黃玉蓉，何世梅

（宜昌市夷陵醫(yī)院 婦產(chǎn)科，湖北 宜昌443100）

在以往的研究報(bào)道中，垂體后葉素用于輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)止血效果較好[1-3]，單用腎上腺素也有相關(guān)報(bào)道[4-6]，但垂體后葉素和腎上腺素聯(lián)合應(yīng)用與單用垂體后葉素比較的報(bào)道較少。筆者實(shí)施腹腔鏡下輸卵管妊娠開(kāi)窗取胚術(shù)時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用垂體后葉素和稀釋的腎上腺素，獲得了滿意的治療效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性病例對(duì)照分析2014年10月－2018年10月120例在本院行腹腔鏡下輸卵管妊娠開(kāi)窗取胚術(shù)的未破裂輸卵管妊娠患者的臨床資料，根據(jù)是否聯(lián)合應(yīng)用腎上腺素將患者分為對(duì)照組（n=58） 和觀察組（n=62）。對(duì)照組在子宮角部偏后方與卵巢固有韌帶間的宮壁淺肌層注射垂體后葉素6 u，觀察組行上述處理的同時(shí)，于病變輸卵管系膜內(nèi)注射5 mL 稀釋的腎上腺素鹽水（1∶1 200）。兩組患者年齡、停經(jīng)時(shí)間、陰道出血時(shí)間、手術(shù)史、β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）值和B超附件包塊直徑等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)設(shè)備

奧林巴斯腹腔鏡設(shè)備1套、單雙極電凝、無(wú)損傷抓鉗、分離鉗、鏡下縫合器械、腔鏡下沖洗設(shè)備1套。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法采用氣管插管、靜吸復(fù)合全身麻醉。術(shù)中監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度。

1.3.2 手術(shù)方法患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒后鋪無(wú)菌巾，上尿管。在臍部穿刺注入CO2建立氣腹，置入10 mm 套管及鏡頭，在下腹兩側(cè)分別置入5 mm穿刺套管及10 mm穿刺套管，經(jīng)套管放入手術(shù)器械后開(kāi)始手術(shù)。

對(duì)照組：將腔鏡下的穿刺針自患側(cè)穿刺套管進(jìn)入腹腔，外接注射器，于子宮角部偏后方與卵巢固有韌帶間的宮壁淺肌層注射垂體后葉素6 u。觀察組：行上述處理的同時(shí)，于病變輸卵管系膜內(nèi)（避開(kāi)輸卵管弓形血管） 注射5 mL 稀釋的腎上腺素鹽水（1∶1 200）。

兩組患者在行上述預(yù)處理后，均沿輸卵管縱軸切開(kāi)輸卵管壁至管腔，根據(jù)包塊大小確定切口長(zhǎng)度。用抓鉗鉗夾病變輸卵管病灶兩端，輕輕擠壓，使妊娠物及凝血塊膨出至輸卵管腔外，再用生理鹽水沖洗膨出物，以水分離的方式剝離妊娠物，使妊娠物完整自輸卵管管腔剝離，盡可能不損傷輸卵管管腔組織（輸卵管纖毛及管壁），用抓鉗取出組織物，送病檢。用3-0 線橫行間斷縫合輸卵管壁，于病灶下方穿刺輸卵管， 在系膜內(nèi)注入氨甲蝶呤（methotrexate，MTX）30 mg，檢查無(wú)出血后沖洗盆腹腔，排出CO2氣體，取出器械，縫合腹壁穿刺孔，結(jié)束手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

①手術(shù)時(shí)間：第1 個(gè)穿刺孔開(kāi)始到最后1 個(gè)穿刺孔縫合完畢為止；②術(shù)中出血量：從術(shù)中切開(kāi)輸卵管開(kāi)始至縫合完畢（負(fù)壓瓶中吸出的出血量，包括輸卵管病灶處陳舊性積血）的總失血量；③監(jiān)測(cè)血清β-HCG：術(shù)后每3 d 復(fù)查1 次，直到血β-HCG 值轉(zhuǎn)陰（5 u/L）為止；④持續(xù)性異位妊娠：若術(shù)后血β-HCG升高、術(shù)后3 d血β-HCG下降＜20%或術(shù)后2周下降＜10%，則診斷為持續(xù)性異位妊娠[7-8]。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和β-HCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間明顯少于對(duì)照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中和術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes between the two groups

3 討論

輸卵管妊娠是婦科最常見(jiàn)的急腹癥之一，近年來(lái)發(fā)生率逐漸提升，約占異位妊娠的95.0%[9-10]。異位妊娠患者多為育齡期婦女，隨著患者對(duì)該病認(rèn)識(shí)的提高及檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，大多數(shù)異位妊娠能夠在早期被發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下輸卵管妊娠開(kāi)窗取胚術(shù)逐漸成為首選的治療方式[11-13]。但手術(shù)過(guò)程中常面臨止血困難的問(wèn)題，運(yùn)用電凝止血及盲目縫合止血都易損傷輸卵管組織，降低患者生育力，且達(dá)不到良好的止血效果。因此，術(shù)前預(yù)處理方法的應(yīng)用受到越來(lái)越多臨床醫(yī)生的關(guān)注。

輸卵管的血液主要由子宮動(dòng)脈在子宮角處的分支及卵巢動(dòng)脈在輸卵管系膜內(nèi)的分支供應(yīng)。有研究[14]表明，在腹腔鏡下輸卵管妊娠開(kāi)窗取胚術(shù)中，于子宮角部及輸卵管系膜處兩點(diǎn)注射垂體后葉素，可以達(dá)到明顯的止血效果。本研究在病變的輸卵管系膜處局部注射腎上腺素，具有以下優(yōu)勢(shì)：①止血作用更強(qiáng)：腎上腺素受體密度在小血管壁較高，而在靜脈和大動(dòng)脈內(nèi)較低，故腎上腺素對(duì)皮膚黏膜血管的收縮作用更強(qiáng)，在輸卵管系膜處局部注射腎上腺素可以達(dá)到更好的止血效果；②安全性較高：腎上腺素局部應(yīng)用于黏膜表面，因血管劇烈收縮，其吸收很少，腎上腺素的禁忌證為高血壓、器質(zhì)性心臟病、心源性哮喘和糖尿病等，而異位妊娠患者多為年輕女性，一般沒(méi)有上述禁忌證，故腎上腺素用于輸卵管妊娠開(kāi)窗取胚手術(shù)前預(yù)處理是安全可行的；③藥物價(jià)格低廉：腎上腺素售價(jià)便宜，易于被患者接受；④操作簡(jiǎn)單：病變輸卵管系膜局部注射技術(shù)難度不高，臨床醫(yī)生容易掌握；⑤降低并發(fā)癥發(fā)生率：持續(xù)性異位妊娠的主要病因是術(shù)中妊娠絨毛或滋養(yǎng)細(xì)胞未被清除干凈，術(shù)后又未完全壞死吸收，導(dǎo)致胚胎繼續(xù)生長(zhǎng)[15-16]；腎上腺素局部注射于輸卵管系膜，使血管劇烈收縮，造成局部短暫缺血，一方面術(shù)中有效止血后胚胎組織清除更徹底，另一方面殘留的胚胎組織也更易缺血壞死，從理論上講可有效降低持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率；但本研究的樣本量較少，且持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率本來(lái)就很低，對(duì)于聯(lián)合應(yīng)用垂體后葉素與腎上腺素的方法是否可以降低持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率，需加大樣本進(jìn)一步觀察。

本研究中，聯(lián)合應(yīng)用垂體后葉素與腎上腺素，能夠同時(shí)使供應(yīng)輸卵管的兩重血供受阻，短暫性阻斷了輸卵管的血液供應(yīng)，縮短了手術(shù)操作時(shí)間，具體表現(xiàn)為：①血管收縮后更易判斷病灶的位置、確定切口的大小及深度；②術(shù)中基本不出血：手術(shù)視野清晰，清除病灶更容易、清除速度更快；組織層次清楚，有利于術(shù)中縫合，減少了縫合針數(shù)；不用邊縫合邊沖洗；③縫合術(shù)后幾乎不需用電凝創(chuàng)面止血。此預(yù)處理方式既減少了手術(shù)操作步驟，也減小了對(duì)組織的損傷，能使輸卵管恢復(fù)到正常的形態(tài)及解剖結(jié)構(gòu)，有效地保護(hù)了術(shù)后輸卵管的生殖狀態(tài)，且減少術(shù)中縫合及電凝熱損傷對(duì)卵巢血供及功能的影響。因此，聯(lián)合應(yīng)用垂體后葉素及腎上腺素能減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間及β-HCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間，但其能否改善患者卵巢儲(chǔ)備功能、提高患者宮內(nèi)妊娠率仍需探討。

綜上所述，通過(guò)在子宮角部偏后方與卵巢固有韌帶間的宮壁淺肌層注射垂體后葉素，同時(shí)于病變輸卵管系膜局部注射腎上腺素，能減少術(shù)中出血量，降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間。此預(yù)處理方法具有高效、安全和簡(jiǎn)單的特點(diǎn)，有較高的使用價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。