劉明 錢宇航 尹豫 周勇 王義兵 步建立

肱骨外科頸骨折多發(fā)生于有骨質(zhì)疏松的老年人[1]，肱骨外科頸是肱骨最薄弱的部位，該部位骨折多為粉碎性，多為Neer分型的Ⅲ、Ⅳ型，常需手術(shù)治療[2]，而術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙往往是令外科醫(yī)生頭疼的問題。本研究回顧性分析我院收治的肱骨外科頸骨折手術(shù)患者的臨床資料，探討可能影響肩關(guān)節(jié)功能的危險(xiǎn)因素，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年5月至2019年5月我院收治的肱骨外科頸骨折患者95例，其中男41例，女54例；年齡27～85歲，平均年齡(44.35±16.28)歲；其中術(shù)后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能障礙17例(可差組)，未出現(xiàn)78例(優(yōu)良組)。

1.2 病例選擇 (1)肱骨外科頸骨折患者；(2)資料齊全；(3)隨訪滿1年；(4)術(shù)前肩關(guān)節(jié)無功能障礙的。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 傳統(tǒng)復(fù)位方法:依據(jù)患者身體狀況選擇臂叢或全麻，生效后，取仰臥位，患肩沙袋墊高，使肩關(guān)節(jié)后垂增加肩關(guān)節(jié)間隙，方便手術(shù)，常規(guī)碘酒乙醇消毒，鋪無菌巾單，于肩部前外側(cè)做縱行切口，長(zhǎng)約8 cm，依次切開皮膚、皮下，鈍性分離三角肌，顯露肱骨骨折斷端，充分保護(hù)周圍軟組織以及骨膜，清除骨折端嵌頓的血凝塊及軟組織，牽引、撬撥復(fù)位骨折，克氏針臨時(shí)固定，C臂透視：骨折復(fù)位滿意，力線佳。置入PHILOS鎖定解剖鋼板，依次鉆孔、測(cè)深、攻絲，擰入螺釘，去除克氏針，再次C臂透視見：骨折復(fù)位滿意，力線佳，內(nèi)固定位置良好，長(zhǎng)度合適。被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，無摩擦感及卡頓，內(nèi)固定穩(wěn)固。術(shù)中常規(guī)探查肩袖若存在肩袖損傷，用帶線鉚釘修復(fù)，大量碘伏水、0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗后，依次縫合切口，無菌敷料包扎。

1.3.2 杠桿原理復(fù)位方式:依據(jù)患者身體狀況選擇臂叢或全麻，生效后，取仰臥位，患肩沙袋墊高，使肩關(guān)節(jié)后垂增加肩關(guān)節(jié)間隙，方便手術(shù)，常規(guī)碘酒酒精消毒，鋪無菌巾單，于肩部前外側(cè)做縱行切口，長(zhǎng)約8 cm，依次切開皮膚、皮下，鈍性分離三角肌，顯露肱骨骨折斷端，充分保護(hù)周圍軟組織以及骨膜，清除骨折端嵌頓的血凝塊及軟組織，將PHILOS鎖定解剖鋼板置于肱骨大結(jié)節(jié)后1 cm，大結(jié)節(jié)最高點(diǎn)下0.5 cm，擰入2～3枚螺釘固定解剖鋼板與肱骨頭，1枚為鎖定螺釘，1～2枚為普通松質(zhì)骨螺釘，復(fù)位方式，C臂透視骨折復(fù)位滿意后擰入剩余螺釘，再次C臂透視見：骨折復(fù)位滿意，力線佳，內(nèi)固定位置良好，長(zhǎng)度合適。被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，無摩擦感及卡頓，內(nèi)固定穩(wěn)固。術(shù)中常規(guī)探查肩袖若存在肩袖損傷，用帶線鉚釘修復(fù)，大量碘伏水、0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗后，依次縫合切口，無菌敷料包扎。見圖1。

A B C D

1.4 觀察指標(biāo) (1)性別；(2)年齡；(3)骨質(zhì)疏松；(4)骨折分型：采取Neer分型，分為4型；(5)肩袖損傷；(6)手術(shù)復(fù)位方式：分為傳統(tǒng)復(fù)位方式及利用杠桿原理復(fù)位方式；(7)肩關(guān)節(jié)功能障礙。術(shù)后1年對(duì)患者進(jìn)行隨訪并行肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分，其中90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差；優(yōu)、良為無功能障礙，可、差為有功能障礙。

2 結(jié)果

2.1 影響術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的單因素分析 肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分為優(yōu)良組和可差組患者的年齡、骨質(zhì)疏松、骨折分型、肩袖損傷、手術(shù)復(fù)位方式比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的單因素分析 n=95，例(%)

2.2 影響患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的多因素Logistic 回歸分析 與術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙相關(guān)性密切的有：年齡、骨質(zhì)疏松、骨折分型、肩袖損傷、手術(shù)復(fù)位方式。將其代入多因素Logistic回歸分析結(jié)果：經(jīng)Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)，χ2=2.923，P=0.892，模型的擬合優(yōu)度較好。最終入選的變量(P<0.05)為：年齡、骨質(zhì)疏松、骨折分型、肩袖損傷、手術(shù)復(fù)位方式。年齡、骨質(zhì)疏松、骨折分型、肩袖損傷、手術(shù)復(fù)位方式是肱骨外科頸骨折術(shù)后造成肩關(guān)節(jié)功能障礙的因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

肱骨外科頸骨折在全身骨折中占4%～9%[3]，多發(fā)生于>60歲的老年人，隨著我國(guó)進(jìn)入老齡社會(huì)，發(fā)生率逐年增加[1-7]，因?yàn)殡殴峭饪祁i是肱骨相對(duì)比較薄弱的位置，所以骨折多為粉碎性，大都選擇手術(shù)治療，但復(fù)位難度大，骨質(zhì)疏松患者較多，維持復(fù)位難，故術(shù)后發(fā)生肩關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥的可能性高[8]，甚至可能造成患者終身殘疾[9]，對(duì)患者的身心健康造成嚴(yán)重的影響[10]?，F(xiàn)在關(guān)注肱骨外科頸骨折術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙的學(xué)者越來越多[11]。而預(yù)防肱骨外科頸骨折術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙就要堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，預(yù)防治療骨質(zhì)疏松癥，骨質(zhì)疏松后患者肱骨頭出現(xiàn)“蛋殼”樣改變，骨折后多數(shù)會(huì)出現(xiàn)伴有塌陷、骨質(zhì)缺損的粉碎性骨折，使復(fù)位及固定極其困難，如固定不堅(jiān)強(qiáng)，極容易出現(xiàn)手術(shù)后恢復(fù)期肱骨頭內(nèi)翻、塌陷、骨折愈合不良等，進(jìn)而出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能障礙[12]，本研究表明骨質(zhì)疏松患者術(shù)后優(yōu)良率為75.0%，非骨質(zhì)疏松患者優(yōu)良率為94.3%，所以防治骨質(zhì)疏松成為術(shù)后預(yù)防肩關(guān)節(jié)功能障礙的關(guān)鍵，我們的經(jīng)驗(yàn)是：多曬太陽，戒煙戒酒，減少濃茶、咖啡、碳酸飲料的攝入，補(bǔ)鈣，補(bǔ)充維生素D，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，包括肌力、有氧運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、平衡協(xié)調(diào)功能訓(xùn)練等。雙膦酸鹽和地諾單抗藥物治療[13-15]。

關(guān)于骨折分型及肩袖損傷，骨折分型采用Neer分型，本研究發(fā)現(xiàn)NeerⅢ、Ⅳ型術(shù)后發(fā)生肩關(guān)節(jié)功能障礙的比例較高，這與大多文獻(xiàn)[16-18]一致，本研究表明，NEER評(píng)分的優(yōu)良率僅為62.5%，目前對(duì)于NeerⅢ、Ⅳ型肱骨外科頸骨折的治療方法的選擇仍存在爭(zhēng)議，鋼板內(nèi)固定、肩關(guān)節(jié)置換等治療手段仍然存在著許多不確定性[19,20]，很大程度上取決于醫(yī)生對(duì)此類骨折的理解程度及自己的特長(zhǎng)，有專家認(rèn)為，鋼板內(nèi)固定優(yōu)于人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)[21]，原因:(1)鋼板內(nèi)固定效果較人工關(guān)節(jié)置換術(shù)好；(2)人工肩關(guān)節(jié)置換有假體周圍骨折、假體松動(dòng)等風(fēng)險(xiǎn)，且手術(shù)學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)，費(fèi)用昂貴，使用壽命有限等缺點(diǎn)。有專家認(rèn)為，治療方案應(yīng)首選人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)[22,23]，其原因是其術(shù)后并發(fā)癥明顯少于鋼板內(nèi)固定，或許對(duì)于部分NeerⅢ、Ⅳ型肱骨外科頸骨折行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)是更好的選擇。在Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折中肩袖損傷高達(dá)57.1%[24,25]，肩袖是肱骨頭解剖頸處形成袖套狀結(jié)構(gòu)，由小圓肌、肩胛下肌、岡下肌、岡上肌四塊肌肉組成，其作用為穩(wěn)定、支持肩關(guān)節(jié)，并營(yíng)養(yǎng)潤(rùn)滑肩關(guān)節(jié)，預(yù)防骨關(guān)節(jié)炎，術(shù)中需常規(guī)進(jìn)行肩袖探查，發(fā)現(xiàn)損傷必須修補(bǔ)[26]。

關(guān)于手術(shù)復(fù)位方式的選擇，研究表明，利用杠桿原理進(jìn)行骨折復(fù)位，能極大減少手術(shù)時(shí)間，減少出血量，減少對(duì)骨折周圍軟組織的損傷，這是術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙減少的關(guān)鍵[27]。文獻(xiàn)表明，預(yù)防肱骨外科頸骨折術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵在于在減少軟組織損傷的情況下快速而有效的復(fù)位和穩(wěn)定牢靠的內(nèi)固定[28]。術(shù)中出血量越多，所用恢復(fù)時(shí)間越長(zhǎng)，而康復(fù)鍛煉過程越長(zhǎng)，肩關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生率越高[16]。

綜上所述，年齡、骨質(zhì)疏松、骨折分型、肩袖損傷、手術(shù)復(fù)位方式的選擇是影響肱骨外科頸骨折術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙的主要因素，術(shù)前系統(tǒng)的規(guī)劃，術(shù)后有效的治療和康復(fù)鍛煉，或許能減少肱骨外科頸骨折術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生。