姚家虎，吳斌，吳申偉

（六安市人民醫(yī)院 普外科，安徽 六安237005）

近年來的流行病學(xué)調(diào)查表明，進展期胃癌（advanced gastric cancer，AGC）好發(fā)于50 歲以上的男性，常見臨床癥狀為疼痛、體重減輕和較為明確的消化道癥狀[1-3]。胃癌根治術(shù)是治療AGC 的主要方法，對于延長患者生存期具有重要的臨床意義。開腹胃癌根治術(shù)（open radical gastrectomy，ORG）原則上為整塊切除，包括切除癌灶和可能受浸潤的胃壁，但ORG 手術(shù)過程中對患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，患者術(shù)后恢復(fù)較慢[4]。隨著微創(chuàng)外科的高速發(fā)展，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)（laparoscopic assisted radical gastrectomy，LARG） 逐漸應(yīng)用于AGC 的治療，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，住院周期明顯縮短，治療效果滿意[5-6]。目前，ORG 與LARG 治療AGC 的臨床報道較多，但關(guān)于兩種術(shù)式對患者血清炎性因子和T 淋巴細(xì)胞因子影響的報道較少。本研究旨在探討LARG 與ORG 治療AGC 的近期療效和患者治療前后相關(guān)血清學(xué)檢查結(jié)果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年10月－2019年10月于本院行胃癌根治術(shù)的60 例AGC 患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同分為LARG 組（n=32） 和ORG 組（n=28）。其中，男43例，女17例；年齡55～76歲，平均（69.21±5.53）歲；腫瘤直徑（4.61±1.15）cm；TNM分期：Ⅰb期6例，Ⅱa期21例，Ⅱb期25例，Ⅲa期8 例；行畢Ⅰ式吻合術(shù)8 例，畢Ⅱ式吻合術(shù)35 例，Roux-Y式吻合術(shù)17例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《消化道腫瘤診治新進展》中胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)病理學(xué)診斷確診，TNM分期為Ⅰb期～Ⅲa期，美國麻醉醫(yī)生協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ或Ⅱ級，均由同一位高年資普外科醫(yī)師主刀完成；②意識清楚，遵醫(yī)行為良好，可配合治療；③病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異常或伴有認(rèn)知功能障礙者；②伴有其他惡性腫瘤或術(shù)中見腫瘤播散及遠處轉(zhuǎn)移者；③急診手術(shù)、姑息性手術(shù)或中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者；④惡病質(zhì)或合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；⑤伴有全身嚴(yán)重感染者；⑥凝血功能障礙或過敏體質(zhì)者；⑦既往有上腹部手術(shù)史、接受或正在接受放化療或（和）免疫治療者；⑧同時參與其他項目研究者。

1.2 方法

所有患者行氣管內(nèi)插管全身麻醉。

1.2.1 ORG 組麻醉成功后，于上腹部正中做一15～20 cm 的左繞臍切口，參照日本胃癌學(xué)會《胃癌處理規(guī)約》及《胃癌治療指南》進行手術(shù)[8]。

1.2.2 LARG 組麻醉成功后于臍孔處穿刺，建立CO2氣腹，壓力維持在10～12 mmHg，于左側(cè)腋前線肋緣2 cm處行10 mm Trocar穿刺作為主操作孔，臍下行10 mm Trocar 穿刺作為觀察孔，左鎖骨中線平臍1 cm 處行5 mm Trocar 穿刺作為輔助操作孔，置入腹腔鏡，探查清楚腫瘤位置、浸潤程度、有無轉(zhuǎn)移以及與周圍組織的關(guān)系后，進行胃系膜游離和淋巴結(jié)清掃，完成D2 根治術(shù)后，在上腹正中行4～6 cm 的輔助切口，使用切口保護器保護切口，將胃提出至切口外，用溫?zé)岬恼麴s水沖洗腹腔，吸凈積液后，完成消化道的切除與重建，常規(guī)留置引流管，最后逐層縫合切口。

1.2.3 實驗室檢查術(shù)前、術(shù)后3 d和術(shù)后7 d取肘正中空腹靜脈血6 mL，室溫下自然凝集30 min 后，離心（半徑15 cm，轉(zhuǎn)速3 000 r/min）15 min，分離血清后置入-80℃冷庫中待測，儀器選用西門子ADVIA1650 全自動生化分析儀，采用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA） 測定白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平，采用快速免疫比濁法檢測C 反應(yīng)蛋白（c-reactive protein，CRP）水平，采用堿性磷酸酶-抗堿性磷酸酶橋聯(lián)酶標(biāo)法（alkaline phosphatase-anti-alkaline phosphatase technique，APAAP）測定外周血T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+和CD8+水平，并計算CD4+/CD8+。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、肛門排氣時間、引流管拔管時間和住院時間，記錄兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目；②觀察兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況，術(shù)后1、3 和7 d 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估患者疼痛程度，分值越高，表明疼痛越強烈[9]；③觀察兩組患者血清炎性因子和T淋巴細(xì)胞亞群變化；④觀察兩組患者術(shù)后切口感染、腸梗阻、吻合口瘺、出血和腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

LARG組切口長度、肛門排氣時間、下床活動時間、引流管拔管時間和住院時間均較ORG 組短（P＜0.05），手術(shù)時間較ORG 組長（P＜0.05），術(shù)中出血量較ORG 組少（P＜0.05），兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較 （±s）Table 2 Comparison of surgical conditions between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術(shù)情況比較 （±s）Table 2 Comparison of surgical conditions between the two groups （±s）

組別LARG組（n=32）手術(shù)時間/min 247.49±30.36切口長度/cm 5.94±1.51術(shù)中出血量/mL 154.73±25.56淋巴結(jié)清掃數(shù)量/枚18.25±2.34 ORG組（n=28）t值P值197.57±35.84 5.84 0.000 16.01±2.26 20.52 0.000 279.67±32.76 16.57 0.000 18.63±2.87 0.57 0.574組別LARG組（n=32）肛門排氣時間/d 3.02±0.45下床活動時間/d 3.19±0.56引流管拔管時間/d 5.81±1.25住院時間/d 12.54±3.41 ORG組（n=28）t值P值3.83±0.72 5.27 0.000 3.97±0.64 5.04 0.000 7.75±2.07 4.46 0.000 14.49±3.57 2.16 0.035

2.2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率和VAS評分比較

LARG 組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率為9.38%，低于ORG 組的32.14%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1、3和7 d的VAS評分低于ORG組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率和VAS評分比較Table 3 Comparison of the utilization rate of postoperative analgesics and VAS scores between the two groups

2.3 兩組患者血清炎性因子水平比較

兩組患者術(shù)后3 和7 d 血清IL-6、CRP 和TNF-α水平均高于術(shù)前（P＜0.05），術(shù)后7 d 血清IL-6、CRP和TNF-α水平均低于術(shù)后3 d（P＜0.05）；LARG組術(shù)后3 和7 d 血清IL-6、CRP 和TNF-α 水平均低于ORG 組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者血清炎性因子水平比較 （±s）Table 4 Comparison of the levels of serum inflammatory factors between the two groups （±s）

表4 兩組患者血清炎性因子水平比較 （±s）Table 4 Comparison of the levels of serum inflammatory factors between the two groups （±s）

注：1）與同組術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；2）與同組術(shù)后3 d 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；3）與ORG 組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）

組別LARG組（n=32）IL-6/（pg/mL）CRP/（mg/L）術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后7 d ORG組（n=28）7.85±1.67 21.96±3.711）3）11.23±2.531）2）3）12.72±1.07 28.75±2.511）3）14.48±2.251）2）3）TNF-α/（pg/mL）術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后7 d 121.95±15.22 157.48±21.361）3）132.01±17.181）2）3）120.81±18.25 171.94±25.381）143.18±20.271）2）7.79±1.65 35.51±4.191）20.64±2.551）2）12.61±0.95 39.49±2.741）25.03±2.511）2）

2.4 兩組患者T細(xì)胞亞群比較

兩組患者術(shù)后3 和7 d CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平均低于術(shù)前（P＜0.05），術(shù)后7 d CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平均高于術(shù)后3 d（P＜0.05）；LARG 組術(shù)后3 和7 d CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平均高于ORG組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者T細(xì)胞亞群比較 （±s）Table 5 Comparison of T cell subsets between the two groups （±s）

表5 兩組患者T細(xì)胞亞群比較 （±s）Table 5 Comparison of T cell subsets between the two groups （±s）

注：1）與同組術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；2）與同組術(shù)后3 d 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；3）與ORG 組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）

組別LARG組（n=32）術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后7 d ORG組（n=28）術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后7 d CD3+/%CD4+/%CD8+/%CD4+/CD8+60.82±5.38 53.63±4.851）3）58.03±4.711）2）3）41.81±5.57 28.35±4.631）3）34.51±4.401）2）3）28.12±3.39 22.73±2.851）3）25.10±2.471）2）3）1.49±0.15 1.25±0.171）3）1.36±0.191）2）3）1.48±0.14 1.12±0.111）1.23±0.101）2）60.86±5.47 45.25±4.571）51.01±4.461）2）41.86±5.34 22.54±4.681）28.02±4.761）2）28.26±3.47 20.18±2.561）22.62±2.841）2）

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

LARG 組并發(fā)癥發(fā)生率為3.12%，低于ORG 組的21.43%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 6 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups

3 討論

胃癌常見的病因包括地域環(huán)境、飲食生活習(xí)慣、幽門螺桿菌（helicobacter pylori，HP）感染和遺傳因素等[10-11]，以腺癌較為多見，患者早期癥狀不典型，或出現(xiàn)與胃炎和胃潰瘍等胃慢性疾病癥狀相似的非特異性癥狀，故早期診斷率較低，多數(shù)患者就診時已發(fā)展為AGC[12-13]。目前，治療AGC最有效的手段仍是胃癌根治術(shù)[14]，主要包括ORG和LARG兩種術(shù)式，兩者治療效果相當(dāng)，但ORG 手術(shù)切口較大、術(shù)中探查時間較長、失血量較多、術(shù)后下床活動時間長、患者手術(shù)后炎癥應(yīng)激反應(yīng)較大、免疫損傷較重，且肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率高（因疼痛自主排痰依從性差），導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)較慢[15-16]。LARG 則具有創(chuàng)傷小、患者痛苦輕和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[17-18]。

本研究顯示，LARG組切口長度較ORG組短、術(shù)中出血量較ORG組少，但兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與既往研究[19]結(jié)果一致，表明LARG在不影響淋巴結(jié)清掃的同時，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷和減少術(shù)中出血量，其原因可能是：腹腔鏡可放大視野，解剖層次更清晰，手術(shù)醫(yī)師能實現(xiàn)精準(zhǔn)操作，減少周圍組織創(chuàng)傷，而且腹腔鏡手術(shù)能有效避免開放手術(shù)所導(dǎo)致的組織牽拉損傷。本研究還顯示，LARG組肛門排氣時間、下床活動時間、引流管拔管時間和住院時間均較ORG 組短，與既往研究[6]一致，表明LARG 可促進患者術(shù)后恢復(fù)，這可能是因為LARG 對胃腸道的干擾較小，所以有利于患者胃腸道功能的恢復(fù)；此外，LARG的損傷較輕，患者可耐受術(shù)后的不適感，能夠早期下床活動和進行各項功能鍛煉，術(shù)后機體各項生理功能恢復(fù)較快，可盡早達到出院指征。本研究顯示，LARG 組手術(shù)時間較ORG 組長，這與LARG 操作復(fù)雜和難度較大有關(guān)；LARG 組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率低于ORG組，且術(shù)后1、3和7 d VAS評分低于ORG組，表明LARG能減輕患者術(shù)后疼痛等不適感，這與LARG手術(shù)切口較小、手術(shù)過程中肌肉離斷和副損傷較少有關(guān)。

手術(shù)創(chuàng)傷作為一種應(yīng)激源，可通過多種途徑介導(dǎo)機體炎性反應(yīng)。IL-6 是最敏感的組織損傷標(biāo)志，在手術(shù)或創(chuàng)傷的早期即有表達，能夠介導(dǎo)炎癥損傷，在機體免疫應(yīng)答、細(xì)胞周期調(diào)控和腫瘤轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要作用。CRP屬于急性時相蛋白，在機體創(chuàng)傷后早期反應(yīng)最敏感，且CRP 水平與手術(shù)創(chuàng)傷情況、術(shù)中失血量和術(shù)后疼痛程度密切相關(guān)。TNF-α 生物學(xué)活性較為復(fù)雜，可參與免疫調(diào)控，在機體炎癥損傷過程中具有重要的作用。本研究顯示，兩組患者術(shù)后3 和7 d血清炎性因子水平均高于術(shù)前，進一步證實手術(shù)能夠引起應(yīng)激炎性反應(yīng)，但LARG 組術(shù)后3 和7 d IL-6、CRP 和TNF-α 水平明顯低于ORG 組，與既往研究[20]結(jié)果一致，表明LARG引起的機體應(yīng)激反應(yīng)較輕，故而炎性因子釋放大大減少。

細(xì)胞免疫機制在機體抗腫瘤效應(yīng)中發(fā)揮重要作用。CD3+細(xì)胞僅存在于T細(xì)胞表面，能夠參與T細(xì)胞的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，CD4+是輔助性和誘導(dǎo)性T細(xì)胞，CD8+是細(xì)胞毒性和抑制性T 細(xì)胞，CD4+/CD8+能夠反映機體免疫功能狀態(tài)。本研究顯示，兩組患者術(shù)后3 和7 d CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平低于術(shù)前，進一步證實了手術(shù)創(chuàng)傷會導(dǎo)致機體免疫功能受到不同程度地抑制。本研究還顯示，LARG組術(shù)后3和7 d CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平高于ORG組，與既往研究[21]一致，表明LARG造成的手術(shù)創(chuàng)傷對機體免疫抑制較輕。本研究中，LARG組并發(fā)癥發(fā)生率低于ORG組，表明LARG的安全性更高，這與腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢有關(guān)。楊國華等[22]研究表明，對AGC 患者實施LARG可有效減少術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，LARG治療AGC效果確切，可降低血清炎性因子水平，對機體免疫功能影響較輕，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。本研究不足之處在于樣本數(shù)量較少，可能會對結(jié)果造成一定的統(tǒng)計學(xué)偏倚，但本研究為AGC患者的臨床治療提供了相關(guān)理論支持。