黃煜麟 何曉瑾 金 實(shí) 韓善夯 王瑞瑞

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

干燥綜合征（sjogren syndrome，SS）是一種以侵犯唾液腺、淚腺等外分泌腺體為主的慢性炎癥性自身免疫疾病[1]，屬中醫(yī)學(xué)“燥證”“燥痹”范疇。目前中醫(yī)臨床辨治方法眾多：有從臟腑論治，多用疏肝健脾補(bǔ)肺益腎；有從氣血津液論治，多予益氣生津滋陰[2]；有從八綱之虛實(shí)論治，虛則滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)肺益腎，實(shí)則行氣化濕、活血化瘀、清宣潤(rùn)燥[3-4]。而近現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者彭子益在傳承發(fā)展清代黃元御所著《四圣心源》的基礎(chǔ)上創(chuàng)立了圓運(yùn)動(dòng)理論，其理論體系獨(dú)樹一幟，現(xiàn)筆者在傳統(tǒng)的中醫(yī)臨床辨證思維下結(jié)合圓運(yùn)動(dòng)理論，探討干燥綜合征臨床辨治如下。

1 圓運(yùn)動(dòng)理論下的臟腑陰陽辨證

中醫(yī)理論體系以陰陽五行為基礎(chǔ)，陰陽始自《易經(jīng)》：乾為天，天為“陽”；坤為地，地為“陰”，為萬物滋生之所。天陽不能自生萬物，地陰則順成天陽之氣而化生萬物。陰陽之位，各有上下，陰陽交媾，萬物化生，則產(chǎn)生大自然周流不息之永恒變化。陽氣主動(dòng)而直上，萌動(dòng)則“浮”，故向上“升”；陰氣主靜而直下，沉靜則“沉”，故向下“降”。“浮沉”為陰陽之本體，“升降”為陰陽之妙用，唯有陰陽環(huán)抱，融為一體，相互交感，“圓運(yùn)動(dòng)”始成[5]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》多篇涉及“圓運(yùn)動(dòng)”思想，然以《素問·四氣調(diào)神大論》最為顯著，“春、夏、長(zhǎng)夏、秋、冬”之“生、長(zhǎng)、化、收、藏”特性彰顯“圓運(yùn)動(dòng)”之理。清·黃元御所著《四圣心源·五行生克》中亦有此見解。彭子益在《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》[6]中云：“造化之氣，春木主升，秋金主降。木升生火，火氣隨秋金降入水中，金降生水，水氣又隨春木而交入火內(nèi)。木升金降，水火交濟(jì)，四維既圓，中氣自旺?！鼻胰吮髿馕逍卸K腑：肝與膽腑秉之木氣，心與小腸秉之火氣，肺與大腸秉之金氣，腎與膀胱秉之水氣，脾與胃腑秉之土氣，心包與三焦秉之相火。五行之升降，便是軸輪，中氣如軸，四維如輪，軸運(yùn)輪行，輪運(yùn)軸靈[6]。中者，為土，土分戊己，中氣左旋，則為己土；中氣右轉(zhuǎn)，則為戊土。戊土為胃，己土為脾，己土上行，陰升而化陽，陽生于左，則為肝，升于上，則為心；戊土下行，陽降而化陰，陰降于右，則為肺，降于下，則為腎。圓運(yùn)動(dòng)之始，乃陰陽之始，午半陰生，陰生則降，降則有肺金，肺金即心火之清降者，故肺氣清涼而收斂。子半陽生，陽生則升，升則有肝木，肝木即腎水之溫升者，故肝血溫暖而性生發(fā)。《四圣心源·血瘀》有論：“肝主藏血，凡藏腑經(jīng)絡(luò)之血，皆肝家之所灌注也。血以溫升為性，緣腎水左旋，則升肝血，肝血方生，而已抱陽魂，故其性溫和而升散。實(shí)則直升，虛則遏陷，升則流暢，陷則凝瘀?！狈螢槿A蓋柔臟，其氣自降，膽胃在右，亦其道路，降而為腎水，腎水封藏陽熱之火，其名相火，腎亦為陽根，陽氣引動(dòng)而左升，肝脾在左，亦其道路，肝為將軍剛臟，其形自升，升而為君相火，君火常伏于中土，相火常溢于土外，受金降之氣約束。故心肺居上，腎水居下，肝脾在左，膽胃在右，脾胃亦在中央，心包附于心，而三焦附于肝膽。圓運(yùn)動(dòng)之環(huán)環(huán)相扣，一環(huán)一扣之變，如牽一發(fā)而動(dòng)全身，亦有相應(yīng)臨床癥狀，有諸內(nèi)必形諸外也，然癥狀之分析，既整體又局部，倘一葉知秋，必能知其環(huán)扣之變。故若需窺探干燥綜合征于圓運(yùn)動(dòng)之疾病原理，必責(zé)之于臟腑陰陽升降之間，中軸不運(yùn)而五臟不安，臟腑不安則陰陽升降失和。故軸運(yùn)輪行，升降調(diào)和，則氣血調(diào)和，二者相輔相成，津液則以此生也，反之亦然。

2 圓運(yùn)動(dòng)理論下干燥綜合征的辨治思路

2.1 中土虧虛，母病及子，肺金不降（脾陰虧虛證）

證型特點(diǎn)：口干無津，咽干，眼干澀少淚，視物模糊，口鼻氣熱，皮膚皸裂，口腔潰瘍，腮腺反復(fù)腫大，大便秘結(jié)，消瘦納差，抑或腹脹，舌紅少苔或無苔，脈細(xì)弱微數(shù)。

病機(jī)分析：脾土本虛，無以生金氣，則肺金氣降不足，通調(diào)收斂之力亦弱，腎水無以降，相火無以藏，左升右降道路雖在，其力不足，故氣血不足，津液難充，另相火無斂，火性炎上，頭部胸部易感熱象及熱證，其程度大小與金降之氣強(qiáng)弱相關(guān)，另此類之陰虛煩熱無需責(zé)之肝腎之陰，手厥陰心包經(jīng)達(dá)手足掌心，相火無斂，已是其責(zé)。故此種種病癥，關(guān)鍵在于脾土肺金。病機(jī)示意圖見圖1。

圖1 中土虧虛以致肺金不降病機(jī)示意圖

治法用藥：補(bǔ)養(yǎng)肺金、清降開結(jié)。以山藥補(bǔ)肺金脾土之氣；肺金氣不足，相火無斂，則多用麥冬、天花粉、浙貝母、竹葉等清肺開結(jié)，配玉竹、石斛等滋潤(rùn)之品。先清降，后和補(bǔ)。人參、大棗、甘草補(bǔ)土，陳皮、淡豆豉行氣和中，中土和，則肺降陰生之力可復(fù)。

2.2 肝脾不升，膽胃不降，火盛灼陰（脾虛燥熱證）

證型特點(diǎn)：身熱，或無熱，但有內(nèi)熱感，口舌干燥，唇裂咽干，目干澀痛，心煩口渴，飲食不香，或消谷善饑，或伴惡心腹脹，或伴干咳黏痰，或伴皮疹瘙癢等，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。

病機(jī)分析：中土是為升降樞機(jī)，中土不足，則肝脾難升，膽胃右降之路亦失用，相火無以降，反侮肺金，則肺金受損，收斂約束之力漸弱，此一惡性循環(huán)，日久難復(fù)。相火無制，炎上頭面五官，久則勢(shì)大，郁于上中，灼耗津液，脾胃心肺之陰多可受累，肺陰受損，金降無力，其氣反逆，以咳痰多見；心陰受損，則血脈受損，相火煎熬心血，多是血熱之象，走表走里皆有；脾胃之陰受損，升降之軸亦損，周身之氣反逆，則惡心腹脹不調(diào)，陰液受損，則食納不可，日久脾胃積熱，表現(xiàn)為納多易饑之象，實(shí)乃中土大虛之候。故此種種病癥，關(guān)鍵在于相火升降。病機(jī)示意圖見圖2。

圖2 升降不調(diào)以致火盛灼陰病機(jī)示意圖

治法用藥：清輕滋潤(rùn)、調(diào)和升降。黃芩、黃連力大，稍用則宜，麥冬、天花粉、浙貝母、竹葉等清降肺金；生地黃、丹皮、紫草除血中熱，氣血兩兼；枳實(shí)、半夏、白芍以降膽胃；柴胡、升麻輕用以引道路，配以人參、大棗、甘草、陳皮等補(bǔ)中行氣。中土和，樞機(jī)復(fù)，則肝脾升、膽胃降，相火自調(diào)。

2.3 中土虛滯，肝經(jīng)下陷，絡(luò)脈瘀阻（脾虛血瘀證）

證型特點(diǎn)：口咽干燥，眼澀，但欲漱水不欲咽，肢體刺痛或麻木不溫，肌膚甲錯(cuò)，皮下結(jié)節(jié)或紅斑觸痛，皮膚紫癜，腮腺腫大發(fā)硬日久不消，肝脾腫大，腹部時(shí)痛，婦女月經(jīng)量少色黑或閉經(jīng)，舌質(zhì)紫黯、瘀斑瘀點(diǎn)、舌下脈絡(luò)瘀曲，脈細(xì)澀。

病機(jī)分析：肝木之陷，緣因腎水之陽無以溫煦，亦是脾土虛滯之責(zé)，生氣遏抑，肝無上達(dá)之路。肝木下陷而不升，木之溫升之性，根于腎水中之藏火，相火虛虧，不能生發(fā)乙木，則致木陷，肝血久而失其華鮮，是以紅變而紫，紫變而黑。木不生發(fā)，亦無以溫心火，心火不足，血脈動(dòng)力亦不足，瘀滯之象日漸，是以津液雖生，然道路閉阻，亦不能達(dá)，久之必虛。脈絡(luò)瘀血閉阻，必致種種怪異斑疹、硬結(jié)腫物、皮膚之變。肝木下陷，清陽難升，濁陰難降，人之疲乏不適，腹部時(shí)痛，皆是其源。故此種種病癥，關(guān)鍵在于脾土肝木。病機(jī)示意圖見圖3。

圖3 肝經(jīng)下陷以致絡(luò)脈瘀阻病機(jī)示意圖

治法：溫補(bǔ)木氣、固護(hù)脾腎。當(dāng)歸、川芎、生地黃、赤芍合用，取四物之妙；柴胡、枳殼、桃仁、紅花活血補(bǔ)肝之中寓升降，調(diào)和血分；茯苓、白術(shù)等以防脾濕之困；威靈仙、僵蠶之類可解硬結(jié)；稍加溫助相火之藥如菟絲子、肉蓯蓉之類即可，另稍加麥冬、石斛滋潤(rùn)生津以解病苦。脾腎兼顧，肝木不陷自升，瘀去新生，升降之內(nèi)，氣血津液皆和。

2.4 濕阻中土，升降難調(diào)，陰火內(nèi)生（脾虛濕盛證）

證型特點(diǎn)：口咽干燥，口腔反復(fù)潰瘍，牙齦腫痛，雙眼黏稠分泌物多，納差脘痞乏力，尿黃，大便不爽，或伴下肢發(fā)涼，或關(guān)竅骨節(jié)疼痛，舌胖大有齒痕、苔白膩，或舌紅干少苔，脈細(xì)濡。

病機(jī)分析：脾喜燥惡濕、胃喜潤(rùn)惡燥，而脾性多濕、胃性多燥，《四圣心源·濕病根源》論脾胃：“太陰以濕土主令，肺以辛金而化濕，陽明以燥金主令，胃以戊土而化燥，燥濕相敵，是以不病。人之衰也，濕氣漸長(zhǎng)而燥氣漸消，及其病也，濕盛者不止十九，燥盛者未能十一。陰易盛而陽易衰，陽盛則壯，陰盛則病，理固然也”。中土虛者，陰盛而陽衰，濕性本露。水谷精微運(yùn)化則為清氣精血，反之亦可為黏滯滋膩之邪。軸輪之間，本應(yīng)由水谷精微滋養(yǎng)潤(rùn)滑，而現(xiàn)肺失收斂之職，濕邪當(dāng)?shù)?，運(yùn)乎全身，阻滯各處，津液不達(dá)，相火難降難升，易郁于上，君火不伏而自出。在上濕與君相火易結(jié)，潰瘍腫痛易發(fā)；在中濕阻升降之路，氣血難調(diào)，痞悶乏力可見；在下與相火易結(jié)，相火藏于腎水，不易自出，腎水漸弱相火漸出，出則濕熱在下，尿黃便急重，不出則下肢獨(dú)冷重；濕邪竄經(jīng)絡(luò)關(guān)竅，氣血不行，疼痛隨至。故此種種病癥，關(guān)鍵在于中土。病機(jī)示意圖見圖4。

圖4 濕阻中土以致陰火內(nèi)生病機(jī)示意圖

治法：虛實(shí)兼治，解表除濕、淡滲利濕、平補(bǔ)土氣。滋潤(rùn)之藥不可先用，中土不行，濕邪難除，余皆徒勞。茯苓、白術(shù)健運(yùn)中土，白術(shù)性燥除濕，雖可補(bǔ)土，亦需稍加滋潤(rùn)清降之藥，如麥冬、石斛、百合等；人參、大棗、甘草、淡豆豉、神曲宜用，薏苡仁、車前草、澤瀉、路路通等解關(guān)竅骨節(jié)肌肉之濕；桂枝溫通，合白芍能調(diào)和升降；山藥養(yǎng)肺補(bǔ)中利濕，半夏、枳殼清降膽胃，沉香、砂仁行氣化滯。中土運(yùn)，四輪行，寒熱濕滯皆解。

綜上所述，SS癥情繁雜多變，需透過現(xiàn)象窺見本質(zhì)，以上幾類證型雖各有不同，在圓運(yùn)動(dòng)理論指導(dǎo)下，燥證患者無論矛盾主次，其中土之責(zé)，中軸之責(zé)，是為核心，安中土即安四方，余下臟腑失用或反常，稍加治調(diào)則和。筆者師法東垣，遵從圓運(yùn)動(dòng)理論的指導(dǎo)，常以補(bǔ)中益氣湯加減，以安中土，兼調(diào)臟腑，相火降而病癥皆緩。