梁官釗 劉維達(dá)

[中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院病原微生物菌(毒)種保藏中心 醫(yī)學(xué)真菌中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 皮膚病研究所真菌科，南京 210042]

引 言

毛霉病(mucormycosis)具有組織破壞特點(diǎn)并進(jìn)展迅速，延遲診治則增加死亡率，須緊急干預(yù)。自2013年歐洲毛霉診療指南制定以來，近年又有諸多研究進(jìn)展[1,2]。2019年歐洲醫(yī)學(xué)真菌學(xué)聯(lián)合會(huì)(European Confederation of Medical Mycology，ECMM)與真菌病研究小組教育與研究聯(lián)合會(huì)(Mycoses Study Group Education & Research Consortium，MSG ERC)聯(lián)合發(fā)布最新全球毛霉病診療指南(global guideline for the diagnosis and management of mucormycosis)，這是響應(yīng)歐洲醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì)提出的“一個(gè)世界一個(gè)準(zhǔn)則”倡議的重要行動(dòng)。2018年始，該指南參加人員由來自33個(gè)國(guó)家和地區(qū)的各學(xué)科學(xué)者和臨床專家(微生物學(xué)、病理學(xué)、影像學(xué)、傳染病學(xué)、外科學(xué)、兒科學(xué)、血液學(xué)、重癥監(jiān)護(hù)學(xué)、皮膚病學(xué)和藥理學(xué)等)組成，對(duì)已發(fā)表的毛霉病診治的最新證據(jù)進(jìn)行分析。

毛霉病是一種侵襲性真菌病，以前稱為接合菌病，是由毛霉目真菌引起的危害較大的感染性疾病。毛霉病的全因死亡率40%～80%，取決于宿主基礎(chǔ)狀況和感染部位。主要致病菌包括Rhizopusspp.、Mucorspp.、Lichtheimiaspp. (原來的Absidia和Mycocladus)、Rhizomucorspp.、Cunninghamellaspp.、Apophysomycesspp.、Saksenaeaspp.及Lichtheimiaspp.等。毛霉病主要危險(xiǎn)因素包括糖尿病、腫瘤化學(xué)或免疫療法、實(shí)體器官和造血干細(xì)胞移植(HSCT)、粒細(xì)胞減少及外傷。

1 毛霉病診斷

1.1 影像學(xué)

對(duì)于血液惡性腫瘤疑似合并肺毛霉病患者，建議用肺部CT檢查反暈征，即胸部CT見毛玻璃區(qū)被高密度環(huán)包圍，或CT肺動(dòng)脈造影見血管閉塞(B-IIu)。對(duì)于患面部疼痛、鼻竇炎、眼球突出癥、眼肌麻痹或近期失明的糖尿病患者，強(qiáng)烈推薦顱MRI或CT檢查以明確是否存在鼻竇炎(A-IIu)。如果診斷鼻竇炎，優(yōu)先推薦內(nèi)窺鏡檢查排查毛霉病(A-Ⅲ)。如果懷疑眼睛或腦部受累，應(yīng)首選MRI而不是CT檢查(A-IIu)。如果懷疑毛霉病，強(qiáng)烈推薦進(jìn)行組織活檢(A-IIu/ A-IIr)。在惡性腫瘤患者診斷毛霉病，中度推薦進(jìn)行顱、胸和腹部影像學(xué)檢查以確定疾病程度(B-IIu/B-Ⅲ)。考慮到毛霉病進(jìn)展迅速，強(qiáng)烈推薦每周進(jìn)行1次CT掃描，尤其對(duì)病情不穩(wěn)定患者(A-IIu)。

1.2 組織病理學(xué)

懷疑毛霉病的臨床標(biāo)本，首選熒光染色直接鏡檢。組織病理切片HE、PAS或銀染色，見透明菌絲，寬度6～16 μm，最寬達(dá)25 μm，無隔或少隔，可呈垂直及不規(guī)則分枝。因組織制片過程有時(shí)會(huì)折疊，可形成假隔膜。毛霉菌在組織中典型表現(xiàn)為90°角分枝，但由于加工機(jī)械力可出現(xiàn)45°分角，有時(shí)很難與曲霉鑒別。鑒此，寬菌絲和不規(guī)則分枝特點(diǎn)比菌絲分隔和分枝角度更為可靠。毛霉病的組織病理有一定特征性，但不具有特異性，既可在急性病變中見出血性壞死、血管侵襲、嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和周圍神經(jīng)侵襲改變，也可在慢性病程呈巨細(xì)胞參與的慢性肉芽腫性改變。組織中毛霉菌形態(tài)需與曲霉菌鑒別，新鮮或石蠟包埋組織的免疫組化以及探針或PCR技術(shù)已被證明具有較高特異性，但敏感性存在差異，尚未廣泛應(yīng)用。

建議：通過寬大和不規(guī)則分枝的菌絲特點(diǎn)，可將毛霉屬真菌與其他分隔透明菌絲區(qū)分開(A-IIu)。強(qiáng)烈推薦有條件單位可通過培養(yǎng)或分子鑒定或原位鑒定技術(shù)來確定組織中的毛霉菌(A-IIu)。

1.3 培養(yǎng)及鏡檢

強(qiáng)烈推薦標(biāo)本培養(yǎng)，以進(jìn)行屬和種鑒定及抗真菌藥敏試驗(yàn)(A-IIu/A-IIr)。培養(yǎng)前應(yīng)避免組織過度研磨，并強(qiáng)烈推薦在30℃和37°C孵育(A-IIr)。強(qiáng)烈推薦使用熒光染色對(duì)臨床標(biāo)本進(jìn)行直接鏡檢，關(guān)注分隔、分枝角度和菌絲寬度(A-IIu)。

1.4 分子檢測(cè)

由于目前沒有標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)方法，中度推薦在新鮮標(biāo)本和原位切片上使用分子方法(巢式qPCR, HRM, 靶基因: 18s, ITS, 28s 及rDNA)診斷毛霉菌病(B-IIu)。因福爾馬林會(huì)破壞DNA，新鮮標(biāo)本比福爾馬林包埋更為可取。血清和其他體液中DNA的檢測(cè)較有前景，但由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)方法，同樣中度推薦(B-IIu)。

1.5 菌種鑒定

依據(jù)致病菌鑒定到種或?qū)僦笇?dǎo)治療的證據(jù)很少，但不同致病菌種的臨床情況可能會(huì)有差異，且菌種鑒定對(duì)于該病的流行病學(xué)數(shù)據(jù)收集和衛(wèi)生防控具有重要價(jià)值。

強(qiáng)烈推薦分離菌鑒定到屬和種，可提高對(duì)毛霉病的流行病學(xué)認(rèn)識(shí)(A-IIu)，但菌種鑒定作為指導(dǎo)治療的證據(jù)不足。強(qiáng)烈推薦分子鑒定，并且比形態(tài)學(xué)更可取。優(yōu)先推薦內(nèi)部轉(zhuǎn)錄間隔區(qū)(ITS)測(cè)序，是分子鑒定的最佳技術(shù)(A-IIu)。MALDI-TOF鑒定依賴內(nèi)部數(shù)據(jù)庫(kù)，許多實(shí)驗(yàn)室不具備此條件(B-IIu/C-IIu)。

1.6 體外藥敏試驗(yàn)

抗真菌藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)毛霉病治療的推薦證據(jù)較低(C-IIu/C-II)，一般在治療失敗的情況下才可能在臨床有用。但強(qiáng)烈建議首先使用這些方法建立該領(lǐng)域的流行病學(xué)數(shù)據(jù)(A-IIu)。目前，商業(yè)方法如E-test等在毛霉病中用于藥敏試驗(yàn)推薦證據(jù)較低(C-II)。

2 治療方法

2.1 外科治療

建議：除系統(tǒng)性抗真菌治療外，優(yōu)先推薦盡早對(duì)毛霉病進(jìn)行完整的外科手術(shù)治療(A-IIu)。

2.2 預(yù)防治療

建議：在中性粒細(xì)胞減少的患者或移植物抗宿主病患者中，中度推薦進(jìn)行泊沙康唑緩釋片一級(jí)預(yù)防(B-IIu)，而泊沙康唑混懸液預(yù)防的推薦證據(jù)較低(C-IIu)。在已被診斷為毛霉病的免疫抑制患者中，強(qiáng)烈推薦手術(shù)切除并繼續(xù)或重新開始用已證明有效藥物進(jìn)行二級(jí)預(yù)防(A -III)。

2.3 發(fā)熱治療

建議：不明原因發(fā)熱，指南小組不建議推薦啟動(dòng)毛霉病治療(D-III)。

2.4 抗真菌治療

建議：對(duì)懷疑患有毛霉病的免疫功能低下患者，強(qiáng)烈推薦即刻啟動(dòng)治療(A-IIu)，同時(shí)應(yīng)盡一切可能確診。

一線單藥療法 兩性霉素B脂質(zhì)體治療系統(tǒng)性毛霉病劑量為(1～10)mg·kg-1·d-1，增加劑量常會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率。每天接受10 mg/kg劑量的患者血肌酐大幅增加，大多情況可逆，而每天高于10 mg/kg的劑量并未產(chǎn)生更高的血藥濃度。依據(jù)動(dòng)物模型和臨床數(shù)據(jù)，支持10 mg·kg-1·d-1的兩性霉素B脂質(zhì)體治療CNS(中樞神經(jīng)系統(tǒng))感染。當(dāng)不累及CNS的情況下，5 mg·kg-1·d-1兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合物可有效治療。已有腎臟移植受者接受兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合物10 mg·kg-1·d-1的報(bào)道。兩性霉素B脫氧膽酸鹽雖然有效，但毒性明顯，且存在劑量累積效應(yīng)，故僅在無可選藥物時(shí)才可使用。艾沙康唑效果與兩性霉素B制劑治療效果相當(dāng)，艾沙康唑已在美國(guó)獲得毛霉病一線治療許可。艾沙康唑可縮短QT間期，但肝毒性比其他唑類藥物小。泊沙康唑臨床應(yīng)用有3種劑型，即口服混懸劑、緩釋片劑和靜脈輸注劑型。建議：在所有系統(tǒng)感染中，優(yōu)先推薦兩性霉素脂質(zhì)體B (5～10) mg·kg-1·d-1進(jìn)行一線治療(A-IIu/ A-III))。如果發(fā)生嚴(yán)重腎毒性，可適時(shí)減量，但劑量低于5 mg·kg-1·d-1的推薦證據(jù)不足 (C-III)。應(yīng)該開始就應(yīng)用最大劑量，不應(yīng)緩慢增加劑量。對(duì)于無中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累患者，中度推薦5 mg·kg-1·d-1兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合物(B-IIu)。當(dāng)有可替代藥物，不推薦使用兩性霉素B脫氧膽酸鹽(D-IIt/D-III)。中度推薦艾沙康唑用于毛霉菌病的一線治療(B-IIh)。中度推薦泊沙康唑緩釋片和靜脈劑型一線治療(B-IItu)，使用泊沙康唑口服混懸液證據(jù)不足(C-IIu)。

一線聯(lián)合治療 證據(jù)：在動(dòng)物模型中，某些抗真菌藥聯(lián)合顯示提高治愈率和存活率，而沒有發(fā)現(xiàn)拮抗作用。既往對(duì)照研究顯示，兩種和三種抗真菌藥聯(lián)用治療血液腫瘤患者的毛霉感染其益處不明確。在創(chuàng)傷患者中，混合感染時(shí)需要用兩性霉素B脂質(zhì)體和泊沙康唑或伏立康唑經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合，但可能增加毒性、藥物相互作用和成本。

建議：抗真菌聯(lián)合療法證據(jù)尚不確切。有限數(shù)據(jù)支持多烯和唑類或多烯加棘白菌素類藥物組合。在毒性無明顯增加情況下，可合理予以聯(lián)合治療，但效果未知?？傊?，聯(lián)合用藥的證據(jù)有限(C-III/C-IIu)。

補(bǔ)救治療 證據(jù)：治療失敗的原因通常兩個(gè)，一個(gè)是難治性毛霉病，其次是藥物不耐受性。兩性霉素B腎臟毒性(不耐受)是限制因素，唑類藥物肝毒性發(fā)生的概率較高。在臨床上，艾沙康唑?qū)﹄y治性毛霉感染以及藥物不耐受者均治療成功，其僅在歐洲被許可用于補(bǔ)救治療。兩項(xiàng)非隨機(jī)臨床試驗(yàn)和病例系列研究顯示，泊沙康唑口服混懸液治療有效。兩性霉素B脂質(zhì)體、兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合物及兩性霉素B膠體分散劑均可作為有效的補(bǔ)救治療選擇。建議：優(yōu)先推薦艾沙康唑補(bǔ)救治療(A-IIh)。優(yōu)先推薦泊沙康唑緩釋片或靜脈劑被用于補(bǔ)救治療(A-IIt)，而泊沙康唑口服混懸液證據(jù)不足(C-IIu)。如果艾沙康唑或泊沙康唑一線治療失敗，則優(yōu)先推薦兩性霉素B脂質(zhì)體劑型(A-IIut/ B-IIu/ B-III)。

治療時(shí)間 證據(jù)：治療毛霉病所需時(shí)間未知，常數(shù)周至數(shù)月。如果免疫低下狀態(tài)得到改善(如糖尿病、中性粒細(xì)胞減少癥等)、免疫抑制狀態(tài)逐漸減輕或停止，則可持續(xù)治療直至癥狀和體征消失，以及感染和影像學(xué)顯著改善。艾沙康唑在一線或補(bǔ)救治療的中位時(shí)間為84 d。泊沙康唑口服混懸液治療持續(xù)為1周至3年，平均6個(gè)月。治療時(shí)間長(zhǎng)短取決于感染程度及潛在疾病。建議：強(qiáng)烈推薦治療至免疫抑制狀態(tài)逆轉(zhuǎn)并影像學(xué)完全恢復(fù)(A-III)。在病情穩(wěn)定之前，中度推薦靜脈治療(B-IIu)。當(dāng)轉(zhuǎn)為口服治療時(shí)，強(qiáng)烈推薦艾沙康唑或泊沙康唑緩釋片(A-IIh /A-IIt)?？墒褂貌瓷晨颠蚩诜鞈乙海C據(jù)不足，尤其在其他劑型可選情況下(C-IIu)?？稍谟刑厥饪剂康膬和⑤o助治療、重癥患者及經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度對(duì)毛霉病治療進(jìn)行藥物監(jiān)測(cè)，這是未來發(fā)展方向。

治療路徑 治療路徑的建議基于病例研究、回顧性研究和專家意見，尚缺乏大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。必要時(shí)，手術(shù)清創(chuàng)術(shù)應(yīng)與抗真菌治療同時(shí)進(jìn)行。兩性霉素B脂質(zhì)體應(yīng)作為備選藥物。為防止腎功能衰竭，可選泊沙康唑或艾沙康唑。如果兩性霉素B脂質(zhì)體不耐受，可以降低劑量，但應(yīng)保持≥5 mg·kg-1·d-1。如果疾病泛發(fā)、進(jìn)展迅速或一般狀況較差，則可考慮加用艾沙康唑或泊沙康唑。在影像學(xué)完全改善前及宿主免疫完全重建前，應(yīng)當(dāng)持續(xù)治療，艾沙康唑或泊沙康唑可作為維持期治療藥物。

3 較2013年歐洲毛霉診療指南主要變化對(duì)比解析[3]

①有關(guān)血清學(xué)檢查。2013年版：中度推薦半乳甘露聚糖(galactomannoglycan，GM)檢測(cè)診斷侵襲性真菌病。在血清和支氣管肺泡灌洗液中GM實(shí)驗(yàn)陰性的真菌感染患者，亦不建議1,3-β-D-葡聚糖檢測(cè)用于毛霉病診斷。2019年版：對(duì)于血清學(xué)檢查未在正文進(jìn)行詳細(xì)描述，僅中度推薦用于真菌病鑒別。②有關(guān)兩性霉素B脂質(zhì)體使用劑量。2013年版：對(duì)于成人和兒童，強(qiáng)烈建議使用兩性霉素B脂質(zhì)體或脂質(zhì)復(fù)合物立即進(jìn)行一線抗真菌治療外，最低劑量為5 mg·kg-1·d-1。 2019年版：明確提出避免兩性霉素B脂質(zhì)體及復(fù)合物逐漸加量的傳統(tǒng)習(xí)慣，更宜直接給至最高劑量以及時(shí)治療，尤其在神經(jīng)系統(tǒng)感染等可直接給予10 mg·kg-1·d-1。③有關(guān)兩性霉素B脫氧膽酸鹽的選擇。2013年版：已經(jīng)提出由于嚴(yán)重不良反應(yīng)，最好避免使用兩性霉素B脫氧膽酸鹽。2019年版：因其具有明顯的毒性，更為明確不推薦使用兩性霉素B脫氧膽酸鹽，僅在資源有限情況下不得不做的選擇。④有關(guān)影像學(xué)復(fù)查。2013年版：影像學(xué)檢查主要用于疾病診斷階段，在病情監(jiān)測(cè)階段未予以強(qiáng)調(diào)。2019年版：懷疑毛霉菌病時(shí)，高度建議進(jìn)行恰當(dāng)?shù)挠跋駲z查以追蹤疾病進(jìn)程，必要時(shí)每周檢查，全程全面了解變化。⑤有關(guān)泊沙康唑不同劑型及艾沙康唑的選擇。2013年版：一線治療主要為手術(shù)清創(chuàng)、兩性霉素B脂質(zhì)體及復(fù)合物靜脈劑和泊沙康唑，但是泊沙康唑的劑型差異未予區(qū)別對(duì)待。2019年版：一線治療除手術(shù)清創(chuàng)、兩性霉素B脂質(zhì)體及復(fù)合體靜脈劑外，明確泊沙康唑緩釋片和靜脈劑而非口服混懸液，并又加入新藥艾沙康唑(已在美國(guó)獲得毛霉病一線治療及歐洲補(bǔ)救治療的許可)。⑥有關(guān)免疫方法等輔助治療。2013年版：為逆轉(zhuǎn)病情強(qiáng)烈建議中性粒細(xì)胞減少的血液病患者使用粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)、干擾素γ、粒細(xì)胞輸注及高壓氧等輔助手段以增強(qiáng)抗真菌效力。2019年版：在此方面未在正文進(jìn)行相關(guān)建議(僅在附件進(jìn)行介紹)，不推薦地拉羅司(驅(qū)鐵劑)應(yīng)用，中度推薦中性粒細(xì)胞減少癥患者應(yīng)用G-CSF輔助，高度推薦糖尿病或酮癥酸中毒患者進(jìn)行糾正基礎(chǔ)病，中度支持高壓氧在糖尿病毛霉病患者進(jìn)行輔助治療。⑦有關(guān)補(bǔ)救治療的用藥選擇。2013年版：對(duì)于補(bǔ)救治療，優(yōu)先推薦使用泊沙康唑，中度推薦以兩性霉素B脂質(zhì)體及復(fù)合物聯(lián)合泊沙康唑。2019年版：強(qiáng)烈建議泊沙康唑緩釋片或靜脈劑和艾沙康唑藥物進(jìn)行補(bǔ)救治療。

4 針對(duì)適合我國(guó)國(guó)情的治療策略思考

①真菌熒光染色直接鏡檢：臨床標(biāo)本熒光染色后進(jìn)行直接鏡檢，可提高陽性率，循證依據(jù)充分。筆者認(rèn)為，深部真菌感染的標(biāo)本應(yīng)該強(qiáng)調(diào)熒光染色以利于提高診斷效率。②手術(shù)清創(chuàng)聯(lián)合抗真菌治療，自2013年版至2019年版均得到高度推薦，應(yīng)該予以重視。然而，國(guó)內(nèi)相關(guān)指南并未予以強(qiáng)調(diào)。筆者認(rèn)為，應(yīng)該遵循指南，積極手術(shù)清創(chuàng)并聯(lián)合抗真菌藥治療。③停藥時(shí)機(jī)：考慮到國(guó)情及患者依從性，應(yīng)加強(qiáng)患者溝通，避免過早停藥。毛霉病治療時(shí)間存在個(gè)體差異，但如果免疫低下狀態(tài)得不到改善(如糖尿病、中性粒細(xì)胞減少癥、免疫抑制使用)，不應(yīng)停藥，應(yīng)持續(xù)性治療。如果感染和影像學(xué)證據(jù)改善不確切，不應(yīng)停藥。

結(jié) 語

毛霉病是一個(gè)醫(yī)療緊急情況，需要及時(shí)診治，更需要多學(xué)科配合。2019版指南在現(xiàn)階段提供了有限的循證學(xué)參考，仍值得進(jìn)一步完善。對(duì)于未來：①流行病方面：我國(guó)人口眾多，醫(yī)學(xué)進(jìn)步顯著，器官移植及糖尿病患者增長(zhǎng)迅速，毛霉感染人數(shù)勢(shì)必增加，應(yīng)注意到嚴(yán)峻性所在，值得臨床相關(guān)科室高度警惕[14]；②診斷方面，更期待免疫或分子特異性檢測(cè)手段，目前已發(fā)現(xiàn)毛霉菌特異性CotH基因，有了一些曙光，令人欣慰[15]；③治療方面：期待半衰期長(zhǎng)、組織濃度高、不良反應(yīng)少，且價(jià)格適合我國(guó)國(guó)情的藥物，這方面還任重道遠(yuǎn)；④真菌病管理方面：呼吁衛(wèi)生管理部門推進(jìn)在我國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院設(shè)立由相關(guān)感染科、檢驗(yàn)科、影像科專家及真菌病專家組成的真菌病診治指導(dǎo)小組，針對(duì)復(fù)雜真菌感染(如毛霉病等)應(yīng)多學(xué)科協(xié)作，科學(xué)精準(zhǔn)地制定診療方案，以提高疑難復(fù)雜或危重真菌病患者的救治率或治愈率。

【注】：指南證據(jù)質(zhì)量分級(jí)與 IDSA 分級(jí)系統(tǒng)一致，標(biāo)準(zhǔn)為：A級(jí)：高度支持使用建議；B級(jí)：中度支持使用建議；C級(jí)：低度支持使用建議；D級(jí)：反對(duì)使用的建議。證據(jù)質(zhì)量：Ⅰ級(jí)(證據(jù)源自≥1個(gè)的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn))、Ⅱ級(jí)(證據(jù)源自≥1個(gè)設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)化臨床試驗(yàn)；來自>1個(gè)研究中心的隊(duì)列或病例對(duì)照研究；來自不同時(shí)間的隊(duì)列分析；來自非對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果)和Ⅲ級(jí)(證據(jù)來自權(quán)威專家的觀點(diǎn)，基于臨床經(jīng)驗(yàn)，描述性研究或?qū)＜椅瘑T會(huì)的報(bào)道)。附加指數(shù)：r：基于META分析或系統(tǒng)回顧研究的隨機(jī)對(duì)照研究，t：經(jīng)過轉(zhuǎn)化的證據(jù)，即其結(jié)果來自不同群體或相似免疫狀況患者的隊(duì)列研究，h：回顧性對(duì)照研究，u：非對(duì)照研究， a：在國(guó)際會(huì)議上刊登的摘要。