金金花，汪曼君，馮晨晨

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310020

心血管置入電子器械(cardiovascular implantable electric devices，CIEDs)包括起搏器、置入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillators，ICD)和心臟再同步化并心臟復(fù)律除顫器(cardiac resynchronization therapy/defibrillators，CRT/D)，臨床上常用于治療心律失常[1]。目前臨床上預(yù)防CIEDs置入術(shù)后囊袋血腫最重要的護理措施是有效的切口壓迫及體位制動，通常應(yīng)用沙袋進行6～12 h壓迫，同時患者術(shù)后不宜過早下床，需采取平臥位12～24 h。但由于CIEDs囊袋一般埋藏于胸壁胸大肌前皮下組織中，即鎖骨下，沙袋受重力作用在該位置不易固定而容易移位。相關(guān)研究證明，沙袋經(jīng)多次移位后，引發(fā)患者囊袋血腫的概率會增大[2]。同時，長時間的被迫臥位和絕對臥床還會引起患者腰背酸痛、尿潴留、便秘、睡眠質(zhì)量下降等一系列問題。針對以上情況，筆者研究設(shè)計出一款肩背式壓迫繃帶(專利號：ZL 2017 2 0958719.5)用于CIEDs患者術(shù)后切口的壓迫，經(jīng)臨床應(yīng)用，效果較好。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批，并獲得患者及家屬的知情同意。納入標準：年齡>18歲；有CIEDs置入指征；擇期行CIEDs置入術(shù)；患者愿意參與本研究。排除標準：合并嚴重的精神疾病、腦血管意外等；術(shù)前凝血指標異常，血小板計數(shù)<100×109/L，凝血酶原時間>15 s，國際標準化比值(INR)>3；對兩種壓迫方法所涉及的制作材料存在變態(tài)反應(yīng)。選取2018年9月至2019年3月于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心內(nèi)科住院的符合納入、排除標準的106例患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表分為觀察組和對照組，每組各53例。兩組患者的性別、年齡、CIEDs類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對照組

采用CIEDs置入術(shù)后常規(guī)護理，即采用沙袋(1 kg)壓迫CIEDs切口，并使用3M膠帶對沙袋進行固定，沙袋壓迫6 h后取下，患者平臥12 h，術(shù)側(cè)制動12 h，絕對臥床休息1～2 d后指導(dǎo)患者下床活動。

1.2.2觀察組

采用肩背式壓迫繃帶對患者CIEDs置入處進行壓迫。

1.2.2.1 肩背式壓迫繃帶的制作

采用純棉布料和具有彈性的自粘布制成，包括主體、延長部、連接件和側(cè)固定帶4部分。主體采用純棉布料縫制，長80～90 cm，寬30～40 cm。主體延長部為主體的延伸段，采用雙層布料縫制，分為內(nèi)層(正面層)和外層(背面層)兩層，長約30 cm，與主體縫制成一體。內(nèi)層使用純棉布料，一側(cè)頭端縫制20 cm左右的自粘布作為連接件；外層采用具有彈性的自粘布，左右兩邊的延長部是相互配合使用的子、母粘扣，可用于固定、連接。在主體距離兩端約30 cm處各縫制一條長度為35～45 cm，寬度為8～15 cm的雙層側(cè)固定帶，固定帶的頭端縫制10 cm左右的自粘布作為連接件，側(cè)固定帶從患者的背部繞過肩部通過此連接件與所述胸前主體上的延長部背面連接。連接件與延長部背面也是相互配合使用的子、母粘扣。側(cè)固定帶上設(shè)置有口袋，從連接件的下方開始，根據(jù)沙袋的長度，兩側(cè)邊帶各設(shè)計1個20 cm左右的口袋，根據(jù)需要可內(nèi)裝0.25～0.50 kg的沙袋，肩背式壓迫繃帶示意圖見圖1。

1.主體；2.主體延長部；3.連接處；4.側(cè)固定帶；5.連接粘扣；6.口袋。

1.2.2.2 肩背式壓迫繃帶的使用方法

患者進入導(dǎo)管室行CIEDs置入術(shù)時將肩背式壓迫繃帶一同送入。手術(shù)結(jié)束后由手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)切口上方放置5塊紗布的基礎(chǔ)上將繃帶放置于患者的背部，使用時將主體延長部的子、母粘扣包裹住患者的胸部，松緊以能插入兩根手指為宜。然后將肩部的兩根側(cè)固定帶從患者的頸部往前粘貼上，產(chǎn)生一定的壓力。對于出血量較少或出血較慢者，可單純予以肩背式壓迫繃帶壓迫，提高患者的舒適度；對于長期進行抗凝治療以及抗血小板治療的患者，使用肩背式壓迫繃帶加壓包扎后予術(shù)側(cè)側(cè)固定帶口袋內(nèi)放置0.25～0.50 kg的沙袋壓迫切口。術(shù)后患者無需一直平臥，可取半臥位，術(shù)后12 h去除繃帶，術(shù)側(cè)制動12 h。患者術(shù)后6 h即可起床。若患者術(shù)后12 h內(nèi)出現(xiàn)囊袋滲血或囊袋血腫，立即取平臥位，同時在肩背式壓迫繃帶口袋處加沙袋加壓壓迫。肩背式壓迫繃帶實物圖見圖2，使用圖見圖3。

圖2 肩背式壓迫繃帶實物圖

圖3 肩背式壓迫繃帶使用圖

1.3 評價指標

1.3.1壓迫不良指標

包括囊袋血腫、囊袋出血及皮下淤青。囊袋血腫判斷標準：手術(shù)切口及周圍皮膚明顯腫脹，觸診可及囊袋內(nèi)壓力明顯增加并有波動感。囊袋出血判斷標準：以1塊8 cm×10 cm紗布完全被血液浸濕估計出血量為5 ml，以30 min內(nèi)2塊紗布濕透能滴血估計出血量為20 ml，以出血量>20 ml判斷為術(shù)后出血。皮下淤青判斷標準：切口敷料外周皮膚出現(xiàn)青紫色，觸摸有疼痛感。以上指標于手術(shù)次日晨由責(zé)任護士在接班時對患者進行評估并統(tǒng)計。

1.3.2不適情況及睡眠質(zhì)量

包括腰背酸痛、排尿困難、尿潴留、睡眠質(zhì)量、醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷(MARSI)。睡眠質(zhì)量采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)進行評價，該量表由19個自評和5個他評條目構(gòu)成，其中第19個自評條目和5個他評條目不參與計分，18個計分條目組成7個成分，每個成分按0～3級計分，累積各成分得分為PSQI總分，總分范圍為0～21分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差[3]。MARSI判斷標準：在揭除醫(yī)用黏膠后出現(xiàn)皮膚紅斑、水皰、糜爛、撕脫傷等表現(xiàn)，且以上表現(xiàn)持續(xù)至少30 min。手術(shù)當(dāng)晚由責(zé)任護士采用PSQI對患者睡眠質(zhì)量評價并統(tǒng)計；手術(shù)次日晨由責(zé)任護士在接班時對患者腰背酸痛、排尿困難、尿潴留、MARSI情況評估并統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

由研究者對患者進行編號，使用SPSS 20.0軟件建立數(shù)據(jù)庫并錄入數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)錄入工作需由兩名研究者共同完成，一人負責(zé)錄入，另一人負責(zé)核對以保證錄入數(shù)據(jù)的準確性。計量資料使用均數(shù)±標準差進行描述，計數(shù)資料和等級資料使用構(gòu)成比進行統(tǒng)計描述。計量資料采用獨立樣本t檢驗進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料使用x2檢驗和Fisher精確檢驗進行統(tǒng)計分析，所有檢驗均采用雙側(cè)檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后壓迫不良指標比較

觀察組術(shù)后發(fā)生囊袋血腫、囊袋出血及皮下淤青的例數(shù)均少于對照組，其中皮下淤青的發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后壓迫不良指標比較 例(%)

2.2 兩組術(shù)后不適情況比較

觀察組發(fā)生腰背酸痛、排尿困難、尿潴留及MARSI的例數(shù)均少于對照組，其中腰背酸痛、尿潴留及MARSI的發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者的PSQI得分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后不適情況比較

3 討論

3.1 肩背式壓迫繃帶應(yīng)用于CIEDs患者術(shù)后切口壓迫效果較好

作為一種有創(chuàng)操作技術(shù)，CIEDs置入治療過程中難免會產(chǎn)生一些并發(fā)癥，術(shù)后早期最常見的并發(fā)癥為囊袋血腫，國內(nèi)外文獻報道其發(fā)生率為4.9%～5.7%[4-5]。囊袋血腫嚴重影響患者預(yù)后，據(jù)報道出現(xiàn)該并發(fā)癥的患者中有14%～17%需要進行二次手術(shù)[6]，同時囊袋血腫會增加CIEDs感染風(fēng)險、延長住院時間、增加住院費用以及增加患者病死率[7-8]。肩背式壓迫繃帶對囊袋部分壓迫力好，不容易滑落，且增加了壓迫接觸面積，尤其適合體質(zhì)消瘦或胸部皮下脂肪少的患者；在側(cè)固定帶上同時設(shè)計口袋可選擇性添加不同重量的沙袋。對于出血量較少或出血較慢者，可單純予以繃帶壓迫，提高患者的舒適度；對于長期進行抗凝治療以及抗血小板治療的患者，可使用繃帶加壓包扎后予口袋處放置0.25～0.50 kg的沙袋壓迫，增加壓力。本研究結(jié)果顯示，觀察組發(fā)生囊袋血腫、囊袋出血及皮下淤青的例數(shù)均少于對照組，其中皮下淤青的發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明肩背式壓迫繃帶應(yīng)用于CIEDs患者術(shù)后切口壓迫效果較好，壓迫力度和有效性優(yōu)于常規(guī)沙袋壓迫。

3.2 肩背式壓迫繃帶應(yīng)用于CIEDs患者可提高舒適度

部分患者對于臥床排泄有一定心理障礙，無法順利進行排尿，嚴重者會導(dǎo)致排尿困難、尿潴留。使用肩背式壓迫繃帶的CIEDs患者術(shù)后6 h即可下床活動，減少了患者的臥床時間，可以盡早下床排泄，患者腰背部也得到及時活動，因此降低排尿困難、尿潴留及腰背酸痛發(fā)生的風(fēng)險。由于肩背式壓迫繃帶對囊袋部分壓迫力好，不易移位，避免了使用3M膠帶固定沙袋造成的皮膚損傷;壓迫時還可根據(jù)患者的體型調(diào)節(jié)繃帶，提高患者的舒適度，利于患者睡眠。本研究結(jié)果顯示，觀察組發(fā)生腰背酸痛、排尿困難、尿潴留及MARSI的例數(shù)均少于對照組，其中腰背酸痛、尿潴留及MARSI的發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者的PSQI得分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。