3月后，實(shí)驗(yàn)組的GCS總評(píng)分為(13.07±1.507)分，對(duì)照組的GCS總評(píng)分為(11.55±1.804)分，兩組比較有臨床效果的差異，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，見表2)。

表1 兩組一般人口學(xué)資料比較

表2 兩組GCS評(píng)分量表比較

2.3 兩組日常生活活動(dòng)能力比較

實(shí)驗(yàn)組在干預(yù)前的日常活動(dòng)能力分值為(49.64±3.727)分，對(duì)照組則為(48.28±3.055)分，兩組沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。干預(yù)3月后實(shí)驗(yàn)組日常活動(dòng)能力分值提升為(70.43±5.794)分，與對(duì)照組(66.65±4.458分)進(jìn)行比較，有顯著的差異，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表3)。

表3 兩組日常生活活動(dòng)能力的比較

2.4 兩組心理狀態(tài)比較

兩組心理狀態(tài)在干預(yù)前并無差異(P>0.05)，均屬于輕中度抑郁。干預(yù)3月后實(shí)驗(yàn)組的HAMA評(píng)分為(15.33±1.476)分，對(duì)照組的評(píng)分為(16.50±1.617)分，實(shí)驗(yàn)組顯著優(yōu)于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表4)。

表4 兩組的HAMD量表評(píng)分比較

2.5 兩組護(hù)理滿意度的比較

干預(yù)前實(shí)驗(yàn)組患者非常滿意率為28.33%，對(duì)照組患者非常滿意率為33.33%，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，干預(yù)3月后，實(shí)驗(yàn)組非常滿意率為75%，對(duì)照組非常滿意率為42.5%，兩組比較有顯著差異，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

3.1 高壓氧合并精神康復(fù)護(hù)理對(duì)腦出血術(shù)后患者軀體癥狀的影響

腦出血造成的血管源性腦水腫和細(xì)胞毒性腦水腫及對(duì)腦組織有壓迫性的損害，導(dǎo)致神經(jīng)各組織破壞，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[8]。臨床研究顯示，血腫大于3 cm伴腦干受壓或腦積水的腦出血患者行手術(shù)治療后應(yīng)及早開展高壓氧艙的治療[9]。高壓氧可迅速增加腦血氧含量和血氧張力，改善損害部位的腦水腫與腦缺血狀況，同時(shí)，高壓氧有助于保證腦組織的有氧代謝[10]。陳曉青，等[11]通過對(duì)腦卒中患者進(jìn)行高壓氧艙內(nèi)作業(yè)治療結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組在治療4周后Barthel指數(shù)及改良Rankin評(píng)分量表評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組。龔鳳，等[3]對(duì)腦出血患者經(jīng)過綜合治療和康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行高壓氧治療，可改善腦出血患者日常生活能力。本研究結(jié)果顯示經(jīng)過3個(gè)月高壓氧艙與精神康復(fù)護(hù)理的干預(yù)，實(shí)驗(yàn)組患者的GCS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組的Barthel指數(shù)也明顯高于對(duì)照組。

腦出血患者以內(nèi)囊出血最為多見，出血后迅速表現(xiàn)出意識(shí)障礙，腦出血損害內(nèi)囊表現(xiàn)出三偏癥，嚴(yán)重影響患者的活動(dòng)能力[12]，因此在高壓氧艙與常規(guī)治療與護(hù)理的基礎(chǔ)之上應(yīng)對(duì)患者實(shí)施康復(fù)護(hù)理，研究顯示康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)高血壓腦出血患者神經(jīng)功能的恢復(fù)具有顯著效果[13]，而早期綜合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦出血患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)及日常生活能力有顯著的提升[14]。

3.2 高壓氧合并精神康復(fù)護(hù)理對(duì)腦出血患者心理狀態(tài)的影響

腦出血患者術(shù)后幸存者不足半數(shù)可生活自理，且患者對(duì)于手術(shù)的期望值過高，因此患者極易陷入失望難過甚至抑郁的狀態(tài)[15]，因此在臨床工作中醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者的心理極其重視，在治療與護(hù)理的過程中進(jìn)行常規(guī)教育及心理疏導(dǎo)，但其針對(duì)性較弱。因此本研究對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的精神康復(fù)護(hù)理，對(duì)患者進(jìn)行疾病認(rèn)知講解及心理輔導(dǎo)，準(zhǔn)確把握患者的焦慮與抑郁的根源。

精神康復(fù)是融合認(rèn)知心理學(xué)、運(yùn)動(dòng)心理學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)等多個(gè)學(xué)科的一種康復(fù)手段[16]。它的理論模型為知信行模式，首先改變患者對(duì)于疾病及健康狀態(tài)的認(rèn)知，其次通過肢體康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)化患者恢復(fù)疾病的信心，當(dāng)兩者交互作用時(shí)，促進(jìn)患者形成持續(xù)連續(xù)的行為。研究結(jié)果顯示，高壓氧合并精神康復(fù)護(hù)理可降低患者的抑郁程度并有效提高患者的滿意度。有學(xué)者研究也顯示，精神康復(fù)護(hù)理合并常規(guī)護(hù)理可有效改善腦出血患者早期焦慮抑郁及生活質(zhì)量[17]。

綜上，高壓氧合并精神康復(fù)護(hù)理為腦出血患者的有效恢復(fù)提供了一種新的思路與方向。但由于本研究納入的樣本量有限，仍需要開展多中心、大樣本的研究來予以驗(yàn)證，以改善腦出血患者術(shù)后低生存率、低自理力的現(xiàn)狀。