曹 笑 易艷蘭 林木生 張永全

廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000

腦梗死也稱缺血性中風(fēng)，是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化，而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損。缺血性中風(fēng)是危害人類健康的重大疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率等特征[1]。便秘是缺血性中風(fēng)的常見并發(fā)癥之一，發(fā)病率為30%～60%[2]。中風(fēng)后患者因神經(jīng)中樞損傷、飲食排便習(xí)慣改變、長期臥床、抑郁或焦慮等因素引起胃腸蠕動(dòng)減弱，大便排出不暢，從而導(dǎo)致便秘[3]。穴位貼敷通過藥物刺激患者的穴位，促使穴位皮膚有效吸收藥物，通過經(jīng)絡(luò)氣血傳導(dǎo)，從而達(dá)到調(diào)和臟腑、調(diào)和營養(yǎng)平衡，去除宿疾的功效[4]。采用穴位貼敷治療方式對于中風(fēng)后便秘的療效確切且安全性高。但目前少有穴位貼敷治療中風(fēng)后便秘的Meta分析相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表，因此本研究旨在通過對穴位貼敷治療中風(fēng)后便秘的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，以評估穴位貼敷治療中風(fēng)后便秘的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究類型 中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫中涉及穴位貼敷治療中風(fēng)后便秘的國內(nèi)臨床隨機(jī)對照研究。

1.2 研究對象 所納入研究中的研究對象應(yīng)符合中華醫(yī)學(xué)會腦血管疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，或者所納入的研究對象符合世界衛(wèi)生組織定義的經(jīng)影像學(xué)檢查確診為中風(fēng)，同時(shí)伴有便秘癥狀的患者。

1.3 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象為確診的中風(fēng)患者，同時(shí)伴有便秘的癥狀；②治療組采用穴位貼敷的治療方法，對照組采用非穴位貼敷的治療方法；③同一研究中的各組基礎(chǔ)治療應(yīng)該統(tǒng)一；④對于重復(fù)發(fā)表的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)論文，本研究將納入內(nèi)容最全面的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)論文。

1.4 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①原文文獻(xiàn)無診斷標(biāo)準(zhǔn)；②原始文獻(xiàn)未設(shè)有對照組的臨床研究、個(gè)案報(bào)道、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等；③原始文獻(xiàn)對照組設(shè)有穴位貼敷療法；④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；⑤綜述性文獻(xiàn)；⑥原始文獻(xiàn)內(nèi)容表述不全：如對照組療效不確定。

1.5 檢索策略 中文文獻(xiàn)檢索庫為萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)和維普數(shù)據(jù)庫，主題檢索詞為“中風(fēng)”或“卒中”并且“穴位貼敷”并且“便秘”或“排便障礙”并且。檢索時(shí)間為從2016年1月至2020年3月。

1.6 文獻(xiàn)篩選、資料提取與質(zhì)量評價(jià) 由2位獨(dú)立的評價(jià)員分別對符合檢索要求檢索出來的文獻(xiàn)進(jìn)行仔細(xì)閱讀并提取信息，整理數(shù)據(jù)并對所提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行相互校對。

采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具的評價(jià)要求對納入文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，評價(jià)的具體內(nèi)容是：①隨機(jī)方法；②分配隱藏；③研究者與受試者雙盲操作；④臨床實(shí)驗(yàn)后結(jié)局評估采用盲法；⑤其他偏倚風(fēng)險(xiǎn)。Cochran偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具將對本研究所納入文獻(xiàn)中的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)針對以上方面的具體實(shí)施過程做出風(fēng)險(xiǎn)判斷。

1.7 統(tǒng)計(jì)分析 采用由Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的統(tǒng)計(jì)軟件Revman5.3數(shù)據(jù)處理，并進(jìn)行Meta分析及描述性分析。對結(jié)果測量的度量衡單位相同的數(shù)值變量采用均數(shù)差 (WMD) 、分類變量采用相對危險(xiǎn)度 (OR) 表示效應(yīng)量，區(qū)間估計(jì)采用95%可信區(qū)間 (95%CI)，用Cochrane Q檢驗(yàn)方法檢驗(yàn)納入研究的異質(zhì)性，如果無明顯異質(zhì)性(P≥0.1，I2≤50%)，應(yīng)使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；如提示存在明顯異質(zhì)性(P<0.1，I2>50%)，則選用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析。采用漏斗圖分析發(fā)表偏倚。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 根據(jù)檢索條件共得到文獻(xiàn) 771篇。通過仔細(xì)閱讀摘要與原文，根據(jù)題目和摘要，初步篩選出22篇隨機(jī)對照試驗(yàn)研究文獻(xiàn)，經(jīng)過全文閱讀分析，根據(jù)實(shí)驗(yàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入9篇文獻(xiàn)。共涉及病例1138例，其中對照組569例，治療組569例。檢索具體流程參見圖1。各納入研究的具體情況及Jadad質(zhì)量得分情況詳見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價(jià) 納入的9篇文獻(xiàn)Jadad評分，2篇[5-6]4分，4篇[7-10]3分，3篇[11-13]1分，其中2篇為文獻(xiàn)質(zhì)量較高，其余均為低質(zhì)量文獻(xiàn)。①所有文獻(xiàn)均按照隨機(jī)分組，其中4篇采用隨機(jī)數(shù)字表，2篇按患者就診順序進(jìn)行隨機(jī)，其余3篇采用隨機(jī)方法進(jìn)行分組，但未對隨機(jī)方法進(jìn)行具體描述。②分配隱藏：均未提及。③盲法：均未提及。④撤出與退出：均未提及。

表1 各納入研究具體情況及方法學(xué)質(zhì)量評分

圖2 總有效率森林圖

2.3 療效評價(jià) 納入的9項(xiàng)研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果Chi2=3.15，df=8，P=0.92(>0.1)，表明納入研究具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。納入的文獻(xiàn)研究經(jīng)Revman5.3分析結(jié)果見圖2。WMD為4.29，95%CI[2.80，6.55]，合并效應(yīng)檢驗(yàn)Z=6.71，P<0.00001，表明穴位貼敷組與非穴位貼敷組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步對單一穴位貼敷療法，與穴位貼敷聯(lián)合其他療法進(jìn)行亞組分析，合并效應(yīng)量Z值分別為3.45，5.79(P>0.05)，見圖3。兩亞組合并效應(yīng)量之間無顯著差異，即單一使用穴位貼敷治療，與穴位貼敷聯(lián)合其他療法療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖3 亞組分析森林圖

2.4 發(fā)表性偏移 采用漏斗圖法對臨床有效率進(jìn)行發(fā)表偏倚分析見圖4，漏斗圖呈不對稱分布，大多數(shù)分布于漏斗底部，納入分析的研究樣本量欠佳；分布于垂直線左側(cè)的點(diǎn)較右側(cè)多，考慮一方面與納入分析的研究中小樣本量研究較少有關(guān)，另一方面與大部分文獻(xiàn)未涉及后期隨訪有關(guān)，綜上說明發(fā)表上存在偏倚。

圖4 檢驗(yàn)發(fā)表性偏移

3 討論

根據(jù)中醫(yī)理論，便秘雖病位在腸，但中風(fēng)后患者便秘的病因較復(fù)雜[14]，其發(fā)生多與火、痰、瘀、虛等病理因素相關(guān)[15]，最終致九竅不通，氣機(jī)升降失常，故出現(xiàn)便秘[16]。穴位貼敷是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中較常用的外治方法，中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體觀念[17]，注重對患者中風(fēng)本身病機(jī)的治療，不僅單純治療便秘，對于其他并發(fā)癥甚至整個(gè)機(jī)體同樣有益[18]。穴位貼敷通過藥物來刺激患者的穴位，促使穴位皮膚有效吸收藥物，通過經(jīng)絡(luò)氣血傳導(dǎo)，從而達(dá)到調(diào)和臟腑、調(diào)和營衛(wèi)，去除宿疾的作用[19]。同時(shí)穴位貼敷具有避免肝臟損害、安全性高、效果顯著、操作便捷等特點(diǎn)，可有效的改善中風(fēng)后便秘患者的生活質(zhì)量[20]。

本研究共納入9篇文獻(xiàn)，通過對納入文獻(xiàn)進(jìn)行 Meta 分析，發(fā)現(xiàn)穴位貼敷療法的應(yīng)用主要為表現(xiàn)在以下方面：一是單純運(yùn)用穴位貼敷治療，如文獻(xiàn)[10-12]；二是選取特定穴位，再進(jìn)行貼敷治療，如文獻(xiàn)[5，13]，三是應(yīng)用穴位貼敷又聯(lián)合其他療法，以針灸、腹部按摩多見，如文獻(xiàn)[5-9]。故進(jìn)一步對納入文獻(xiàn)進(jìn)行亞組分析，其中穴位貼敷聯(lián)合其他療法(針刺、腹部按摩等)研究共5篇，單純穴位貼敷療法共4篇，結(jié)果顯示穴位貼敷聯(lián)合其他療法(針刺、腹部按摩等)與單純穴位貼敷療法比較，療效無顯著差異。研究表明，單純穴位貼敷或聯(lián)合其他療法(針刺、腹部按摩等)均可提高中風(fēng)后便秘的治療有效率，可有效改善患者便秘情況，提高患者的生活質(zhì)量，相比常規(guī)藥物組具有更好的效果。同時(shí)，所有對不良反應(yīng)有描述的研究均未報(bào)道穴位貼敷治療有不良反應(yīng)發(fā)生，說明穴位貼敷治療不良反應(yīng)少，安全性良好。

局限性：① 穴位貼敷治療多以局部取穴為主，而大部分的臨床研究多從中風(fēng)后便秘的整體論治，小部分雖有明確的具體中醫(yī)證型，但當(dāng)前中風(fēng)后便秘的辨證分型尚不統(tǒng)一，辨證取穴尚未規(guī)范，具體藥方不明確，無法得到穴位貼敷治療中風(fēng)后便秘更具針對性、明確性的結(jié)果。②納入的結(jié)局指標(biāo)均為治療結(jié)束后，對于隨訪結(jié)果報(bào)告少，未來應(yīng)更多關(guān)注預(yù)后情況；③本文納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，病例樣本量偏少，各研究療程長短不一等，均可能導(dǎo)致某些分析結(jié)果異質(zhì)性偏高。④納入的文獻(xiàn)質(zhì)量偏低，僅納入2篇較高質(zhì)量文獻(xiàn)，多數(shù)文獻(xiàn)未采用單、雙盲法和分配隱藏，部分文獻(xiàn)未敘述隨機(jī)分組方法。

綜上所述，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位貼敷治療中風(fēng)后便秘比單純使用常規(guī)西醫(yī)治療的療效更加顯著，再者單純穴位貼敷療法與穴位貼敷聯(lián)合其他療法(針刺、腹部按摩等)總有效率對比，結(jié)果無顯著差異。但由于納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，質(zhì)量普遍較低，以后研究中需要設(shè)計(jì)更合理、隨機(jī)方法恰當(dāng)、樣本量大、方法科學(xué)的高質(zhì)量文獻(xiàn)來支持穴位貼敷治療方式的療效，以尋求一種經(jīng)濟(jì)有效、操作方便、易于接受的治療方式，更好的推廣穴位貼敷技術(shù)。