張翅騰，秦國慶，蔣韜，肖揚(yáng)波，李勇

（南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 泌尿外科，湖南 衡陽421000）

腎臟是人體較容易發(fā)生結(jié)石和囊腫的器官之一，臨床上腎結(jié)石合并同側(cè)腎囊腫的病例并不少見。隨著泌尿微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，輸尿管軟鏡及經(jīng)皮腎鏡技術(shù)已經(jīng)成為治療腎結(jié)石的主流手術(shù)方式，而腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓手術(shù)因具有切口小而美觀、手術(shù)創(chuàng)傷輕微的優(yōu)勢，已成為治療腎囊腫的理想方法[1]。由于兩者的手術(shù)路徑及術(shù)中體位不同，臨床上遇到腎結(jié)石合并同側(cè)腎囊腫的患者，多采用分次手術(shù)的方法。

隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的成熟，一些臨床醫(yī)師開始嘗試采用輸尿管軟鏡下內(nèi)切開引流的方式治療靠近集合系統(tǒng)的囊腫，并取得了良好的療效[2-4]，這給腎結(jié)石合并同側(cè)囊腫的治療方式提供了新的思路。本科近年來采用輸尿管軟鏡技術(shù)同期處理腎結(jié)石合并同側(cè)腎囊腫，并與輸尿管軟鏡下鈥激光碎石聯(lián)合腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)進(jìn)行比較?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2013年7月－2018年7月在本院住院的37 例患者作為研究對象。其中，男22 例，女15例，左側(cè)17例，右側(cè)20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65 周歲，未合并嚴(yán)重心腦血管及凝血相關(guān)疾?。虎谛g(shù)前經(jīng)泌尿系增強(qiáng)CT 明確診斷為腎結(jié)石合并同側(cè)腎囊腫；③結(jié)石總數(shù)≤3 顆，最大結(jié)石直徑≤2.0 cm，結(jié)石平均CT 值≤1 000 Hu；④囊腫直徑≥3.0 cm，囊壁靠近集合系統(tǒng)的無實(shí)質(zhì)區(qū)域最長徑線≥1.5 cm；⑤術(shù)前腎功能正常或輕度異常，血肌酐≤177 μmol/L，2.0 cm ≤腎集合系統(tǒng)分離≤5.0 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病、肝硬化、結(jié)核等嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)的全身性疾??；②合并先天性泌尿系統(tǒng)畸形，以及既往有患側(cè)腎臟及輸尿管手術(shù)史。按照入院單雙號隨機(jī)分為研究組和對照組，經(jīng)過術(shù)前談話溝通后，5例患者因放棄手術(shù)或手術(shù)方式發(fā)生改變退出分組。最終，研究組納入19例，對照組納入13例。兩組患者性別、年齡、結(jié)石強(qiáng)度（結(jié)石總數(shù)×結(jié)石最大直徑3×結(jié)石平均CT值） 及囊腫直徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，患者及家屬均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉，取截石位。在輸尿管硬鏡直視下進(jìn)入膀胱，置入斑馬導(dǎo)絲于患側(cè)輸尿管腔內(nèi)，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入14F-45 cm（男）或12F-35 cm（女）輸尿管軟鏡導(dǎo)引鞘（美國COOK 公司），拔除內(nèi)芯，直視下置入纖維輸尿管軟鏡（日本奧林巴斯）。使用鈥激光（美國科醫(yī)人，最大能量100 W），先根據(jù)結(jié)石密度把能量調(diào)至20 W，再將結(jié)石擊碎，使結(jié)石呈粉末狀，較大結(jié)石以套石網(wǎng)籃取出，確認(rèn)腎盂及各腎盞無較大結(jié)石殘留。

研究組在鏡下找到與集合系統(tǒng)相鄰的淡藍(lán)色囊腫，將囊腫周圍碎石沖開，找到淡藍(lán)色囊壁與淡紅色腎盂黏膜的交界處，將鈥激光能量調(diào)至40～50 W，距離正常腎盂黏膜2.0～3.0 mm 處將囊壁切開，檢查囊腔內(nèi)有無出血及異常組織，留置斑馬導(dǎo)絲，上至囊腔內(nèi)、下至膀胱。然后退出輸尿管軟鏡，更換為輸尿管硬鏡，沿斑馬導(dǎo)絲置入6F 雙J 管（美國COOK 公司）。最后退鏡，消毒尿道外口，留置導(dǎo)尿管引流。見圖1～3。

圖1 鏡下所見淡藍(lán)色囊壁和淡紅色腎盂黏膜分界Fig.1 Boundary between the blue cyst wall and the red renal pelvis mucosa

對照組患者直接留置斑馬導(dǎo)絲，上達(dá)腎盂、下至膀胱，沿斑馬導(dǎo)絲置入6F雙J管（美國COOK公司）。然后退鏡，消毒尿道外口，留置導(dǎo)尿管引流?；颊咴偃〗?cè)臥位，行后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)。

圖2 選擇距離正常腎盂黏膜2.0～3.0 mm進(jìn)行開窗Fig.2 The fenestration was performed 2.0～3.0 mm away from the normal renal pelvic mucosa

圖3 開窗完成后將斑馬導(dǎo)絲置于囊腔內(nèi)以保證DJ管置入囊腔Fig.3 The zebra guide wire was placed in the cyst cavity to ensure that the DJ tube was placed in the cyst cavity after fenestration

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、總住院時(shí)間和手術(shù)并發(fā)癥情況，術(shù)后復(fù)查腹部平片，殘留結(jié)石最大直徑＞4.0 mm則判定為結(jié)石殘留，術(shù)后8周于膀胱鏡下拔除患側(cè)雙J管，術(shù)后1年門診復(fù)查CT，觀察囊腫治療效果，囊腫體積較前縮?。?0%判定為囊腫治療有效，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組19 例患者均成功完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為（42.62±11.41）min，總住院時(shí)間為（6.32±2.41）d，術(shù)中出血1例，術(shù)后發(fā)熱2例、無尿瘺，術(shù)后復(fù)查腹部平片，殘留結(jié)石5 例，術(shù)后1年復(fù)查CT，囊腫治療有效17 例。對照組13 例患者均成功完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為（73.14±28.23）min，總住院時(shí)間為（10.12±2.97）d，術(shù)中出血1 例，術(shù)后發(fā)熱1例、無尿瘺，術(shù)后復(fù)查腹部平片，殘留結(jié)石4例，術(shù)后1年復(fù)查CT，囊腫治療有效12 例。研究組手術(shù)時(shí)間和總住院時(shí)間明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后殘石率及術(shù)后1年囊腫治療有效率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見附表。

附表 兩組患者臨床指標(biāo)比較Attached table Comparison of clinical indicators between the two groups

3 討論

3.1 輸尿管軟鏡的應(yīng)用情況

雖然我國的指南僅推薦將輸尿管軟鏡手術(shù)作為小于2.0 cm 腎結(jié)石體外碎石治療的補(bǔ)充治療方式[5]，但是隨著手術(shù)醫(yī)師技巧的提高及軟鏡技術(shù)的成熟，臨床已經(jīng)將輸尿管軟鏡作為小于2.0 cm腎結(jié)石的首選治療方案，甚至在體積更大的結(jié)石中，輸尿管軟鏡也能夠取得滿意的療效[6]。腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)在處理靠近集合系統(tǒng)的囊腫時(shí)，常常因囊腫位置較深而導(dǎo)致分離范圍不夠、手術(shù)時(shí)間過長，甚至有損傷腎實(shí)質(zhì)及腎門血管的風(fēng)險(xiǎn)[7]。自KIRYLUK 等[8]及ZHAO 等[9]國內(nèi)外學(xué)者報(bào)道輸尿管軟鏡下腎盂旁囊腫切開內(nèi)引流術(shù)以來，越來越多的臨床醫(yī)師認(rèn)為，輸尿管軟鏡借助自然腔道，視野清楚，手術(shù)損傷小，在靠近集合系統(tǒng)的腎囊腫治療中具有獨(dú)特的優(yōu)勢。但是，由于該術(shù)式的適應(yīng)證有限，且對于囊腫壁開窗的范圍、術(shù)后雙J管留置時(shí)間等尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后留置雙J管所引發(fā)的腰痛及尿路感染等問題仍有待進(jìn)一步探討。因此，輸尿管軟鏡技術(shù)并未得到普及[10]。

3.2 輸尿管軟鏡下鈥激光碎石聯(lián)合囊腫內(nèi)切開引流手術(shù)的優(yōu)勢

對于部分腎結(jié)石合并同側(cè)靠近集合系統(tǒng)囊腫的患者，采用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石聯(lián)合囊腫內(nèi)切開引流手術(shù)治療，能明顯縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)創(chuàng)傷，且臨床療效和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率均與常規(guī)術(shù)式中分次手術(shù)無明顯差異。

3.3 輸尿管軟鏡下鈥激光碎石聯(lián)合囊腫內(nèi)切開引流手術(shù)的注意點(diǎn)

3.3.1 手術(shù)前必須嚴(yán)格把握手術(shù)指征除了對于結(jié)石負(fù)荷的把握外，術(shù)前應(yīng)當(dāng)結(jié)合CT，對囊腫的位置、壓迫程度進(jìn)行精確的分析，評估內(nèi)切開引流手術(shù)的可行性，必要時(shí)行三維重建或靜脈腎盂造影檢查，初學(xué)者最好選擇囊腫對腎盂造成明顯壓迫的患者進(jìn)行手術(shù)。本研究將囊腫直徑≥3.0 cm、囊壁靠近集合系統(tǒng)的無實(shí)質(zhì)區(qū)域最長徑線≥1.5 cm 作為入組條件，術(shù)中均順利在輸尿管軟鏡下找到囊壁并成功開窗。

3.3.2 尋找囊腫壁術(shù)中尋找到分界明顯的淡紅色腎盂黏膜和淡藍(lán)色的囊腫壁是手術(shù)成功的關(guān)鍵，也是本手術(shù)的難點(diǎn)。需要注意的是，正常囊腫壁應(yīng)為凸起狀的淡藍(lán)色半透明薄壁，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)深藍(lán)色壁，或者壁較厚，需考慮為迂曲的靜脈血管，此時(shí)不可盲目切開。術(shù)中醫(yī)師可結(jié)合經(jīng)皮穿刺注入亞甲藍(lán)[11]、超聲引導(dǎo)定位[12]以及在處理靠近下盞的囊腫時(shí)托舉肋脊角[13]的方法，在鏡下輔助尋找到囊壁。此外，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)也可以用于腎囊腫的內(nèi)切開引流[14]，特別是在處理靠背側(cè)的囊腫時(shí)具有優(yōu)勢，但其在安全和有效性方面均不如輸尿管軟鏡手術(shù)[15]。

3.3.3 囊腫內(nèi)切開對囊腫進(jìn)行內(nèi)切開時(shí)，應(yīng)當(dāng)在距離腎實(shí)質(zhì)2.0～3.0 mm 處對囊壁進(jìn)行弧形開窗，鈥激光宜選擇高能低頻模式，這樣不僅能夠保持光纖的穩(wěn)定，還能通過高能量將囊壁細(xì)胞破壞，可有效預(yù)防術(shù)中囊壁組織的殘留以及術(shù)后復(fù)發(fā)，腹側(cè)囊腫切開時(shí)應(yīng)緊靠外后象限，切開范圍過大易損傷腎盞頸，造成出血，切開范圍過小則囊腫易復(fù)發(fā)[16]。雙J 管的留置位置和時(shí)間是影響術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)的重要因素，放置雙J 管時(shí)應(yīng)當(dāng)盡量靠近囊腫頂部。目前，對于雙J 管留置時(shí)間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，筆者在術(shù)后均留置雙J 管8 周左右，未發(fā)現(xiàn)囊腫復(fù)發(fā)病例。

3.3.4 處理結(jié)石在處理同側(cè)腎結(jié)石合并囊腫時(shí)，應(yīng)當(dāng)先進(jìn)行碎石，避免打開囊腔后結(jié)石位移至囊腔內(nèi)，給碎石帶來困難，但是處理結(jié)石前，必須預(yù)先觀察并判斷囊腫位置及囊腫壁范圍，在條件允許的情況下，盡量將結(jié)石移動(dòng)到遠(yuǎn)離囊腫的腎盞內(nèi)碎石，在碎石完成后也應(yīng)當(dāng)將囊腫周圍的結(jié)石盡量沖入其他腎盞內(nèi)，以避免碎石劃破組織出血及碎片影響視野，從而降低囊腫壁切開時(shí)出血和損傷的概率。

3.3.5 并發(fā)癥雖然理論上該術(shù)式將囊腔與集合系統(tǒng)打通后，可能會增加術(shù)后發(fā)熱以及尿瘺的概率，但本研究顯示，研究組與對照組的出血、發(fā)熱以及尿瘺等手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為主要原因有：①囊腫內(nèi)切開操作較為簡單，較為熟練的術(shù)者一般可將操作時(shí)間控制在數(shù)分鐘內(nèi)，而術(shù)中灌注壓也和輸尿管軟鏡下鈥激光碎石手術(shù)一樣，保持以低壓灌注為主，這樣可以有效預(yù)防術(shù)后發(fā)熱；②在不損傷腎實(shí)質(zhì)的前提下，應(yīng)當(dāng)盡量保證囊腫的開窗范圍，這樣既有利于充分引流，又可預(yù)防尿瘺和術(shù)后發(fā)熱，這就需要醫(yī)師對手術(shù)指征的嚴(yán)格把握以及術(shù)中的精確操作；③在留置斑馬導(dǎo)絲放置雙J管時(shí)，術(shù)者和助手應(yīng)當(dāng)密切配合，導(dǎo)絲留置過深容易穿破對側(cè)囊壁，在拔除尿管后形成尿瘺，導(dǎo)絲過淺則雙J管易脫出至囊腔外，造成囊腔內(nèi)引流不暢，增加發(fā)熱概率，筆者一般將斑馬導(dǎo)絲軟端剛好放置于囊腫頂壁處，術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)雙J管位置均較為理想。

綜上所述，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石聯(lián)合囊腫內(nèi)切開引流術(shù)在腎結(jié)石合并同側(cè)腎囊腫的臨床治療中具有優(yōu)勢，值得推廣。但是因本中心規(guī)模的限制，筆者選擇的病例數(shù)量偏少，由于本技術(shù)實(shí)施的時(shí)間短，尚缺乏遠(yuǎn)期隨訪資料，雖然短期隨訪結(jié)果顯示術(shù)后無復(fù)發(fā)病例，但遠(yuǎn)期治療效果仍需要大樣本對照研究和長期隨訪觀察來證實(shí)。