郗新娟，曹 波

(1.渭南市第一醫(yī)院，陜西 渭南 714000；2.西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院，陜西 西安 710100)

胃癌是發(fā)病率居于首位的消化道惡性腫瘤，由于多數(shù)患者就診時(shí)已處于進(jìn)展期，因此病死率高[1-2]。術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)價(jià)腫瘤侵犯程度和轉(zhuǎn)移，進(jìn)行臨床分期對(duì)于治療方案的制定及預(yù)后判斷有著重要意義[3-4]。計(jì)算機(jī)體層攝影(Computer Tomography，CT)是腫瘤術(shù)前分期的常用檢查方法，隨著多層螺旋CT(multi-sliceCT，MSCT)以及相應(yīng)的計(jì)算機(jī)后處理技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，胃癌術(shù)前分期診斷準(zhǔn)確率得到明顯提高[5-6]。MSCT在胃癌術(shù)前分期診斷中得到了廣泛認(rèn)可。本研究通過對(duì)112例進(jìn)展期胃癌手術(shù)患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討MSCT在胃癌術(shù)前分期診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至7月在渭南市第一醫(yī)院與西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的胃癌患者112例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為胃癌；②術(shù)前1周完成MSCT平掃及增強(qiáng)掃描。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受放化療治療者；②圖像質(zhì)量差者；③臨床資料不佳者。其中，男68例，女44例，年齡40～82歲，平均(61.35±10.36)歲；腺癌94例，印戎細(xì)胞癌12例，黏液腺癌6例。

1.2 CT掃描

患者檢查前空腹至少6 h，掃描前1 h飲水500～1000 mL，掃描前30 min予以鹽酸山莨菪堿10 mg肌肉注射以實(shí)現(xiàn)腸道解痙。采用Philips Brilliance CT 256層螺旋CT掃描儀，患者取仰臥位，先行常規(guī)平掃，掃描范圍由膈頂至髂前上棘水平，掃描參數(shù)：電壓為120 kV，電流為300 mA，層厚為1 mm，螺距為1.0。然后實(shí)施增強(qiáng)掃描，采用自動(dòng)壓力注射器將非離子型碘對(duì)比劑(碘海醇)100 mL經(jīng)肘前靜脈注入體內(nèi)，速率為3.0～4.0 mL/s，分別行動(dòng)脈期(30 s)、門脈期(60 s)、平衡期(120 s)掃描，范圍由膈頂導(dǎo)胃最下緣。掃描結(jié)束后，將圖像上傳至后處理工作站，應(yīng)用多平面重建(multi-planner reconstruction，MPR)等技術(shù)進(jìn)行圖像后處理，由2名高年資影像診斷醫(yī)師雙盲閱片。

1.3 TNM分期

參照國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)與美國(guó)腫瘤聯(lián)合會(huì)(AJCC)共同發(fā)布的胃癌TNM分期第8版標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；以術(shù)后病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算MSCT診斷胃癌TNM分期的符合率；并應(yīng)用Kappa一致性檢驗(yàn)評(píng)價(jià)MSCT術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷的一致性，Kappa值<0.4代表一致性較差，0.40≤Kappa值<0.75代表一致性良好，Kappa值≥0.75代表一致性優(yōu)。

2 結(jié)果

2.1 MSCT對(duì)胃癌T分期的診斷效能

本研究患者均為進(jìn)展期胃癌，臨床分期T2期以上，術(shù)后病理分期T2期23例(20.54%)，T3期13例(11.61%)，T4期76例(67.86%)。以手術(shù)病理作為金標(biāo)準(zhǔn)，MSCT診斷T2期的符合率為76.19%(16/21)，T3期的8符合率為71.43%(10/13)，T4期的符合率為93.42%(71/76)。Kappa一致性檢驗(yàn)顯示，MSCT術(shù)前診斷N分期與病理分期的一致性較好(Kappa值為0.561，P<0.05，見表1)。

表1 MSCT術(shù)前診斷胃癌T分期與病理分期對(duì)照

2.2 MSCT對(duì)胃癌N分期的診斷效能

MSCT診斷胃癌N分期總符合率為70.54%(79/112)，其中N0期為70.59%(24/34)，N1期為78.00%(39/50)，N2期為88.89%(16/18)，N3期為90.00%(9/10)。Kappa一致性檢驗(yàn)顯示，MSCT術(shù)前診斷N分期與病理分期的一致性較好(Kappa值為0.591，P<0.05，見表2)。

表2 MSCT術(shù)前診斷胃癌N分期與病理分期對(duì)照

2.3 MSCT對(duì)胃癌M分期的診斷效能

MSCT診斷M分期的總符合率為92.86%(104/112)，其中M0分期的符合率為96.51%(83/86)，M1分期為80.77%(21/26)。Kappa一致性檢驗(yàn)顯示，MSCT術(shù)前診斷N分期與病理分期的一致性較好(Kappa值為0.784，P<0.05，見表3)。

表3 MSCT術(shù)前診斷胃癌M分期與病理分期對(duì)照

3 討論

早期胃癌由于缺乏特異癥狀，常被忽視，患者確診時(shí)多為進(jìn)展期，往往伴隨出血、幽門梗阻、穿孔等并發(fā)癥[8-9]。目前，MSCT是胃癌術(shù)前診斷的常用檢查方法。MSCT在早期胃癌診斷中的準(zhǔn)確率不高，但對(duì)T2期及以上胃癌的診斷有較高準(zhǔn)確度，在進(jìn)展期胃癌診斷中應(yīng)用逐漸廣泛。MSCT具有較高的密度分辨力及更大范圍的容積掃描，并隨著MPR技術(shù)、CT仿真內(nèi)鏡等技術(shù)的出現(xiàn)，進(jìn)一步提高了MSCT對(duì)于進(jìn)展期胃癌術(shù)前分期的診斷價(jià)值，相比胃鏡、X線造影等其他檢查手段更具優(yōu)勢(shì)。

本研究以術(shù)后病理結(jié)果為對(duì)照，評(píng)價(jià)MSCT診斷進(jìn)展期胃癌TNM分期的臨床價(jià)值，結(jié)果顯示，MSCT術(shù)前分期與術(shù)后病理分期的kappa值為0.561，提示二者一致性較好。漿膜是否存在侵犯是MSCT診斷進(jìn)展期胃癌浸潤(rùn)深度之難度，有學(xué)者將胃周脂肪間隙渾濁或漿膜面毛糙作為辨別漿膜受侵的征象，但因癌灶漿膜面脂肪間隙存在炎性反應(yīng)或纖維化反應(yīng)，加之進(jìn)展期胃癌患者普遍較為消瘦，這使得判斷漿膜侵犯情況存在難度，易出現(xiàn)誤判。本組有3例術(shù)后病理T3期，MSCT診斷過分期為T4期。經(jīng)對(duì)本組病例進(jìn)行仔細(xì)分析，筆者認(rèn)為漿膜受侵比較可靠的征象是漿膜弧形界面不完整，伴不規(guī)則突起，增強(qiáng)掃描顯示異常強(qiáng)化。申國(guó)強(qiáng)，等[10]也提出可將漿膜強(qiáng)化表現(xiàn)、漿膜面可見結(jié)節(jié)狀外突作為漿膜受侵的征象，認(rèn)為這有助于提高診斷準(zhǔn)確率，這與筆者觀點(diǎn)類似。對(duì)于身體消瘦以及胃周脂肪間隙模糊者，Lee，等[11]建議采取胃部雙體位掃描，通過對(duì)比體位變換來觀察病變與相鄰結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，這有助于檢出鄰近器官侵犯，減少假陽性。另外，MSCT增強(qiáng)掃描以后再行薄層MPR重建，能夠在某種程度上消除容積因素對(duì)診斷的影響，避免過分期，從而提高M(jìn)SCT對(duì)胃癌T分期診斷的準(zhǔn)確性。

通常臨床將長(zhǎng)徑>10 mm作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)。而研究發(fā)現(xiàn)[12]，將長(zhǎng)徑>8 mm，短徑與長(zhǎng)徑比>0.7作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)，與術(shù)后病理有較好一致性。單純根據(jù)淋巴結(jié)直徑大小作為判斷淋巴結(jié)侵犯的標(biāo)準(zhǔn)，存在局限性，難免出現(xiàn)假陽性與假陰性，如大小正常的淋巴結(jié)如存在癌細(xì)胞侵犯且又無明顯形態(tài)、密度改變時(shí)，MSCT難以發(fā)現(xiàn)，而當(dāng)淋巴結(jié)由于炎性反應(yīng)出現(xiàn)增大時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)誤判，被認(rèn)為存在癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移。故不管淋巴結(jié)是否出現(xiàn)增大，只要存在形態(tài)改變、壞死、強(qiáng)化等特征時(shí)，均可懷疑腫瘤侵犯，如此有助于單純徑線標(biāo)準(zhǔn)所造成的假陽性、假陰性。綜合多種特征進(jìn)行判斷，有助于提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率。本研究顯示，MSCT診斷N0期和N1期的符合率分別為70.59%、78.00%，而診斷N3期和N4期的符合率較高，分別為88.89%、90.00%。錯(cuò)誤分期與多種因素相關(guān)，首先主要是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目少、徑線小，加之MSCT存在分辨率限制，難以對(duì)N0、N1期進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，而N2、N3期由于轉(zhuǎn)移數(shù)目較多、徑線也較大，因而診斷準(zhǔn)確率較高[13]?？紤]到手術(shù)切除原發(fā)灶的同時(shí)常將N1區(qū)淋巴結(jié)一并切除，故而術(shù)前準(zhǔn)確進(jìn)行N2、N3分期顯得更為重要。因此認(rèn)為，MSCT對(duì)胃癌N分期的臨床效能較好。

胃癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常包括臟器血行轉(zhuǎn)移與腹腔轉(zhuǎn)移，以肝臟轉(zhuǎn)移最為常見[14]。外科手術(shù)往往難以切除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病灶，尤其是腹腔轉(zhuǎn)移，屬于手術(shù)禁忌癥[15]。本研究顯示，MSCT診斷胃癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有較高的準(zhǔn)確率。但對(duì)于M分期仍存在高估或低估的情況，這可能是因?yàn)镃T圖像難以區(qū)分微小轉(zhuǎn)移灶與腹膜轉(zhuǎn)移灶，需通過增強(qiáng)掃描來對(duì)強(qiáng)化程度進(jìn)行調(diào)整[16]。本研究存在2例腹膜轉(zhuǎn)移漏診的情形，這可能是因?yàn)檗D(zhuǎn)移灶較小，同時(shí)患者身體消瘦，網(wǎng)系膜缺乏足夠脂肪組織作為背景所引起的，故當(dāng)腹膜存在異常強(qiáng)化或者發(fā)現(xiàn)腹腔積液時(shí)，即便未發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)也應(yīng)懷疑腹膜轉(zhuǎn)移，需引起重視。

綜上所述，MSCT在進(jìn)展期胃癌術(shù)前診斷中有重要價(jià)值，能夠較好地判斷腫瘤浸潤(rùn)深度、周圍淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況，對(duì)手術(shù)切除具有指導(dǎo)意義。