尚苗苗，王麗媛，張振美，顏丙萍，劉莉，楊麗娟

（山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院a.神經(jīng)外科；b.護理部，山東 濟南250021）

氣管切開作為開放呼吸道的重要手段，是重癥患者經(jīng)常采用的急救手術，可迅速改善患者呼吸困難的情況，在急危重癥治療中發(fā)揮著關鍵的作用，在重癥患者中氣管切開率高達54%[1]。 氣管切開護理不當可造成感染、肉芽腫、氣管切開口二次出血、氣道狹窄、氣管軟化、堵管、導管移位，甚至脫管等并發(fā)癥[2-5]。 一旦發(fā)生并發(fā)癥，將會影響到患者的生命安全，增加患者的經(jīng)濟負擔和醫(yī)療成本。臨床實踐指南的制定可為臨床護理工作提供實踐標準，提高護理質(zhì)量。英國、法國等部分發(fā)達國家相繼推出了氣管切開護理實踐指南，但質(zhì)量參差不齊[6-7]。 目前國內(nèi)有關氣管切開護理指南的綜述未見報道， 國外相關指南綜述也較少，且內(nèi)容過于陳舊[8]。 本研究通過對國內(nèi)外現(xiàn)有成人患者氣管切開護理相關臨床實踐指南進行系統(tǒng)檢索、篩選、評價、分析，為構建本土成人患者氣管切開護理臨床實踐指南提供參考，提高氣管切開護理質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索指南網(wǎng)站、相關專業(yè)學術組織網(wǎng)站、 電子數(shù)據(jù)庫， 并追溯納入文獻參考文獻。 指南網(wǎng)站包括國際指南協(xié)作網(wǎng) （Guideline International Network，GIN），英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所（National Institute of Healthand Clinical Excellence，NICE），蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN），加拿大安大略注冊護士協(xié)會（Registered NursesAssociation of Ontario，RNAO），醫(yī)脈通；中英文電子數(shù)據(jù)庫：CNKI、萬方、維普、PubMed、Cochrane、Embase、Web of Science；專業(yè)學術組織：美國呼吸治療學會（American Association for Respiratory Care，AARC）， 美國胸科醫(yī)師學會(American College of Chest Physicians，ACCP），英國國家氣管切開安全項目 （National Tracheostomy Safety Project，NTSP）。 中文檢索詞“氣管切開、指南、共識、推薦實踐”，英文檢索詞“tracheotomy/tracheostomy/guideline/consensus/recommended practice”， 檢索時間為建庫至2020 年6 月。 檢索策略以PubMed 為例，見圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.2 納入及排除標準 納入標準： （1）國內(nèi)外公開發(fā)表的中英文指南，包括循證指南，基于專家共識的指南及建議；（2）指南中包括成人患者氣管切開護理相關內(nèi)容；（3）若指南有更新版本，納入最新版本指南；（4）發(fā)布語言為中文或英文。排除標準：（1）重復的指南，具體包括重復收錄的指南、指南的翻譯版本，以及相關指南解讀；（2）信息不全的指南，如指南的簡要版本。

1.3 文獻篩選和資料提取 由2 名經(jīng)過系統(tǒng)循證培訓的研究者按照納入與排除標準獨立完成文獻篩選和資料提取， 若出現(xiàn)不一致則由第3 名研究者介入。 使用Excel 表提取指南名稱、發(fā)布及更新年份、發(fā)布國家與機構、指南類別、指南推薦內(nèi)容等。

1.4 文獻質(zhì)量評價方法 循證指南采用臨床指南研究與評價工具Ⅱ （Appraisal of Guidelines for Research EvaluationⅡ，AGREE II） 進行方法學質(zhì)量評價[9]。 AGREE II 包括6 個領域，23 個評價條目，2個整體評價條目，每個條目按照1～7 分進行評價，分值越高，表示指南考慮越周全。每個領域以標準化百分比作為最終得分，即（實際分-最低分）/（最高分-最低分）×100%。 根據(jù)各領域得分情況綜合判斷指南推薦級別，若6 個領域得分均≥60%，定為A 級（推薦）；得分≥30%的領域數(shù)≥3 個，但有＜60%的領域，定為B 級（不同程度修改完善后推薦）； 得分＜30%的領域數(shù)≥3 個，定為C 級（不推薦）。對基于專家共識的指南采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心專家共識評價標準（2017）進行評價[10]。 該工具包括6 個條目，每個條目評定選項為是、否、不清楚和不適用。以評為“否”的條目是否對該項研究質(zhì)量造成較大影響為準則，經(jīng)研究者討論決定是否納入。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 22.0 進行統(tǒng)計分析，采用組內(nèi)相關系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）檢驗2 名研究者評價結果的一致性。 ICC 值為0～1，ICC＞0.75 時表示一致性較高[11]。

2 結果

2.1 指南檢索結果及一般情況 經(jīng)過系統(tǒng)檢索，初步檢索文獻328 篇，通過閱讀題目和摘要，排除213篇，閱讀全文，11 篇指南符合納入排除標準，通過文獻追溯納入2 篇指南，最終納入13 篇指南[6-7，12-22]，納入指南基本信息見表1。

表1 成人患者氣管切開護理臨床實踐指南一般情況

2.2 指南質(zhì)量評價結果

2.2.1 循證指南的質(zhì)量評價結果及評價者一致性分析 納入循證指南AGGREE II 的6 個領域標準化得分情況見表2。推薦級別均為B 級。2 名評價者對循證指南的ICC 一致性檢驗結果見表2，2 篇指南的ICC 值均＞0.75，一致性較好。

表2 循證指南的方法學質(zhì)量評價結果

2.2.2 專家共識的評價結果 專家共識文獻的方法學質(zhì)量評價指標包括6 個方面的評價，即“是否明確標注觀點來源”、“觀點在該領域是否有代表性”、“觀點是否以研究相關人群利益為中心”、“結論是否基于分析的結果，觀點表達是否有邏輯性”、“是否參考現(xiàn)有其他文獻”、“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方”。 2 名評價員對7 篇專家共識的各條目評價結果一致。 7 篇專家共識前4 項評價指標均評為“是”，第6 項評價指標中均評為“不清楚”，第5項評價指標中只有1 篇國內(nèi)的行業(yè)標準無參考文獻。 7 篇專家共識均納入。 見表3。

表3 專家共識的方法學質(zhì)量評價結果

2.3 成人患者氣管切開護理指南推薦內(nèi)容 納入的13 篇指南對于氣管切開護理的內(nèi)容主要包括以下16 個方面：氣管切開類型、氣管切開套管類型和選擇、術后即刻護理、日常評估、濕化、吸痰、氣管切開套管固定、氣管切開口護理、內(nèi)套管管理、口腔護理、吞咽評估及治療、氣囊管理、氣管切開套管更換、拔管、設備、COVID-19 大流行期間氣管切開。 詳見表4。

表4 成人患者氣管切開護理指南推薦內(nèi)容

續(xù)表4

3 討論

3.1 納入成人患者氣管切開護理相關指南的結果分析 本研究最終納入的13 篇指南，6 篇循證指南質(zhì)量評價均為B 級，7 篇專家共識總體評價結果均為納入，研究納入指南整體質(zhì)量較高。并且指南制定機構均為權威機構，其中9 篇來自專業(yè)醫(yī)學學會、4 篇來自政府組織機構。納入循證指南在6 個領域的評價結果分析：（1）范圍和目的，該領域平均得分93.55%，納入指南均能較好地描述指南的總目的、 涵蓋的衛(wèi)生問題及應用人群，并落實到具體的臨床問題。 （2）參與人員，該領域平均得分74.02%，納入指南均能注明指南制定人員和適用者， 但部分指南未充分考慮目標人群的觀點[19，21]。（3）嚴謹性，該領域平均得分57.90%，分值較低。 4 篇指南未明確闡述證據(jù)的檢索過程和證據(jù)納入標準[19-22]，同時未闡明證據(jù)的強度。（4）清晰性，該領域平均得分86.11%，得分較高，僅有1 篇指南給出的推薦意見不夠清晰[21]。（5）應用性，該領域平均得分71.41%，部分指南考慮了指南應用過程中的阻礙因素[19-20]，但對促進因素描述不足，如患者可能對HME 出現(xiàn)不耐受，進而影響連接HME。 部分指南也考慮到應用推薦意見時潛在的資源投入問題[14]，如使用密閉式吸痰時是否需要每日更換內(nèi)置吸痰管， 指南認為成本效益不夠劃算。（6）編輯的獨立性，該領域平均得分81.71%，1 篇指南未提及指南制定小組成員的利益沖突問題[21]。

3.2 成人患者氣管切開護理指南相關的推薦意見

納入的13 篇指南， 其中4 篇指南從護理角度全面探討氣管切開護理[6，12-13，18]，1 篇指南從醫(yī)療角度探討氣管切開[7]，2 篇指南重點關注氣道吸引[14，16]，1 篇指南重點關注機械通氣氣道濕化[15]，1 篇指南重點關注機械通氣氣囊管理[17]，4 篇指南關注COVID-19 大流行期間氣管切開相關問題[19-22]。 可見專門從護理角度探討氣管切開護理的指南較少。析出的16 個方面內(nèi)容，涵蓋了氣管切開護理全過程及氣管切開基礎知識。其中濕化提及6 次，吸痰和日常評估提及5 次，氣囊管理、 氣管切開套管更換、 拔管、 設備以及COVID-19 大流行期間氣管切開問題提及4 次，氣管切開套管類型和選擇、氣管切開口護理、內(nèi)套管管理提及3 次，術后即刻護理、氣管切開套管固定、吞咽評估及治療提及2 次，氣管切開類型、口腔護理提及1 次。納入指南推薦意見全面且具體，對臨床實踐具有較強的指導性， 尤其是英國國家氣管切開安全項目制定的指南，內(nèi)容細致全面，且有一系列配套使用材料，包括實踐指導手冊、教學視頻、手機APP、床旁標識等，可供遠程網(wǎng)絡學習和臨床借鑒。特別值得注意的是還有4 篇來自加拿大、 美國和英國的指南關注COVID-19 大流行期間氣管切開問題， 可為COVID-19 重癥患者的救治提供指導。 指南內(nèi)容具有一定的差異性。如吸痰時間，英國指南建議不超過10 s，國內(nèi)指南建議不超過15 s。 分析原因可能為推薦建議來源于專家意見， 可能受臨床經(jīng)驗、 基礎疾病、臨床護理人力資源等的影響。