余小冬，林小永，王慈香

(廣東省中山市中醫(yī)院骨二科，廣東 中山 528400)

脛骨平臺骨折是臨床骨科最為常見的膝關節(jié)創(chuàng)傷性骨折類型，主要是由于患者的膝關節(jié)受到內(nèi)或外暴力的撞擊或者意外墜落導致的壓縮性損傷，造成脛骨髁發(fā)生骨折[1]。脛骨平臺屬于典型的關節(jié)內(nèi)骨折，脛骨平臺骨折臨床處理、預后與膝關節(jié)功能的恢復密切相關，對于脛骨平臺骨折的患者若不及時給予恰當?shù)闹委?，極易造成膝關節(jié)力線不穩(wěn)，膝關節(jié)畸形，嚴重的甚至出現(xiàn)關節(jié)功能障礙，對其生活質(zhì)量和生存質(zhì)量造成嚴重的影響[2]。目前臨床上治療脛骨平臺骨折多以手術治療為主，雖然有效固定了骨折部位，恢復關節(jié)的正常力線，但是術后仍舊需要較長的康復訓練時間[3]，因此，脛骨平臺骨折術后康復訓練對于其膝關節(jié)功能的恢復具有重要的臨床意義，本文旨在探討分析階梯式康復訓練對脛骨平臺骨折患者術后膝關節(jié)功能的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月至2018年12月收治的102例脛骨平臺骨折患者作為研究對象。納入標準：經(jīng)CT或者MRI確診為脛骨平臺骨折，入組前簽署知情同意書自愿參與研究，報醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查備案；排除標準：開放性骨折，合并嚴重器質(zhì)性病變，肝腎功能嚴重不全，精神障礙，智力障礙，凝血功能不全，妊娠和哺乳期患者。隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組，各51例，實驗組男32例，女19例，年齡23～68歲，平均年齡(44.23±6.28)歲，Schatzker分級：IV型18例，V型21例，VI型12例；對照組男36例，女15例，年齡22～69歲，平均年齡(44.24±6.31)歲，Schatzker分級：IV型21例，V型22例，VI型8例。兩組基本情況無差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 護理方法

對照組：實施常規(guī)康復訓練；實驗組：實施階梯式康復訓練：①第1階段(術后3 d開始持續(xù)1～2周)：指導患者采取合適的體位，將肢體適當抬高，小腿部位放置軟墊，幫助患者進行跖屈踝關節(jié)背伸訓練，注意其耐受度。指導其進行股四頭肌舒縮訓練，患者平躺于治療床上伸直膝關節(jié)，背伸踝關節(jié)，將大腿肌肉繃緊，開展直腿抬高訓練，伸直抬高患肢，且要保持5s時間才能放下，重復訓練5次，患者承受疼痛作為基點，協(xié)助患者進行被動伸屈鍛煉，護理康復人員要詳細做好康復進展；②第2階段(第1階段結束后持續(xù)3～8周)：幫助患者主動進行膝關節(jié)屈伸活動，保證每次維持時間10 s以上，每日訓練3次，力度為每次膝關節(jié)出現(xiàn)酸脹感，治療6周后患者取仰臥位，將沙袋放置在左小腿前側，指導其使用健側下肢幫助患肢完成用力訓練，每日3次，沙袋初始質(zhì)量為3 kg，最后可增加至8 kg，康復護理人員要求記錄每天沙袋質(zhì)量和訓練次數(shù)，后期指導患者采用助行器、拐杖進行行走訓練，主要內(nèi)容包括軀體轉(zhuǎn)移、站立、行走等，促進膝關節(jié)的恢復；③第3階段(術后3～6個月)指導患者進行過屈、壓腿、下蹲等訓練，評估患者的康復狀況制定繼續(xù)開展肌力訓練的計劃。

1.3 觀察指標

1.3.1 Lysholm評分 膝關節(jié)Lysholm評分量表由Lysholm及Gillqui創(chuàng)立，其內(nèi)容包括8項問題(跛行、拄拐、下蹲、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、上樓梯、絞鎖)、4個維度(疼痛、屈曲能力、腫脹及行走能力)，得分越高，提示患者膝關節(jié)功能越好[4]。

1.3.2 膝關節(jié)恢復情況 優(yōu)：患者康復訓練后膝關節(jié)疼痛感消失，活動伸展恢復率80%以上，行動無影響；良：患者康復訓練后膝關節(jié)疼痛感顯著減輕，活動伸展恢復率60%以上，行走時仍舊需要拐杖；可：患者康復訓練后膝關節(jié)存在中度疼痛，活動伸展恢復率40%以上，其生活無法自理，需要攙扶；差：患者康復訓練后膝關節(jié)仍舊存在劇烈疼痛，活動伸展恢復率低于40%，且無法自理生活，不能下床活動，優(yōu)良率=優(yōu)秀率+良好率[4]。

1.3.3 VAS評分 視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)評價患者膝關節(jié)疼痛情況，0～10分，0分表示無痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛[5]。

1.3.4 ADL評分 日常生活活動(Activity of Daily Living，ADL)包括進食、修飾、洗澡、如廁、穿衣等，功能性移動包括翻身、從床上坐起、轉(zhuǎn)移、行走、驅(qū)動輪椅、上下樓梯等內(nèi)容，評分越高，提示患者日常生活活動能力越高[5]。

1.3.5 康復訓練滿意度 采用自行設計的康復訓練滿意度調(diào)查問卷對患者進行一對一調(diào)查，滿分：100分；非常滿意：90分及以上；基本滿意：60～89分；不滿意：60分以下；滿意率=基本滿意率+非常滿意率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 康復前后Lysholm評分比較

康復前兩組Lysholm量表各維度評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，康復后兩組Lysholm量表疼痛、屈曲能力、腫脹、行走能力評分均顯著提高，且實驗組Lysholm量表疼痛、屈曲能力、腫脹、行走能力評分提高更顯著(P<0.05，見表1)。

2.2 膝關節(jié)恢復情況比較

實驗組膝關節(jié)恢復優(yōu)良率為94.12%較對照組78.43%顯著提高(P<0.05，見表2)。

2.3 康復前后VAS、ADL評分比較

康復前兩組VAS、ADL評分無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，康復后兩組VAS評分均顯著下降，ADL評分均顯著上升，且實驗組VAS評分下降、ADL評分上升更顯著(P<0.05，見表3)。

表1 康復前后Lysholm評分比較

表2 膝關節(jié)恢復情況比較[n(%)]

表3 康復前后VAS、ADL評分比較

2.4 康復訓練滿意度比較

實驗組對康復訓練滿意率為92.16%，較對照組74.51%顯著提高(P<0.05，見表4)。

表4 康復訓練滿意度比較

3 討論

Schatzker分級IV、V、VI型脛骨平臺骨折是臨床上骨科相對復雜的骨折類型，其常用的治療手段是脛骨平臺骨折切開復位內(nèi)固定術，手術后骨折復位效果較為理想，但是脛骨平臺骨折內(nèi)固定術后極易出現(xiàn)膝關節(jié)功能障礙，對整體治療效果造成影響，尤其是影響患者日后的生活質(zhì)量[6]，因此，如何恢復此類復雜脛骨平臺骨折術后的功能是我們治療的重點。

階梯式康復訓練的主要理念是術后早期、持續(xù)、階梯式的功能康復訓練，護理康復人員對患者進行全面評估，再制定周密的康復訓練計劃，其目的是促進患者主動鍛煉的依從性和膝關節(jié)功能的恢復，并根據(jù)每個患者康復鍛煉恢復的具體情況及時調(diào)整訓練的內(nèi)容，制訂新的康復目標，使每個階段的鍛煉成果得以鞏固，盡可能促進膝關節(jié)功能的恢復[7]。

本研究顯示：接受階梯式康復訓練的患者Lysholm量表疼痛、屈曲能力、腫脹、行走能力評分提高更顯著，膝關節(jié)恢復優(yōu)良率為94.12%顯著提高，提示，階梯式康復訓練可有效促進患者膝關節(jié)功能的恢復。傳統(tǒng)康復訓練盡管能在一定程度上促進血液循環(huán)和關節(jié)功能的恢復，但是受到個體差異的影響，康復訓練計劃并不能滿足每一位患者，康復能訓練的針對性缺乏，膝關節(jié)功能恢復難以達到預期的效果，階梯式康復訓練是評估每一位患者病情后制訂的康復訓練計劃，內(nèi)容與患者的病情相適應，主動、被動訓練方法相結合進行訓練，有利于促進血液循環(huán)，降低骨折粘連的發(fā)生率，促進骨折的愈合，進而促進膝關節(jié)功能的恢復[8]。同時本研究顯示：接受階梯式康復訓練的患者VAS評分下降更顯著，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明接受階梯式康復訓練可顯著緩解患者的疼痛，分析原因：傳統(tǒng)康復訓練主要是致力于骨折的愈合和恢復膝關節(jié)功能，忽視了患者的耐受性和骨折部位的疼痛，而階梯式康復訓練則充分考慮到患者的耐受性及疼痛，采取適當?shù)目祻陀柧毞椒ň徑饣颊叩奶弁碵9]。接受階梯式康復訓練的患者ADL評分提高更顯著，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明階梯式康復訓練對于改善患者生活能力優(yōu)勢顯著，同時接受階梯式康復訓練的患者對康復訓練的滿意度顯著提高，階梯式康復訓練一方面促進患者生活能力的提高，一方面改善患者的生活質(zhì)量，促進其滿意度的提高。

綜上所述，階梯式康復訓練可促進脛骨平臺骨折患者術后膝關節(jié)功能的恢復，緩解疼痛和提高生活能力，促進其對康復訓練的滿意度，值得推廣。