肖仕輝 張向敏

兒童股骨干骨折占兒童所有長骨骨折的比例大約4%[1]。傳統(tǒng)治療方法多采用手法或牽引復位，小夾板或石膏外固定等，因需要長時間固定對患者及家庭都帶來較大的社會及經(jīng)濟負擔。目前對學齡前兒童股骨干骨折的治療報道較少，本文回顧性分析本院關(guān)節(jié)創(chuàng)傷外科2014年5月至2019年6月期間采用閉合復位或有限切開復位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定方法治療學齡前兒童股骨干骨折21例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組兒童股骨骨折21例，男15例，女6例；年齡2～6歲，平均年齡4.15歲。受傷原因：高處墜落傷12例，車禍傷5例，重物砸傷4例。18例患者為閉合性骨折，3例為一度開放性骨折。

2 方法

2.1 術(shù)前準備

入院后詢問病史及仔細查體，完善患側(cè)膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)X線檢查，排除髖膝構(gòu)成骨骨折可能；患肢制動、消腫及止痛對癥；術(shù)前予以測量大致進釘點到需要到達部位的長度；測量股骨髓腔直徑及峽部直徑等參數(shù)，術(shù)前1 d備紅細胞0.5～1.0單位。

2.2 手術(shù)方法

采用全身麻醉，麻醉滿意后，均采用仰臥位，予以鉛衣覆蓋保護患兒頭顱、甲狀腺及生殖腺等器官。常規(guī)消毒鋪巾，使用C臂機定位進釘點，切開皮膚及皮下組織，分離至骨面，約在股骨遠端骺板上2 cm處使用開口器先垂直鉆入，待鉆穿骨皮質(zhì)后向遠端傾斜，開口器與股骨遠端成45°夾角后鉆入0.5 cm。根據(jù)術(shù)前測量參數(shù)選用長度合適的彈性髓內(nèi)釘預彎后(預彎角度大于30°，術(shù)中盡量能使得彎曲弧度的最高點能處于骨折端)，進釘時先使髓內(nèi)釘?shù)念^端與骨皮質(zhì)垂直插入髓腔，然后旋轉(zhuǎn)180°，使髓內(nèi)釘頭端與髓腔平行，旋轉(zhuǎn)或輕度敲擊打入髓內(nèi)釘，C臂機透視下見髓內(nèi)釘?shù)竭_骨折端時，予以牽引閉合復位股骨，C臂機透視骨折復位良好后予以繼續(xù)推入髓內(nèi)釘至合適位置(外側(cè)髓內(nèi)釘頂端至大轉(zhuǎn)子，內(nèi)側(cè)髓內(nèi)釘頂端至股骨頸為宜)，通過髓內(nèi)釘上的熒光標志調(diào)整髓內(nèi)釘。本組病例中，有4例骨折閉合復位失敗，予以骨折端有限切開3～4 cm，通過撬撥、持股器把持后予以打入髓內(nèi)釘。所有患者在截斷尾釘前予以伸直位縱向錘擊足底或屈曲位錘擊膝關(guān)節(jié)，使骨折端對位理想，減少骨折端分離。

2.3 術(shù)后處理

術(shù)前及術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)抗菌藥物預防感染。對于體重較大者術(shù)后予以石膏托或支具固定患肢2～3周。術(shù)后予以局部冷療，減少滲出及減輕疼痛。術(shù)后1、3、6、9、12個月隨訪復查X線片，了解骨折愈合情況。同時觀察評估局部皮膚、雙下肢肢體長度及膝關(guān)節(jié)屈伸情況。根據(jù)患者復查情況指導患者進行康復鍛煉。骨折愈合后可取出內(nèi)固定。

3 結(jié)果

本組21例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～12個月，平均10個月。采用改良Flynn評分標準評定，21例患者的治療結(jié)果全部為優(yōu)秀，病人住院時間7～10 d，平均8.33 d；骨折愈合時間8～12周，平均10周。其中2例患者出現(xiàn)釘尾部皮膚激惹，局部皮膚出現(xiàn)紅腫，取出髓內(nèi)釘后消失。2例患者出現(xiàn)患側(cè)肢體延長，但均小于1 cm，對肢體功能影響不大，無肢體短縮病例。未發(fā)生骨折不愈合、延遲愈合、內(nèi)固定失敗、術(shù)后感染、旋轉(zhuǎn)及成角等并發(fā)癥。

典型病例影像資料見圖1-圖3。

圖1 患者1，左側(cè)股骨干骨折內(nèi)固定手術(shù)前后X線片

圖2 患者2，左側(cè)股骨干骨折內(nèi)固定手術(shù)前后X線片

圖3 患者3，右側(cè)股骨干骨折內(nèi)固定手術(shù)前后X線片

4 討論

非手術(shù)治療一直以來都是大多數(shù)幼兒骨折治療的標準，特別是4歲以內(nèi)的兒童，通過手法或牽引復位，小夾板或石膏外固定等保守治療，安全有效且導致遠期功能損害的并發(fā)癥較少，從長遠來看，結(jié)果通常是令人滿意的[2]。目前對于2歲以下兒童和16歲及以上青少年骨折的治療已形成全球共識[3]。但對于年齡在2～16歲之間的病人來說，理想的治療方法仍然存在爭議[4]。采用閉合復位石膏外固定、外固定支架固定、鋼板和螺釘固定、髓內(nèi)釘或彈性髓內(nèi)釘均有報道[5-8]。但是，保守治療往往臥床時間較長，骨折容易發(fā)生再移位，需多次復位，造成患兒治療過程痛苦，患兒家屬著急病情，無法接受長期懸吊，對骨折復位不滿意[9]。外固定支架則容易出現(xiàn)釘眼處皮膚感染、肢體不等長、骨折愈合時間長及再骨折發(fā)生率高等風險，一般多用于開放性骨折患者[10]。如行鋼板內(nèi)固定，則創(chuàng)傷大，出血量多，輸血可能性大，增加了手術(shù)風險，同時對骨折端的血運破壞較大，術(shù)后骨折延遲愈合、不愈合以及軟組織破壞致感染的概率明顯增加，手術(shù)疤痕大，影響美觀，且需二次手術(shù)切開拔除內(nèi)固定等缺點[11]。彈性髓內(nèi)釘采用微創(chuàng)手術(shù)入路，創(chuàng)傷小，對骨膜血運干擾小，三點固定局部微動有效促進骨痂生成，利于骨折愈合[12]。本組臨床研究為2～6歲年齡段的學齡前兒童患者，處于治療方法相對有爭議的特殊人群，筆者采用了目前相對微創(chuàng)的閉合復位彈性髓內(nèi)釘固定的治療方法。同時筆者認為對于術(shù)中復位困難的病例，為減少反復多次復位造成的二次損傷及多次透視造成輻射傷，不能過度強求閉合復位，應該果斷予以有限切開復位。通過手術(shù)骨折得到有效復位，位置理想，創(chuàng)傷小，同時患者家屬對骨折復位滿意。

需要強調(diào)的是彈性髓內(nèi)釘也存在一定的并發(fā)癥[13-14]，比較常見的有：1)釘尾激惹反應為最常見并發(fā)癥，主要是因為保留在骨皮質(zhì)外的釘尾過長或釘尾折彎角度過大所造成。因此建議手術(shù)后髓內(nèi)釘尾部保留的長度應該在1 cm左右，過短的話有可能出現(xiàn)取出困難。2)雙側(cè)肢體不等長。3)其他的并發(fā)癥，如髓內(nèi)釘移位穿出骨骺骨，主要與選擇髓內(nèi)釘直徑大小有關(guān)。制定詳細術(shù)前手術(shù)計劃可避免該類并發(fā)癥。本組病例中有2例患者出現(xiàn)釘尾部皮膚激惹，局部皮膚出現(xiàn)紅腫，取出髓內(nèi)釘后消失。2例患者出現(xiàn)患側(cè)肢體延長，但均小于1 cm，對肢體功能影響不大，無肢體短縮病例。

本文為回顧性研究，臨床研究過程中存在一定缺陷，如病例樣本量相對較小，隨訪時間較短，未對遠期療效進行分析，同時也缺少與其他固定方式的對比，需要在今后的研究中予以完善。盡管如此，彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨干骨折中仍取得滿意療效，具有縮短住院時間、骨折愈合率高、并發(fā)癥相對較少及術(shù)后功能恢復快等特點，是目前治療兒童股骨干骨折的較為理想的方法。