彭勝，王玉玲，張斯清，孫雨晴

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，天津301617；2.天津市南開醫(yī)院 臨床學(xué)院，天津300100）

術(shù)后疼痛是指機(jī)體受到操作性創(chuàng)傷或手術(shù)相關(guān)組織損傷所引起的急性應(yīng)激反應(yīng)，主要表現(xiàn)為生理、心理及行為方面的不愉快感受[1]。 術(shù)后疼痛是圍術(shù)期最常見的癥狀之一， 其發(fā)生率與患者的性別、年齡、手術(shù)部位和心理狀態(tài)等有關(guān)[2]。 我國的術(shù)后疼痛發(fā)生率約為96.6%[3]，高于西方發(fā)達(dá)國家的86.0%[4]。術(shù)后疼痛控制不佳可導(dǎo)致多器官受累， 會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率并延長住院時間[5]。 藥物鎮(zhèn)痛作為傳統(tǒng)術(shù)后疼痛的主要干預(yù)方式，易引起腸動力下降、惡心嘔吐等不良反應(yīng)[6]。 中醫(yī)干預(yù)術(shù)后疼痛常采用針刺法、耳穴貼壓、穴位按摩、中藥熱熨療法等，不僅能有效緩解術(shù)后疼痛， 還有利于平衡各臟腑功能加速機(jī)體康復(fù)。 其中耳穴貼壓是指用膠布將藥豆精準(zhǔn)地粘貼于耳穴處并產(chǎn)生“得氣感”的一項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，具有成本低、起效快、操作簡便、安全性高的優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于各類疾病的防治[7]，且對術(shù)后疼痛的干預(yù)效果滿意[8-10]。 目前已有大量耳穴貼壓干預(yù)術(shù)后疼痛的研究，但耳穴貼壓干預(yù)術(shù)后疼痛的選穴、配穴規(guī)律各不相同。選穴、配穴不合理會導(dǎo)致止痛效果不理想，科學(xué)合理選穴、配穴是提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的關(guān)鍵。數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)是一種新興數(shù)據(jù)分析方法，能從海量數(shù)據(jù)中提取出可用的、 新穎的及最終能被理解的信息， 用于尋找規(guī)律或預(yù)測未來趨勢以指導(dǎo)臨床實(shí)踐或研究[11]。 目前，尚無采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析耳穴貼壓干預(yù)術(shù)后疼痛選穴規(guī)律的報道。 本文基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析， 旨在了解耳穴貼壓干預(yù)術(shù)后疼痛的常用耳穴， 及不同科室患者耳穴貼壓干預(yù)術(shù)后疼痛的選穴規(guī)律， 以期為今后耳穴貼壓干預(yù)術(shù)后疼痛的臨床應(yīng)用和研究提供一定的參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2 名研究人員通過計算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng) （SinoMed）、 維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Data）、中國知網(wǎng)（CNKI）、PubMed、EMbase、Web of Science 數(shù)據(jù)庫， 檢索時限均為建庫至2020 年8 月17 日。 中文檢索式為（“耳穴貼壓”O(jiān)R“耳穴壓豆”O(jiān)R“耳穴埋豆”O(jiān)R“耳穴埋籽”O(jiān)R“耳穴壓籽”O(jiān)R“耳穴壓丸”O(jiān)R“王不留行籽”）AND（“術(shù)后疼痛”O(jiān)R“術(shù)后鎮(zhèn)痛”），英文檢索式為（“Auricular-Plaster Therapy”O(jiān)R“Auriculotherapy”O(jiān)R “Auriculopressure”O(jiān)R “Auricular Acupressure Therapy”O(jiān)R “Auricular Acupressure”O(jiān)R “Auricular Point Acupressure”O(jiān)R“Auricular Acupoint Pressing”）AND（“Postoperative Pain ”O(jiān)R“Postoperative Analgesia ”）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）公開發(fā)表的耳穴貼壓干預(yù)術(shù)后疼痛隨機(jī)對照試驗(yàn)或臨床療效觀察；（2）以耳穴貼壓干預(yù)為主，單獨(dú)或結(jié)合其他治療方法；（3）有明確耳穴貼壓取穴處方；（4）術(shù)后疼痛：手術(shù)后立即發(fā)生且持續(xù)時間≤7 d[12]；（5）干預(yù)效果：耳穴貼壓與對照組或?qū)嶒?yàn)組比較顯示能有效緩解術(shù)后疼痛、和（或）減少術(shù)后鎮(zhèn)痛劑或止痛藥的使用量（P＜0.05）。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）動物實(shí)驗(yàn)、學(xué)位論文、會議論文；（2） 綜述類文獻(xiàn)；（3）Meta 分析或系統(tǒng)評價；（4）個案報道、經(jīng)驗(yàn)性報告；（5）重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)不全或無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范及錄入 耳穴名稱規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)參考《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn) 耳穴名稱與定位：GB/T 13734-2008》[13]。 雙人“背對背”閱讀文獻(xiàn)，用Excel 2010 記錄文獻(xiàn)相關(guān)信息，包括科室、疾病、手術(shù)方式、治療方法、耳穴處方、術(shù)后疼痛緩解情況、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑或止痛藥使用量。 建立耳穴貼壓干預(yù)術(shù)后疼痛數(shù)據(jù)庫，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)處理，包括剔除重復(fù)項(xiàng)、數(shù)據(jù)一致性處理、將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)變?yōu)椴紶枖?shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 利用SPSS 26.0 進(jìn)行頻次頻數(shù)分析， 總結(jié)耳穴貼壓干預(yù)術(shù)后疼痛取穴次數(shù)和選穴規(guī)律。 利用SPSS Modeler 18.0 分析耳穴配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則， 建立基于Apriori 算法的關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘模型， 繪制關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)狀圖， 設(shè)置耳穴項(xiàng)集的置信度（≥80.0%）和支持度（＞20.0%），并按支持度排序[14]，注意提升度對結(jié)果判讀的影響， 剔除提升度＜1 的關(guān)聯(lián)規(guī)則。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入情況 檢索到中、英文文獻(xiàn)共1 320 篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)748 篇，閱讀摘要及全文后排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)233 篇（包括與主題無關(guān)22 篇、非術(shù)后疼痛92 篇、非耳穴貼壓83 篇、未說明具體耳穴處方7 篇、綜述11 篇、系統(tǒng)評價/Meta 分析14 篇、 無法獲取全文4 篇）， 最終納入文獻(xiàn)339篇。

2.2 耳穴頻次頻數(shù)分析 納入文獻(xiàn)共包括15 個科室，耳穴使用的總頻次為1 553 次，采用單純耳穴貼壓干預(yù)術(shù)后疼痛的文獻(xiàn)共244 篇（72.0%），采用耳穴貼壓聯(lián)合其他方法干預(yù)術(shù)后疼痛的文獻(xiàn)共95 篇（28.0%）。 涉及耳穴共78 個，使用頻次最多（＞200 次）的耳穴依次為神門穴（20.8%）、皮質(zhì)下穴（14.2%）、交感穴（14.1%），見表1。 耳穴貼壓干預(yù)術(shù)后疼痛的科室分布見表2，以肛腸科、骨科、普外科和婦產(chǎn)科最多見。 除神門穴、皮質(zhì)下穴、交感穴外，肛腸科術(shù)后疼痛患者常用的耳穴還有肛門穴、直腸穴；骨科術(shù)后疼痛患者常用的耳穴還有肝穴、腎穴；普外科術(shù)后疼痛患者常用的耳穴還有肝穴、 大腸穴； 婦產(chǎn)科術(shù)后疼痛患者常用的耳穴還有內(nèi)分泌穴、子宮穴。

表1 耳穴貼壓干預(yù)術(shù)后疼痛高頻穴位（頻次≥40）

表2 不同科室耳穴貼壓干預(yù)術(shù)后疼痛頻次分布（n=339）

2.3 耳穴配伍關(guān)聯(lián)分析 78 個耳穴中神門穴與交感穴，神門穴與皮質(zhì)下穴，神門穴與皮質(zhì)下穴、交感穴具有強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則（置信度≥80.0%，支持度＞20.0%，提升度＞1[14]），見圖1。 其中對于肛腸科患者，神門穴與肛門穴具有較強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則， 配伍最有意義， 見表3。 對于骨科患者，皮質(zhì)下穴與神門穴具有較強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則，配伍最有意義，見表4。 對于普外科患者，交感穴與神門穴具有較強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則，配伍最有意義，見表5。 對于婦產(chǎn)科患者，神門穴與皮質(zhì)下穴具有較強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則，配伍最有意義，見表6。

圖1 耳穴關(guān)聯(lián)規(guī)則圖

表3 肛腸科術(shù)后疼痛耳穴貼壓穴位配伍強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則

表4 骨科術(shù)后疼痛耳穴貼壓穴位配伍強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則

表5 普外科術(shù)后疼痛耳穴貼壓穴位配伍強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則

表6 婦產(chǎn)科術(shù)后疼痛耳穴貼壓穴位配伍強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則

3 討論

3.1 神門穴、皮質(zhì)下穴、交感穴是干預(yù)術(shù)后疼痛的最常用耳穴 本研究結(jié)果顯示， 耳穴貼壓干預(yù)術(shù)后疼痛使用頻次最多（＞200 次）的耳穴依次為三角窩的神門穴（20.8%）、對耳屏的皮質(zhì)下穴（14.2%）、對耳輪的交感穴（14.1%）。 究其原因，可能是耳部有豐富的神經(jīng)叢分布[15]，術(shù)后疼痛的發(fā)生和傳導(dǎo)與神經(jīng)調(diào)節(jié)密切相關(guān)。 神門穴所處的三角窩有耳大神經(jīng)、耳顳神經(jīng)等分布，交感穴所處的對耳輪有枕小神經(jīng)、三叉神經(jīng)等分布， 皮質(zhì)下穴所處的對耳屏有迷走神經(jīng)、舌神經(jīng)等分布。 通過耳穴貼壓可間接調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)及大腦皮質(zhì)的功能，從而緩解術(shù)后疼痛。 從耳穴的功能角度分析，神門穴、皮質(zhì)下穴、交感穴均為神經(jīng)系統(tǒng)穴位[16]，神門穴為中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)點(diǎn)，乃鎮(zhèn)靜止痛之要穴； 皮質(zhì)下穴為高級神經(jīng)活動中樞，有抗炎鎮(zhèn)痛之功效；交感穴可調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，有活血解痙的作用。 此外，《靈樞·口問》言：“耳者，宗脈之所聚也。 ”表明耳與十二經(jīng)脈、四肢百骸息息相關(guān)， 耳穴既是疾病的診察部位也是疾病的治療部位， 通過刺激上行于耳部臟腑脈絡(luò)的目標(biāo)穴位就能發(fā)揮調(diào)理氣血、平衡陰陽、通經(jīng)止痛的作用[17]。 選取神門穴、皮質(zhì)下穴、交感穴干預(yù)術(shù)后疼痛，體現(xiàn)出中醫(yī)“循經(jīng)取穴”、“按經(jīng)絡(luò)病候取穴”的選穴原則，緊扣病機(jī)關(guān)鍵。

3.2 肛腸科、骨科、普外科和婦產(chǎn)科是耳穴貼壓干預(yù)術(shù)后疼痛的常見科室 本研究結(jié)果顯示， 耳穴貼壓干預(yù)術(shù)后疼痛最常見的科室為肛腸科（34.1%）、骨科（25.6%）、普外科（12.1%）和婦產(chǎn)科（11.5%）。 說明肛腸手術(shù)、骨科手術(shù)、普外科腹腔鏡或開腹手術(shù)、婦產(chǎn)科宮腔鏡及剖宮產(chǎn)手術(shù)可能是引發(fā)術(shù)后疼痛的高危因素。 可能與以上科室的患者術(shù)后外周神經(jīng)興奮性增強(qiáng)、組織損傷所致炎性反應(yīng)、大量炎性介質(zhì)（例如組織胺、緩激肽）的釋放、痛覺過敏因素有關(guān)[18-19]。提示對于上述科室的術(shù)后患者，護(hù)理人員可采用數(shù)字評分法（Numeric Rating Scale，NRS）評估患者的術(shù)后疼痛，1 次/4～6 h[20]。 當(dāng)患者的術(shù)后疼痛評分≥5 分時， 應(yīng)通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛（阿片類藥物、非甾體類抗炎藥）和（或）非藥物止痛（穴位按摩、音樂療法）干預(yù)，1 h 后再次評估，直至術(shù)后疼痛評分＜5 分[21]。

3.3 不同科室術(shù)后疼痛患者耳穴貼壓選穴都遵循“藏象取穴”、“按病變部位取穴”原則 本研究結(jié)果顯示，除神門穴、皮質(zhì)下穴、交感穴是干預(yù)術(shù)后疼痛最常用的耳穴外， 肛腸科術(shù)后疼痛患者常用的耳穴還有肛門穴、直腸穴。 肛腸科以痔切除術(shù)、肛周膿腫手術(shù)多見，病變部位主要涉及腸道、肛門[22]。 肛門穴、直腸穴均具有行氣止痛、活血升陽、清熱利濕的效果，是診治肛腸科患者術(shù)后疼痛的最佳耳穴。骨科術(shù)后疼痛患者常用的耳穴還有腎穴、肝穴，骨科以椎間孔鏡髓核摘除術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)多見，病位主要涉及腰背部、四肢。 《素問·痿論》曰：“腎主身之骨髓”，《素問·六節(jié)臟象論》言：“肝者…其充在筋”。表明肝、腎與全身筋骨密不可分，腎穴、肝穴是治療骨科患者術(shù)后疼痛的關(guān)鍵耳穴。 普外科術(shù)后疼痛患者常用的耳穴還有肝穴、 大腸穴， 普外科以腹腔鏡膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)多見，病位在肝、膽、胃、腸[23]。 肝穴可調(diào)和營血，大腸穴有通腑下氣，解毒利濕之效，肝穴、大腸穴是治療普外科患者術(shù)后疼痛的重要耳穴。 婦產(chǎn)科術(shù)后疼痛患者常用的耳穴還有內(nèi)分泌穴、 子宮穴，婦產(chǎn)科以腹腔鏡子宮切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)多見，病位多在子宮、卵巢。內(nèi)分泌穴為人體內(nèi)分泌系統(tǒng)的總代表區(qū)，有補(bǔ)腎益精、消炎止痛的效果，子宮穴可調(diào)經(jīng)理氣，內(nèi)分泌穴、子宮穴是婦產(chǎn)科患者術(shù)后疼痛的主治耳穴。由此可見，不同科室術(shù)后疼痛患者雖選擇不同的耳穴貼壓，但都遵循中醫(yī)“藏象取穴”、“按病變部位取穴”的選穴原則，體現(xiàn)出中醫(yī)“治病求本”的治療理念。

3.4 不同科室耳穴貼壓干預(yù)術(shù)后疼痛遵循“按臟腑病機(jī)辨證配穴”的選穴原則 穴位配伍不是簡單的將耳穴進(jìn)行隨機(jī)結(jié)合， 而是指將2 個或2 個以上對某一疾病或癥狀具有良好調(diào)治作用的穴位搭配在一起應(yīng)用[24]。 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果顯示，對于肛腸科患者，神門穴與肛門穴具有較強(qiáng)關(guān)聯(lián)，適宜搭配使用。肛腸科患者以中老年多見，按壓神門能寧心鎮(zhèn)痛，肛門穴與腸道功能密切相關(guān)， 二者合用能提高鎮(zhèn)痛效果改善臟腑功能。對于骨科患者，皮質(zhì)下穴與神門穴具有較強(qiáng)關(guān)聯(lián)，配伍最有意義。 骨科以骨折、腰椎間盤突出癥術(shù)后患者多見， 手術(shù)使機(jī)體經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行失常，致周圍軟組織和神經(jīng)發(fā)生炎性水腫引發(fā)疼痛，刺激皮質(zhì)下穴和神門穴能通經(jīng)理氣， 調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的興奮與抑制過程，進(jìn)而減輕術(shù)后疼痛程度[25]。 對于普外科患者，交感穴與神門穴具有較強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則，適合配伍使用。普外科患者以胰膽、胃腸相關(guān)疾病術(shù)后為主，患者多脾胃虛弱，而交感穴主治膽絞痛、胃腸痙攣[26]，與神門穴合用既可抑制神經(jīng)痛覺傳導(dǎo)緩解疼痛，又可調(diào)脾養(yǎng)胃。對于婦產(chǎn)科患者神門穴與皮質(zhì)下穴具有較強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則，適合配伍使用。婦產(chǎn)科術(shù)后疼痛主要以宮縮痛和手術(shù)部位切口痛為主， 神門穴與皮質(zhì)下穴合用能提高患者痛閾，增強(qiáng)止痛、鎮(zhèn)靜、安神的效果， 對于術(shù)后子宮收縮引起的內(nèi)臟痛和手術(shù)創(chuàng)傷所致的切口痛具有特異性[27]。 由此可見，不同科室耳穴貼壓干預(yù)術(shù)后疼痛遵循中醫(yī)“按臟腑病機(jī)辨證配穴”的選穴原則，并注重整體觀念和辨證論治的治療理念。

4 本研究的不足

本研究的不足之處在于，只檢索了中英文文獻(xiàn)，納入文獻(xiàn)的質(zhì)量不高，且多以中文文獻(xiàn)為主；沒有納入學(xué)位論文， 學(xué)位論文中耳穴貼壓干預(yù)術(shù)后疼痛分組復(fù)雜，耳穴取穴、配穴多，不利于后期數(shù)據(jù)分析；部分科室耳穴貼壓干預(yù)術(shù)后疼痛的研究尚少， 利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)不能有效識別其選穴規(guī)律。 有待今后開展高質(zhì)量、大樣本或多中心的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，基于不同研究方法探尋耳穴貼壓干預(yù)其他科室或其他手術(shù)部位術(shù)后疼痛的選穴規(guī)律， 進(jìn)一步提高耳穴貼壓的選穴規(guī)范。