張力維 諶雪 王義成 楊瑞敏 劉宏強(qiáng) 楊賀 趙彤

臍帶作為胎兒與母體間的惟一通道，為胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育提供所需的氧氣及營養(yǎng)物質(zhì)，其功能是否正常直接影響到胎兒在宮內(nèi)的安危。臍繞頸可使胎兒血液循環(huán)受阻，引起胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生，如不及時(shí)處理會(huì)造成新生兒窒息[1,2]，死亡率較高，患兒即使幸存，其生長(zhǎng)發(fā)育及生活質(zhì)量也將受到嚴(yán)重影響。因此，胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息的早期診斷、早期干預(yù)就顯得尤為重要。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，臍動(dòng)脈收縮期峰值流速(S)與舒張末期流速(D)的比值被廣泛的應(yīng)用于胎兒宮內(nèi)缺氧的超聲評(píng)估中[3,4]。Apgar評(píng)分被應(yīng)用于新生兒窒息的評(píng)估中。臍動(dòng)脈S/D值是評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)的指標(biāo)，其增高前，胎兒心功能已經(jīng)發(fā)生改變[5]。Apgar評(píng)分是目前臨床上應(yīng)用較多的評(píng)估新生兒窒息的一種方法，具有操作簡(jiǎn)單、便捷的優(yōu)點(diǎn)，但容易受主觀因素的影響，單純應(yīng)用Apgar評(píng)分有一定的局限性。本研究將組織多普勒成像(tissue doppler imaging,TDI)技術(shù)應(yīng)用于臍繞頸胎兒(出生前)及新生兒(出生后)左心功能評(píng)價(jià)中，以期發(fā)現(xiàn)臍繞頸是否會(huì)對(duì)胎兒左心功能產(chǎn)生影響，以及是否會(huì)延續(xù)到產(chǎn)后，為臨床醫(yī)生分娩時(shí)機(jī)及分娩方式的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年8月至2020年7月在河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院建檔并足月分娩臍繞頸胎兒89例作為研究對(duì)象，孕婦年齡22～35歲，平均(28.4±2.5)歲；孕齡37～41+6周，平均(39.2±1.4)周。根據(jù)臍動(dòng)脈S/D值分為臍繞頸且S/D<3組(Ⅰ組)及臍繞頸且S/D≥3組(Ⅱ組)，其中Ⅰ組59例，Ⅱ組30例。選擇同期無臍繞頸胎兒139例作為對(duì)照組，孕婦年齡22～35歲，平均(28.4±2.4)歲；孕齡37～41+6周，平均(39.3±1.6)周。3組間孕婦年齡、孕周、新生兒體重等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本試驗(yàn)已通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有孕婦簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦為單胎妊娠，平素月經(jīng)規(guī)律，有準(zhǔn)確的停經(jīng)史；②常規(guī)產(chǎn)科超聲及胎兒超聲心動(dòng)圖檢查未見明顯畸形；③新生兒出生后4 d內(nèi)完成超聲心動(dòng)圖檢查且未見明顯心血管畸形；④所有病例隨訪資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦合并高血壓、糖尿病、冠心病、結(jié)締組織病等慢性疾病者；②孕婦有致畸物及有毒物暴露史者；③孕婦有吸煙、酗酒史者；④孕婦有藥物使用史者；⑤孕婦凝血功能障礙、嚴(yán)重肝腎功能不全者；⑥胎兒有結(jié)構(gòu)畸形或染色體異常者；⑦因孕婦肥胖、胎動(dòng)頻繁及其他原因未能獲得滿意四腔心切面者。

1.3 儀器與方法

1.3.1 胎兒期:采用GE Voluson E10 彩色多普勒超聲診斷儀，C1-5凸陣探頭(頻率：1～5 MHz)，RM6C凸陣容積探頭(頻率：1～6 MHz)。所有孕婦平臥或左側(cè)臥位于檢查床上，先常規(guī)測(cè)量胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、羊水及胎盤等，然后縱切面觀察胎兒頸后部皮膚是否有“U”型 、“W”型 或串珠樣壓跡，啟用彩色多普勒超聲在胎兒頸部橫切面觀察是否有環(huán)形紅藍(lán)相間螺旋狀彩色血流。于臍帶根部(距臍帶胎盤出口1～3 cm處)應(yīng)用頻譜多普勒獲得臍動(dòng)脈血流頻譜，測(cè)量收縮期峰值流速(S)與舒張末期流速(D)，計(jì)算臍動(dòng)脈S/D值。然后進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查，取胎兒四腔心切面，進(jìn)入TDI模式，于二尖瓣后葉與二尖瓣環(huán)連接處進(jìn)行組織多普勒頻譜取樣(取樣容積一般為1～3 mm，多普勒取樣線與房室環(huán)運(yùn)動(dòng)方向盡量平行，通常要求其夾角<20°)，獲得胎兒心臟二尖瓣環(huán)組織多普勒頻譜。見圖1、2。

圖1 TDI技術(shù)獲得對(duì)照組胎兒二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)頻譜；Ea：舒張?jiān)缙诜?；Aa：舒張晚期峰；Sa：收縮期峰

圖2 TDI技術(shù)獲得Ⅱ組胎兒二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)頻譜;Ea：舒張?jiān)缙诜?；Aa：舒張晚期峰；Sa：收縮期峰

1.3.2 新生兒期:應(yīng)用Philips EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀，S12-4相控陣探頭(頻率：4～12 MHz)，首先進(jìn)行新生兒常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查，對(duì)各瓣口的流速及心室腔的大小等進(jìn)行測(cè)量，然后在新生兒心尖四腔心切面啟動(dòng)TDI，同樣將組織多普勒取樣線放在二尖瓣后葉與二尖瓣環(huán)連接處(取樣容積一般為1～3 mm，多普勒取樣線與房室環(huán)運(yùn)動(dòng)方向盡量平行，通常要求其夾角<20°)，獲得新生兒心臟二尖瓣環(huán)組織多普勒頻譜。見圖3、4。

圖4 TDI技術(shù)獲得Ⅱ組新生兒二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)頻譜;Ea：舒張?jiān)缙诜?；Aa：舒張晚期峰；Sa：收縮期峰

1.3.3 計(jì)算方法：胎兒期及新生兒期二尖瓣環(huán)組織多普勒頻譜顯示Ea、Aa及Sa 3個(gè)峰，分別為舒張?jiān)缙?、舒張晚期及收縮期峰，測(cè)量二尖瓣環(huán)心肌運(yùn)動(dòng)速度(Ea、Aa、Sa)并計(jì)算Ea/Aa值。其中Ea、Aa及Ea/Aa值用來評(píng)估胎兒及新生兒左心舒張功能，Sa用來評(píng)估胎兒及新生兒左心收縮功能。記錄頻譜中Aa峰止點(diǎn)到Sa峰起點(diǎn)的時(shí)間間隔(ICT)、Sa峰止點(diǎn)到下一心動(dòng)周期Ea峰起點(diǎn)的時(shí)間間隔(IRT)以及Sa峰的時(shí)間間隔(ET)，Tei指數(shù)=(ICT+IRT)/ET，其中ICT為等容收縮時(shí)間，IRT為等容舒張時(shí)間，ET為射血時(shí)間，Tei指數(shù)可用來評(píng)估胎兒及新生兒左心整體心功能。所有胎兒及新生兒檢查過程均盤以備后期測(cè)量及統(tǒng)計(jì)，所獲數(shù)據(jù)為連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期的平均值。

2 結(jié)果

2.1 3組胎兒及新生兒左心收縮及舒張功能各參數(shù)比較

2.1.1 與Ⅰ組及對(duì)照組比較，Ⅱ組胎兒及新生兒二尖瓣環(huán)Ea、Aa、Sa及Ea/Aa值均減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；與對(duì)照組相比，Ⅰ組胎兒及新生兒二尖瓣環(huán)Ea、Aa、Sa及Ea/Aa值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

2.1.2 3組新生兒二尖瓣環(huán)Ea、Aa、Sa及Ea/Aa值均高于相應(yīng)組胎兒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 3組胎兒及新生兒左心收縮及舒張功能各參數(shù)比較

2.2 3組胎兒及新生兒左心整體心功能各參數(shù)比較

2.2.1 與Ⅰ組及對(duì)照組比較，Ⅱ組胎兒及新生兒左心室Tei指數(shù)及ICT+IRT均增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，ET減低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對(duì)照組相比，Ⅰ組胎兒及新生兒左心室Tei指數(shù)、ICT+IRT及ET差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

2.2.2 3組新生兒左心室Tei指數(shù)及ICT+IRT均低于相應(yīng)組胎兒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，ET值高于相應(yīng)組胎兒，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組胎兒及新生兒左心整體心功能各參數(shù)比較

3 討論

臍繞頸的發(fā)生與臍帶的長(zhǎng)度、羊水量及胎兒活動(dòng)過多等有關(guān)。臍繞頸是胎兒宮內(nèi)缺氧及新生兒窒息的一個(gè)重要因素[6-10]。部分孕婦被告知胎兒有臍繞頸時(shí)，會(huì)產(chǎn)生焦慮、緊張、擔(dān)憂等不良情緒。因此準(zhǔn)確評(píng)估臍繞頸對(duì)胎兒及出生后新生兒造成的潛在風(fēng)險(xiǎn)是產(chǎn)科醫(yī)生和孕婦高度關(guān)注的問題之一。臍繞頸對(duì)胎兒心功能的影響已有研究[11,12]，但臍繞頸胎兒心功能的改變是否會(huì)延續(xù)到產(chǎn)后筆者尚未見報(bào)道。

正常情況下，胎兒臍動(dòng)脈S/D值隨孕周的增加而降低。研究表明：孕晚期臍動(dòng)脈S/D<3為正常，S/D≥3為異常[13]。因此，本研究將臍繞頸胎兒依據(jù)臍動(dòng)脈S/D值分為臍繞頸且S/D<3組(Ⅰ組)及臍繞頸且S/D≥3組(Ⅱ組)，意在排除不同繞頸方式及繞頸松緊對(duì)胎兒心功能的影響。

以往對(duì)于心功能的評(píng)價(jià)常采用射血分?jǐn)?shù)、左心室短軸縮短率、二尖瓣或主動(dòng)脈瓣口流速等。但是胎兒心臟不用于成人及兒童，胎兒心臟在整個(gè)孕期是不斷發(fā)育的，成像質(zhì)量受孕婦腹壁厚度、胎位、胎動(dòng)、心率、心臟前后負(fù)荷等的影響較大[14,15]，使得傳統(tǒng)心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)用于胎兒存在很大的局限性。因此尋找一種敏感、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確的方法及早發(fā)現(xiàn)胎兒心功能的異常對(duì)臨床的早期診療具有非常重要的作用。

TDI技術(shù)是在傳統(tǒng)的多普勒基礎(chǔ)上，通過改變?yōu)V波器設(shè)計(jì)直接提取來自心肌運(yùn)動(dòng)的多普勒平移信號(hào)進(jìn)行分析、處理及成像，再進(jìn)行彩色編碼顯示，對(duì)心肌室壁運(yùn)動(dòng)的信息進(jìn)行定性及定量的分析，采用了低通濾波器，濾掉了心腔內(nèi)的高速血流信號(hào)，可直接提取心肌組織的低速運(yùn)動(dòng)信號(hào)，具有極高的空間、時(shí)間及運(yùn)動(dòng)分辨率，受二維圖像質(zhì)量、心臟前后負(fù)荷等的影響較小。

通過測(cè)量組織多普勒頻譜中收縮期與舒張期心肌的運(yùn)動(dòng)速度(Ea、Aa、Sa)及Ea/Aa比值來反映心臟的收縮及舒張功能[16-19]。并可測(cè)量頻譜中ICT(等容收縮時(shí)間)、IRT(等容舒張時(shí)間)及ET(射血時(shí)間)，按公式Tei指數(shù)=(ICT+IRT)/ET計(jì)算得到評(píng)價(jià)心臟整體功能的指標(biāo)，可重復(fù)性及準(zhǔn)確性均較高[20,21]。在胎兒、兒童及成人心功能評(píng)價(jià)中已得到較廣泛的應(yīng)用。

本研究發(fā)現(xiàn)，與Ⅰ組及對(duì)照組相比，Ⅱ組胎兒及新生兒二尖瓣環(huán)Ea、Aa、Sa及Ea/Aa值均減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明臍繞頸且臍動(dòng)脈S/D≥3時(shí)臍繞頸較緊，臍血管受壓，胎兒從母體獲得的含氧血減少，導(dǎo)致胎兒心肌缺血、缺氧，最終可導(dǎo)致胎兒代謝性酸中毒，使得胎兒心肌收縮力受到損害。這一系列改變最終導(dǎo)致胎兒左心收縮及舒張功能均受到影響，且這種影響并非是一過性的，在出生后新生兒仍然存在。與對(duì)照組相比，Ⅰ組胎兒及新生兒二尖瓣環(huán)Ea、Aa、Sa及Ea/Aa值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明臍繞頸且S/D<3時(shí)臍繞頸較松，不妨礙臍動(dòng)脈血液循環(huán)，胎兒及出生后新生兒左心功能不受影響。

胎兒時(shí)期由于卵圓孔和動(dòng)脈導(dǎo)管等的存在，其舒張功能與收縮功能的變化往往是相互影響的。因此只對(duì)胎兒心臟收縮或舒張單項(xiàng)功能進(jìn)行研究是不夠全面的，要同時(shí)了解二者共同對(duì)胎兒心臟功能所起的綜合作用。Tei指數(shù)[22]是1995年由日本學(xué)者提出的，又稱心肌活動(dòng)指數(shù)，是一個(gè)不受心室?guī)缀涡螒B(tài)、心率及心臟前后負(fù)荷影響的綜合評(píng)價(jià)心臟整體功能的指標(biāo)，定義為等容舒張時(shí)間與等容收縮時(shí)間之和與射血時(shí)間的比值，具有易于獲得、操作簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確性高、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，可用于正常胎兒、臍繞頸胎兒、妊娠期糖尿病孕婦胎兒及妊娠高血壓子癇前期胎兒整體心功能的評(píng)價(jià)[23-26]。

本研究顯示，與Ⅰ組及對(duì)照組相比，Ⅱ組胎兒及新生兒左心室Tei指數(shù)及ICT+IRT均增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，ET減低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明臍繞頸且臍動(dòng)脈S/D≥3時(shí)胎兒整體心功能受損且一直延續(xù)到產(chǎn)后，Tei指數(shù)變化原因表現(xiàn)為ICT+IRT的延長(zhǎng)及ET的縮短，其中以ICT+IRT的延長(zhǎng)為主。與對(duì)照組相比，I組胎兒及新生兒左心室Tei指數(shù)、ICT+IRT及ET差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明臍繞頸且S/D<3時(shí)對(duì)胎兒及出生后新生兒整體心功能影響不大。

3組新生兒二尖瓣環(huán)Ea、Aa、Sa及Ea/Aa值均高于相應(yīng)組胎兒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組新生兒左心室Tei指數(shù)及ICT+IRT均低于相應(yīng)組胎兒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，ET值高于相應(yīng)組胎兒，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這一研究結(jié)果表明新生兒期左心收縮功能、舒張功能及整體心功能均較胎兒期完善，這可能與產(chǎn)后肺循環(huán)開放及心肌的成熟有關(guān)。

本研究局限性：(1)僅對(duì)出生后4 d內(nèi)的新生兒左心功能進(jìn)行了研究，對(duì)以后的嬰兒期、兒童期甚至成人期是否會(huì)有影響有待進(jìn)一步的研究。(2)本研究對(duì)TDI技術(shù)診斷的特異性及靈敏度分析不足，有待進(jìn)一步的完善。(3)基于安全因素的考慮，未選擇心導(dǎo)管等介入性測(cè)量心室功能的金標(biāo)準(zhǔn)作為對(duì)照。

綜上所述，TDI技術(shù)具有無創(chuàng)、安全等優(yōu)點(diǎn)，測(cè)量所需四腔心切面易于獲得，準(zhǔn)確性及可重復(fù)性好，可在同一個(gè)頻譜中完成對(duì)左心舒張功能、收縮功能及整體心功能的評(píng)價(jià)，簡(jiǎn)便、快捷，易于普及，在基層醫(yī)院及床旁超聲中同樣適用，具有廣闊的應(yīng)用前景，有望在臍繞頸胎兒心功能評(píng)價(jià)中得到廣泛的應(yīng)用。可作為一個(gè)重要的臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)，為臍繞頸胎兒分娩時(shí)機(jī)及方式的選擇提供重要的信息，很大程度上提高了分娩的安全性，以降低胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率。