信博，趙秋利，王楠楠，馬得欣，邢慧，吳燕妮，于洋

（1.哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院a.護理學院；b.結(jié)直腸腫瘤外科；c.消化內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱150086；2.哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院 護理部，黑龍江 哈爾濱150001）

消化系統(tǒng)癌癥是全球發(fā)病率及死亡率最高的癌癥，防控形勢嚴峻[1]。 世界衛(wèi)生組織認為癌癥的預防調(diào)控是控制癌癥的首選策略和最具成本效益的長期戰(zhàn)略[2]。 癌癥的有效預防在很大程度上依賴于個人努力[3]，近年來“主動行為”在癌癥預防領(lǐng)域越來越引起關(guān)注，即個人自發(fā)地采取健康行為，積極主動地改善自身健康發(fā)展[4]。 消化系統(tǒng)癌癥高危人群作為癌癥防治的重點人群，存在癌癥預防意識不足、實施預防行為不主動等問題， 醫(yī)護人員對其預防行為的了解和評估也存在困難[4]。 然而，目前研究者對消化系統(tǒng)癌癥高危人群預防情況的調(diào)查多使用自行設計的問卷，缺乏科學的信效度分析[5]；而國外學者已開發(fā)的量表為側(cè)重于癌癥預防意識與信念的普適性量表，例如公眾癌癥意識量表[6]、癌癥意識和信念量表[7]等，均未對預防行為進行評估，并且調(diào)查對象為公眾，而非特定的消化系統(tǒng)癌癥高危人群，量表評估的特異性較低。 信息-動機-行為技巧模型是目前較為成熟的行為改變理論模型， 其闡釋了復雜的健康行為的形成和維持過程，用以預測積極的健康行為[8]，近年來被應用于艾滋病高危人群預防行為研究[9]、慢性病患者自我健康行為管理[10-11]等方面，但在消化系統(tǒng)癌癥預防領(lǐng)域鮮有報道。鑒于此，本研究旨在編制消化系統(tǒng)癌癥高危人群預防主動行為測評量表，并進行信度、效度檢驗，以期為評估消化系統(tǒng)癌癥高危人群的預防主動行為提供規(guī)范、有效的工具。

1 研究方法

1.1 量表條目池的形成 采用Fisher 等[8]提出的信息-動機-行為技巧模型 （information-motivationbehavioral skills model，IMB） 為理論基礎編制量表，包括信息、動機、行為技巧和預防行為4 個維度；在理論模型指導下，參考相關(guān)文獻[4-5]和指南[12-17]，設計量表的初期條目；在此基礎上，采取目的抽樣方法，在哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院的消化內(nèi)科、 結(jié)直腸腫瘤外科、肝膽外科選取滿足納入標準的12 例消化系統(tǒng)癌癥高危者進行一對一訪談。 根據(jù)研究目的設計訪談提綱，包括“您對消化系統(tǒng)癌癥的預防篩查有什么看法？”，“您采取消化系統(tǒng)癌癥預防行為的動機是什么？”，“您認為針對消化系統(tǒng)癌癥采取預防行為時會有哪些困難或問題？ ”等，目的是補充遺漏的條目。訪談時保護受訪者隱私，訪談時間為10～30 min。訪談后，轉(zhuǎn)錄和分析訪談內(nèi)容。 綜合上述方法，經(jīng)課題組討論形成44 個條目的條目池。

1.2 初始評價量表的形成

1.2.1 設計專家函詢表 課題組在形成條目池的基礎上，制定第1 輪專家函詢表，包括3 部分內(nèi)容：（1）函詢表指導語，包括研究背景、目的及填寫要求等；（2）專家意見表，邀請專家判斷條目與量表主題的吻合程度、指標重要性評價、條目的清晰度，請專家對條目提出修改或刪除意見，重要性評價采用Likert 5級評分方式，從很不重要～很重要分別賦值為1～5 分[18]。（3）專家一般情況調(diào)查表，包括專家的年齡、性別、工作年限、職稱、學歷等；專家判斷依據(jù)調(diào)查表，判斷依據(jù)分為大、中、小3 個等級，賦值為理論分析（0.3、0.2、0.1）、工作經(jīng)驗（0.5、0.4、0.3）、參考文獻（0.1、0.1、0.1）、直覺判斷（0.1、0.1、0.1）；專家熟悉程度調(diào)查表，熟悉程度分為5 個水平并賦值為：很熟悉（1）、較熟悉（0.8）、一般熟悉（0.6）、較不熟悉（0.4）、很不熟悉（0.2）[18]。

1.2.2 函詢專家遴選 函詢專家的遴選標準：（1）在消化內(nèi)科、結(jié)直腸腫瘤外科、肝膽胰外科、胃腸外科、腫瘤科及相關(guān)領(lǐng)域工作≥10 年；（2）副高及以上職稱；（3）有消化系統(tǒng)癌癥預防相關(guān)的研究背景、豐富的臨床實踐經(jīng)驗；（4）自愿參加，對本研究有濃厚的興趣；（5）對本研究知情同意?；诖?，遴選出黑龍江省、吉林省、遼寧省、天津市、四川省、廣東省、廣西壯族自治區(qū)、西藏自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)的13 家三級甲等醫(yī)院的22 名專家。專家年齡：37～64 歲；工作年限：10～15 年1 名（5%）、16～20 年11 名（50%）、＞20 年10 名（45%）；學歷：本科6 名（27%），碩士研究生9 名（41%），博士研究生7 名（32%）；職稱：正高級職稱5 名（23%），副高級職稱17 名（77%）；專業(yè)：護理學7 名（32%），臨床醫(yī)學15 名（68%）。

1.2.3 進行專家函詢 共進行2 輪專家函詢， 專家從量表的可理解度、合理性、實際意義、可操作性和相對重要性方面給予修改或刪除的意見。 2 輪函詢表均全部回收， 有效回收率100%， 分別有20 名（91%）和18 名（82%）專家對指標及條目提出了修改意見。2 輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.802、0.852，專家協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.214、0.265（P＜0.01）。 根據(jù)條目的重要性、滿分頻率和變異系數(shù)進行判斷，刪除重要性賦值＜3.5、滿分頻率＜51%、變異系數(shù)＞25%的條目[8]。 根據(jù)專家意見和課題組討論，形成包含40 個條目和4個維度的初始版量表，具體為預防主動行為（11 個條目）、癌癥風險認知（9 個條目）、預防行為動機（12個條目）、預防行為技巧（8 個條目）。

1.2.4 小樣本預調(diào)查 采用方便抽樣方法，邀請30名符合納入標準的消化系統(tǒng)癌癥高危者對初始版量表進行檢驗，測試其對量表條目的可理解程度。本研究對有歧義、難理解的2 個條目進行語言調(diào)適，平均填寫時間為10 min。

1.3 量表正式調(diào)查

1.3.1 調(diào)查對象 采用方便抽樣方法，2019 年5—12 月抽取5 所三級甲等醫(yī)院（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院、 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院及黑龍江省森工總醫(yī)院）及2 所二級甲等醫(yī)院（哈爾濱市道里區(qū)人民醫(yī)院、南崗區(qū)人民醫(yī)院）的消化內(nèi)科、結(jié)直腸腫瘤外科、胃腸外科、肝膽胰外科及腫瘤科的住院患者或家屬；并在哈爾濱市3 個社區(qū)（南崗區(qū)的興路社區(qū)、道里區(qū)愛建社區(qū)、松北區(qū)利民社區(qū)）選取符合納入標準的消化系統(tǒng)癌癥高危人群作為測試對象。

納入標準：（1）年齡≥40 歲；（2）有書寫和閱讀能力；（3）自愿參加并對本研究知情同意；（4）滿足我國消化系統(tǒng)癌癥（食管癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌、胰腺癌、膽囊癌）相關(guān)指南的高危者要求[12-17]（滿足其中1 項及以上）：①消化系統(tǒng)癌癥家族史；②生活在消化系統(tǒng)癌癥高發(fā)區(qū)[19]；③消化系統(tǒng)癌前疾病或癌前病變；④消化系統(tǒng)相關(guān)感染及炎癥；⑤吸煙[21]（平均每天至少吸1 支以上香煙，調(diào)查時仍吸煙）；⑥飲酒[22]（每周飲酒至少3 次，已形成飲酒習慣）；⑦肥胖[21]（BMI≥28）；⑧不良飲食方式[22]（每周至少3～4 d食用脂肪多的食品，例如肥肉；每周至少3～4 d 食用較咸的食物，例如腌熏食品）的人群。 排除標準：（1）已患癌癥者；（2）合并嚴重的循環(huán)、呼吸、消化、泌尿、造血系統(tǒng)疾病及精神疾病。 課題組成員根據(jù)指南標準、測試對象的敘述、查閱病歷并結(jié)合醫(yī)學知識判斷納入者是否符合本研究的納入標準。

預測試與正式測試樣本量計算方式相同， 條目數(shù)與測試樣本量的比例為（1∶5）～（1∶10），預測試樣本量可為估算的下線， 正式測試要求樣本量在估算上線[20]。 本研究2019 年5—7 月進行預測試，目的是進行量表條目的修改與刪減， 樣本量選取條目數(shù)的7倍為280 份， 考慮到5%的樣本丟失情況則需294份， 實際發(fā)放300 份；2019 年8—12 月進行正式測試，目的是檢驗量表的信度和效度，樣本量選取條目數(shù)的20 倍為560 份， 考慮到5%的樣本丟失情況則需608 份，實際發(fā)放620 份。

1.3.2 調(diào)查工具

1.3.2.1 一般資料調(diào)查表 自行編制，包括年齡、性別、婚姻狀況、居住地、文化程度、消化系統(tǒng)癌癥家族史、吸煙史、飲酒史。

1.3.2.2 消化系統(tǒng)癌癥高危人群預防主動行為測評量表 為自評量表，包括預防主動行為（8 個條目）、癌癥風險認知（6 個條目）、 預防行為技巧（5 個條目）、預防行為動機（5 個條目），共4 個維度24 個條目。 均采用Likert 5 級評分法，按非常不符合/從不～非常符合/總是分別賦值為1～5 分， 其中條目4、條目5、條目6、條目16、條目17、條目18 為反向計分。總分24～120 分，得分越高表示測試對象的消化系統(tǒng)癌癥預防主動行為越好。

1.3.3 資料收集方法 采用問卷調(diào)查法， 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的課題組成員以面對面的形式發(fā)放量表。 調(diào)查前， 采用統(tǒng)一的指導語向受試對象介紹本研究的目的、意義和量表填寫方法，征得其知情同意后發(fā)放問卷。調(diào)查過程中，能夠自行填寫量表的測試對象自行填寫；不能填寫的由調(diào)查人員宣讀題目、選項或解釋并客觀記錄其選擇，核對無誤后當場回收量表。從調(diào)查對象中隨機抽取30 例， 間隔2 周再次發(fā)放量表。 調(diào)查結(jié)束后，剔除量表漏答項目≥1 項，答案明顯呈規(guī)律性作答的無效量表。 預測試共發(fā)放量表300份，有效回收290 份，有效回收率為96.7%。 正式測試共發(fā)放量表620 份，有效回收602 份，有效回收率97.1%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2017 雙人雙錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 23.0 和Amos 23.0 分析數(shù)據(jù)。 正態(tài)分布的計量資料采用±S 描述，偏態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；采用量表區(qū)分度法（信度檢驗法、相關(guān)系數(shù)法、離散度法、臨界比值法）、反應度分析法、因子分析法及經(jīng)驗法對量表條目進行篩選； 利用專家對條目的評分對量表內(nèi)容效度進行評定； 結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析、 量表各維度間及各維度與量表總分間的Pearson 相關(guān)系數(shù)分析，采用Amos 23.0 進行驗證性因子分析檢驗模型結(jié)構(gòu)； 采用Cronbach α系數(shù)和重測信度評價量表的信度。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入920 例消化系統(tǒng)癌癥高危者，年齡（54.57±9.95）歲，其中男性441 例（47.9%），女性479 例（52.1%）；829 例（90.1%）有配偶；多為城市居民，694 例（75.4%）；文化程度：初中及以下380例（41.3%），高中212 例（23.0%），中專及大專207 例（22.5%），本科及以上121 例（13.2%）；298 例（32.4%）有消化系統(tǒng)癌癥家族史；193 例（21.0%）有吸煙史，171 例（18.6%）有飲酒史。

2.2 消化系統(tǒng)癌癥高危人群預防主動行為測評量表的條目篩選 對預測試的有效樣本通過以下方法進行條目的刪除與修改[19，23]。 （1）量表區(qū)分度法：①信度檢驗法，如果刪除某條目后Cronbach α 系數(shù)增大或沒有改變， 則說明該條目與其他條目同質(zhì)性不高，考慮刪除；本研究初始版量表Cronbach α 系數(shù)為0.857，刪除5 個Cronbach α 系數(shù)增大的條目。 ②相關(guān)系數(shù)法， 計算各條目間及條目與量表總分的相關(guān)系數(shù)， 刪除條目與總分相關(guān)系數(shù)未達到顯著水平（P＞0.05）、兩者低相關(guān)（相關(guān)系數(shù)＜0.35）和2 個條目高相關(guān)（相關(guān)系數(shù)＞0.8）的條目；本研究共刪除9 個條目與總分相關(guān)系數(shù)＜0.35 的條目。 ③離散度法，以標準差的大小反映被試者在該條目得分的離散程度，若標準差小，說明被試者對該條目的反應趨同，條目對被試者的鑒別力較差，建議刪除標準差＜1 的條目；本研究量表條目標準差在0.676～1.581，共刪除9 個標準差＜1 的條目。 ④臨界比值法，將所有受試者按量表總分從高到低依次排列， 以總分最高的27%及最低的27%作為高低分組界限， 采用獨立樣本t 檢驗對高低2 組條目得分均數(shù)差異的顯著性，未達顯著水平的條目（P＞0.05）、臨界比值＜3 的條目予以刪除；本研究所有條目統(tǒng)計量均＞3，刪除3 個未達到顯著水平的條目（P＞0.05）。 （2）反應度分析法：整理各條目5 個選項中應答率＜10%的選項數(shù)，若超過2 個則予以刪除，本研究共刪除5 個應答率＜10%的條目。通過整理滿足2 項及以上刪除標準的條目，經(jīng)課題組結(jié)合經(jīng)驗法討論共刪除12 個條目， 保留28 個條目進行因子分析。 因子分析采取主成分分析法，在限定抽取1 個共同因子前提下，所有條目的共同性值均＞0.2，無刪除條目，最終形成28 個條目的暫定版量表。

2.3 消化系統(tǒng)癌癥高危人群預防主動行為測評量表的效度分析

2.3.1 結(jié)構(gòu)效度 將正式測試的有效樣本使用隨機數(shù)字生成器將其隨機分成2 份， 一部分作為探索性因子分析數(shù)據(jù)（301 例），另一部分作為驗證性因子分析數(shù)據(jù)（301 例）。

2.3.1.1 探索性因子分析 通過主成分法、 最大方差正交旋轉(zhuǎn)法進行探索性因子分析， 進一步篩選條目，即抽取特征值＞1 的因子，根據(jù)因子載荷的大小保留或刪除條目，刪除因子最大載荷值＜0.4、條目共同度＜0.2、 在2 個及2 個以上公因子上的因子載荷值都＞0.4 的條目。 第1 次探索性因子分析在未限定因子抽取個數(shù)的前提下，以特征值＞1 為標準，共提取4 個公因子。 結(jié)果顯示，KMO 值為0.933，Bartlett球型檢驗達到顯著水平 （χ2=4 303.963，P＜0.01），適合做因子分析[24]。 條目8、條目10 的因子載荷＜0.4予以刪除；條目25、條目26 同時在2 個及以上因子載荷值＞0.4 予以刪除。 第1 次探索性因子分析共刪除4 個條目，保留24 個條目。

在此基礎上， 第2 次探索性因子分析將因子個數(shù)限定為4，結(jié)果顯示因子載荷值均＞0.6，且無雙載荷，累積方差貢獻率為61.686%。 根據(jù)各因子所解釋條目內(nèi)容的特異性，將4 個公因子命名為預防主動行為（8 個條目）、癌癥風險認知（6 個條目）、預防行為技巧（5 個條目）、預防行為動機（5 個條目）。 詳見表1 和表2。

表1 因子分析累積方差解釋率

表2 消化系統(tǒng)癌癥高危人群預防主動行為測評量表因子分析旋轉(zhuǎn)成分矩陣

2.3.1.2 驗證性因子分析 本研究采用最大似然法評估模型參數(shù)，模型擬合指數(shù)：卡方自由度比值（χ2/df）=1.937，擬合優(yōu)度指數(shù)（goodness-of fit index，GFI）=0.883， 調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù) （adjusted goodness-of fit index，AGFI）=0.857，比較擬合指數(shù)（comparative fit index，CFI）=0.940， 增值適配指數(shù) （incremental fit index，IFI）=0.940， 非規(guī)準適配指數(shù) （tueker-lewis index，TLI）=0.932， 殘差均方和平方根 （root mean square residuals，RMR）=0.055，漸進殘差均方和平方根（root mean square error of approximtion，RMSEA）=0.056。

2.3.1.3 相關(guān)性分析 采用Pearson 相關(guān)系數(shù)法分析量表維度間、各維度與量表的相關(guān)系數(shù)。量表各維度與總分的Pearson 相關(guān)系數(shù)為0.798～0.828（P＜0.01），各維度間相關(guān)系數(shù)為0.493～0.622（P＜0.01）。見表3。

表3 各維度間及其與量表間的相關(guān)性分析

2.3.2 消化系統(tǒng)癌癥高危人群預防主動行為測評量表的內(nèi)容效度 根據(jù)專家函詢結(jié)果， 總量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.901，各條目的內(nèi)容效度指數(shù)為0.818～1.000。

2.4 消化系統(tǒng)癌癥高危人群預防主動行為測評量表的信度分析 總量表Cronbach α 系數(shù)為0.934，預防主動行為維度、癌癥風險認知維度、預防行為動機維度、預防行為技巧維度的Cronbach α 系數(shù)分別為0.894、0.834、0.848、0.879；2 周后量表重測信度系數(shù)為0.898，預防主動行為維度、癌癥風險認知維度、預防行為動機維度、 預防行為技巧維度的重測信度系數(shù)分別為為0.774、0.868、0.887、0.924。

3 討論

3.1 消化系統(tǒng)癌癥高危人群預防主動行為測評量表編制過程的科學性、可靠性分析 本研究運用信息-動機-行為技巧模型為理論基礎編制消化系統(tǒng)癌癥高危人群預防主動行為測評量表， 該模型已經(jīng)廣泛用于自我健康行為管理領(lǐng)域以預測預防性健康行為， 可以幫助慢性病高危人群識別自身行為中的障礙和不足[25]，因此消化系統(tǒng)癌癥高危人群預防主動行為測評量表的維度構(gòu)建具有理論支撐。 在此基礎上， 經(jīng)過文獻及指南查閱和半結(jié)構(gòu)化訪談構(gòu)建消化系統(tǒng)癌癥高危人群預防主動行為測評量表的維度和條目池，條目池能夠包含其所測得的潛變量。條目篩選是開發(fā)高質(zhì)量量表的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一， 在條目池基礎上，邀請臨床醫(yī)學專家、護理學專家等不同學科領(lǐng)域的22 名專家進行函詢，2 輪函詢表均全部回收，說明專家積極性較高，并從不同角度提出意見，使量表內(nèi)容更具有科學性；專家權(quán)威系數(shù)均＞0.7，表明專家具有較高的權(quán)威性； 專家協(xié)調(diào)系數(shù)檢驗后均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），說明專家對指標的意見協(xié)調(diào)一致[26]。 通過離散趨勢法、信度檢驗法、相關(guān)性分析等方法對條目進行篩選， 保證了量表條目編制的敏感性、代表性、獨立性。 通過對量表進行探索性因子分析和驗證性因子分析， 進一步確保了量表編制的質(zhì)量和科學性。

3.2 消化系統(tǒng)癌癥高危人群預防主動行為測評量表的效度分析 本研究采用內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度評價量表的效度。 內(nèi)容效度是測量量表實際測的內(nèi)容與所要測量內(nèi)容之間的吻合程度， 若條目內(nèi)容指數(shù)＞0.78、量表內(nèi)容指數(shù)＞0.8，說明量表的內(nèi)容較好[24]。經(jīng)專家小組評定后，本研究量表及條目的內(nèi)容效度均＞0.8，表示量表內(nèi)容效度較好，可以反映消化系統(tǒng)癌癥高危人群預防主動行為的整體情況。 本研究共進行2 次探索性因子分析，共提取4 個特征值＞1的因子，累積方差貢獻率為61.686%，達到40%以上，所有條目在所屬維度上因子載荷＞0.6，滿足因子載荷＞0.4 的標準且高于其他維度上的載荷值，旋轉(zhuǎn)后因子載荷矩陣與研究的預想設計一致，說明量表結(jié)構(gòu)效度較好[26]。 其中，預防主動行為維度是指消化系統(tǒng)癌癥高危人群采取的健康行為及不良行為的表現(xiàn)；癌癥風險認知維度是指消化系統(tǒng)癌癥高危人群對該系統(tǒng)癌癥高風險因素的認知水平；預防行為動機維度是指消化系統(tǒng)癌癥高危人群對參與預期的預防行為和感知到實施該行為對自身益處的心理傾向；預防行為技巧維度是指消化系統(tǒng)癌癥高危人群有效實施預防行為的客觀技能和自我效能。

在探索性因子分析基礎上進行驗證性因子分析，RMR、RMSEA 越接近0，GFI、AGFI、CFI、IFI、TLI越接近1，說明模型擬合越好[27]，本研究中所有適配指標值均達到模型可接受標準， 研究所提的理論模型與實際數(shù)據(jù)相契合。本研究各維度間、維度與總分間相關(guān)系數(shù)均＞0.4， 且各維度與總分的相關(guān)高于各維度間的相關(guān)性， 說明各維度均能測量共同特征的指標[28]。

3.3 消化系統(tǒng)癌癥高危人群預防主動行為測評量表的信度分析 信度用以評定量表測量的精密度、穩(wěn)定性和一致性，是衡量量表整體質(zhì)量的重要指標。一般量表總Cronbach α 系數(shù)＞0.8，各維度Cronbach α系數(shù)＞0.7，說明量表較為可靠[29]。 本研究結(jié)果顯示，量表總Cronbach α 系數(shù)為0.934，各維度Cronbach α系數(shù)為0.834～0.894，說明量表內(nèi)部一致性良好。 一般認為重測信度＞0.75 為好[29]，說明量表時間穩(wěn)定性高。本研究中，該量表的重測信度為0.898，各維度重測信度為0.774～0.924，說明量表重測信度佳，具有較好的穩(wěn)定性。

4 結(jié)論及本研究的局限性

本研究編制的消化系統(tǒng)癌癥高危人群預防主動行為測評量表共包括4 個維度， 由24 個條目組成，具有良好的信效度， 適合評估消化系統(tǒng)癌癥高危人群的癌癥預防行為現(xiàn)狀。本研究的局限性在于，樣本量的選取多集中在哈爾濱市且僅對量表進行了初步探索， 今后需要在其他地區(qū)對量表進行進一步調(diào)查與驗證。