李增變 張國勝 張攀科

【摘 要】目的：觀察清熱通絡方外敷聯(lián)合常規(guī)療法治療急性痛風性關節(jié)炎關節(jié)腫痛的臨床療效。

方法：將64例急性痛風性關節(jié)炎患者隨機分為治療組和對照組，每組32例。對照組采用活血化瘀藥靜脈滴注，碳酸氫鈉片、塞來昔布膠囊、醋酸潑尼松片口服治療，治療組在對照組基礎上加用清熱通絡方外敷治療。2組均以7 d為1個療程。觀察2組臨床療效，以及治療前后關節(jié)腫脹度、關節(jié)壓痛度、視覺模擬評分法（VAS）評分、中醫(yī)證候積分。結果：治療組完成30例，對照組完成32例。治療組臨床痊愈6例，顯效16例，有效7例，無效1例，總有效率為96.67%;對照組臨床痊愈2例，顯效7例，有效19例，無效4例，總有效率為87.50%。2組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。治療后，2組關節(jié)腫脹度、關節(jié)壓痛度、VAS評分、中醫(yī)證候積分較治療前均有改善（P < 0.05）;且治療組優(yōu)于對照組（P < 0.05）。結論：清熱通絡方外敷聯(lián)合常規(guī)療法治療急性痛風性關節(jié)炎，能有效改善局部關節(jié)腫痛癥狀。

【關鍵詞】 痛風性關節(jié)炎;急性期;清熱通絡方;外敷;臨床療效

Clinical Observation on 30 Cases of Acute Gouty Arthritis Treated by External Application of Qingre Tongluo Fang（清熱通絡方）Combined with Conventional Therapy

LI Zeng-bian，ZHANG Guo-sheng，ZHANG Pan-ke

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical efficacy of Qingre Tongluo Fang（清熱通絡方）

combined with conventional therapy in the treatment of acute gouty arthritis.Methods：Sixty-four patients with acute gouty arthritis were randomly divided into a treatment group and a control group，32 cases in each.The control group was given medicine of invigorating blood and dissolving stasis by intravenous drip，and sodium bicarbonate tablets，celecoxib capsules and prednisone acetate tablets for oral administration，and the treatment group was given Qingre Tongluo Fang based on the treatment for the control group.Both groups were treated for 7 days as a course of treatment.The clinical efficacy，joint swelling degree，joint tenderness degree，visual analogue scale（VAS）and TCM syndrome score before and after treatment were observed.Results：There were 30 cases in the treatment group and 32 cases in the control group.In the treatment group，6 cases were recovered，16 cases were markedly effective，7 cases were effective and 1 case was ineffective，with a total effective rate of 96.67%;in the control group，2 cases were recovered，7 cases were markedly effective，19 cases were effective and 4 cases were ineffective，with a total effective rate of 87.50%.The difference between the two groups was statistically significant（P < 0.05）.After treatment，joint swelling，joint tenderness，VAS and TCM syndrome score of the two groups were improved compared with those before treatment（P < 0.05），and the treatment group was better than the control group（P < 0.05）.Conclusion：Qingre Tongluo Fang combined with conventional therapy can effectively improve the symptoms of local joint swelling and pain in the treatment of acute gouty arthritis.

【Keywords】 gouty arthritis;acute stage;Qingre Tongluo Fang（清熱通絡方）;external application;clinical efficacy

痛風性關節(jié)炎是以嘌呤代謝紊亂導致體內(nèi)血尿酸水平升高、尿酸鹽結晶沉積于局部關節(jié)為特征的慢性代謝性疾病，分為無癥狀高尿酸血癥、急性痛風性關節(jié)炎和慢性痛風3個病程階段。其中急性痛風性關節(jié)炎（acute gouty arthritis，AGA）常見的臨床特點為突然發(fā)作的單關節(jié)呈紅腫熱痛為表現(xiàn)的急性炎癥，多在1 d內(nèi)達高峰，常受累部位為第一跖趾關節(jié)、跗骨關節(jié)，X線檢查可見關節(jié)周圍軟組織腫脹[1]。目前，臨床常用的治療藥物以非甾體抗炎藥、秋水仙堿、糖皮質激素等為主，盡管起效快，但不良反應較多。筆者采用清熱通絡方外敷聯(lián)合常規(guī)療法治療AGA患者30例，現(xiàn)總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年6月在鄭州市中醫(yī)院就診的住院AGA患者64例，采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組32例。治療組男30例，女2例;年齡20～70歲，平均（44.37±11.09）歲;病程2～7 d，平均（3.00±1.50）d。對照組男28例，女4例;年齡20～70歲，平均（46.83±10.21）歲;病程2～7 d，平均（3.00±1.60）d。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 按照1977年美國風濕病學會（ACR）發(fā)布的AGA診斷標準[2]。

1.2.2 中醫(yī)證型標準 按照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]中痛風濕熱蘊結證診斷標準。

1.3 納入標準 ①符合上述西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)證型標準;②患者簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①局部皮膚過敏或破損者;②晚期重度關節(jié)炎或關節(jié)畸形者;③合并消化道潰瘍及嚴重肝、腎、心腦血管和造血系統(tǒng)疾病，精神疾病者;④妊娠及哺乳期婦女。

2 方 法

2組患者均給予低嘌呤飲食，用藥期間定期監(jiān)測肝腎功能。

2.1 治療方法 對照組常規(guī)給予注射用血栓通粉針（廣西梧州制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號20040407，規(guī)格100 mg）每次500 mg加入質量分數(shù)為0.9%的生理鹽水（河南省科倫藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號A20071901A，規(guī)格250 mL）250 mL靜脈滴注，每日1次;碳酸氫鈉片（廣州白云山光華制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號T60059，規(guī)格0.3 g），每次0.6 g，每日3次，口服，以堿化尿液，促進尿酸的溶解和排泄，幫助痛風癥狀的緩解;塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，生產(chǎn)批號DR4152，規(guī)格0.2 g），每次0.2 g，每日2次，口服，連續(xù)應用1周。塞來昔布膠囊口服效果差者改用醋酸潑尼松片（天津力生制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號1703085，規(guī)格5 mg），每次10 mg，每日2次，口服。若患者在服用抗炎止痛藥物過程中出現(xiàn)胃腸道不適，給予相應的抑酸、保護胃黏膜藥物對癥治療。

治療組在對照組治療基礎上加用鄭州市中醫(yī)院風濕腎病科自制清熱通絡方外敷于局部關節(jié)部位。外敷貼的制作：生大黃60 g、紅花20 g、桃仁20 g、醋乳香15 g、沒藥15 g、黃連15 g、薄荷120 g、冰片10 g、透骨草30 g、赤芍20 g、細辛10 g、制川烏12 g，以上藥物共同研成粉末，用適量槐花蜂蜜及食用陳醋充分攪拌后備用，準備直徑約2 cm和4 cm空白敷貼數(shù)個，將自制的清熱通絡膏取約3～5 g均勻平鋪在備用的空白貼上，厚度約2～3 mm，不超過外圈。小關節(jié)部位選擇2 cm的敷貼，大關節(jié)部位選擇4 cm的敷貼。外敷6 h后自行去掉。觀察局部是否有過敏情況，有過敏反應則給予外用藥物治療。每日1次，7 d為1個療程。

2.2 觀察指標 觀察2組患者治療前后關節(jié)腫脹度、關節(jié)壓痛度、疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、中醫(yī)證候積分。關節(jié)壓痛度、關節(jié)腫脹程度評分按輕、中、重3級。0分，關節(jié)無壓痛及腫脹。1分，關節(jié)有輕度壓痛，可正常生活、工作;輕度腫脹，皮膚紋理改變不明顯，骨性標志明顯。2分，關節(jié)壓痛明顯，影響工作但不影響生活;中度腫脹，皮膚紋理明顯改變甚至消失，骨性標志不明顯。3分，關節(jié)壓痛明顯，嚴重影響工作及生活;皮膚緊繃，皮膚紋理及骨性標志消失。中醫(yī)證候積分采用《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]方法，癥狀包括關節(jié)疼痛、關節(jié)腫脹、關節(jié)發(fā)熱、關節(jié)活動度、發(fā)熱、肢體困重、口渴、小便短黃，每項根據(jù)輕、中、重度分別記為1，2，3分，總分表示患者的中醫(yī)證候積分。關節(jié)疼痛用VAS評分[5]（范圍0～10分），0分表示無疼痛，10分表示疼痛劇。

2.3 療效評定標準 按照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]中療效評定標準。臨床痊愈：臨床癥狀消失或基本消失，證候積分改善率≥95%。顯效：癥狀明顯改善，證候積分改善率70%～ < 95%。有效：癥狀部分改善，證候積分改善率30%～ < 70%。無效：癥狀無明顯改善甚或加重，證候積分改善率 < 30%。

2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結 果

對照組1例患者因口服塞來昔布膠囊止痛效果差，改服醋酸潑尼松片后出現(xiàn)胃部不適，經(jīng)口服奧美拉唑膠囊后好轉。治療組5例患者外用中藥貼敷第3天出現(xiàn)局部皮膚過敏反應，給予局部抗過敏治療，終止1 d后繼續(xù)按原方案進行，其中2例仍然有皮膚過敏情況，中途退出治療。結果共有62例完成研究，其中治療組30例，對照組32例。

3.1 2組患者臨床療效比較 治療組總有效率為96.67%，優(yōu)于對照組的87.50%，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

3.2 2組患者治療前后關節(jié)腫脹度及關節(jié)壓痛度比較 治療后，2組關節(jié)腫脹度及關節(jié)壓痛度較治療前均下降（P < 0.05）;且治療組低于對照組（P < 0.05）。見表2。

3.3 2組患者治療前后關節(jié)疼痛VAS評分及中醫(yī)證候積分比較 治療后，2組疼痛VAS評分及中醫(yī)證候積分較治療前均顯著下降（P < 0.05）;且治療組低于對照組（P < 0.05）。見表3。

4 討 論

AGA屬中醫(yī)學“痹證”“歷節(jié)”等范疇[6]。婁多峰認為，AGA的基本病因病機是虛、邪、瘀，治療從“虛邪瘀”辨證論治，針對AGA的“虛邪瘀”病因病機確立扶正祛邪、活血通絡的治則，可取得良好效果[7]。李滿意等[8]認為，AGA是由于濕熱之邪郁壅脈絡，導致脈絡不通，不通則痛。中醫(yī)學認為，AGA主要是先天肝腎虧虛，后天飲食不節(jié)致使脾運失司，最終導致脾腎清濁代謝紊亂誘發(fā)。其內(nèi)因是先天稟賦不足，正氣虧虛，脾腎清濁代謝功能紊亂;外因為風、寒、濕邪氣入侵，日久化熱影響氣血運行，肢體、筋骨、關節(jié)之間痹阻不通，發(fā)為本病。由于外治法有立竿見影的效果，且不良反應較輕，成為臨床的首選治療，如針刺、放血及中藥外敷等。

筆者通過多年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，清熱通絡方外敷治療AGA局部關節(jié)腫痛效果顯著，特別是關節(jié)壓痛度改善更加突出，治療組關節(jié)疼痛評分和中醫(yī)癥狀改善明顯，更有利于患者疾病康復。早在《素問·至真要大論篇》便有“內(nèi)者內(nèi)治，外者外治”的說法。依據(jù)“離子導入”的原理，通過在電極之間輸出一個穩(wěn)定的小電流直流電場，使所需導入的藥物放在電場下，利用同性相斥、異性相吸原理將藥物直接透入組織內(nèi)部，在組織內(nèi)保持較高的濃度和長時間蓄積達到治療效果。中藥外敷類似于離子導入作用機制，均是促使藥物在患部吸收，通過改善局部血液循環(huán)起到消腫止痛的作用，從體表到皮下組織，再到肌肉層，最后到病位，層層透達[9]。陳超等[10]研究發(fā)現(xiàn)，清涼膏外敷聯(lián)合西藥能有效改善AGA的局部癥狀。張晶瑩等[11]研究發(fā)現(xiàn)，雙柏散合四生散加減方外敷治療能明顯改善AGA疼痛癥狀，鎮(zhèn)痛起效時間及效果明顯優(yōu)于單純傳統(tǒng)藥物口服治療。

本方根據(jù)肺主皮毛的觀點，肺在中醫(yī)學中屬金，從五行相生的理論上講，脾土生肺金，本病多為脾運失司，子能令母實，補肺能健脾;根據(jù)五行相克理論，肝木克脾土，通過清瀉肝火而達到扶脾作用。方中生大黃味苦，性寒，外用能清熱解毒;現(xiàn)代藥理研究表明，生大黃能明顯抑制炎癥，大黃素具有雙向調節(jié)機體免疫功能的作用[12]。紅花、桃仁、醋乳香、醋沒藥活血祛瘀、消腫止痛，有降低血黏度及抗血小板聚集，改善微循環(huán)及廣泛的鎮(zhèn)痛作用[13]。黃連瀉火解毒、清熱燥濕，體外對多種菌群有抑制作用。細辛辛溫，歸肺、腎、心經(jīng)，辛溫行散，芳香透達。制川烏辛苦溫，歸脾、腎經(jīng)，有極強的散寒止痛作用，兩藥相合作用于皮膚表面可開腠理、散在表之寒邪。薄荷中主要含有薄荷油、有機酸類、蒽醌類、黃酮類等，具有消腫鎮(zhèn)痛、促進藥物透皮吸收等作用[14];大劑量薄荷能增強藥力的滲透性。冰片有消腫止痛、鎮(zhèn)靜、提高疼痛閾值的作用，現(xiàn)代藥理學研究其對金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、耐藥金黃色葡萄球菌有明顯的抑制作用。細辛與制川烏的應用使余藥生化無窮，涼而不滯，清在里之瘀熱。透骨草有通經(jīng)透骨、活血止痛的功效。上述藥物共同配伍應用，起到清熱解毒涼血、祛濕通絡、消腫止痛作用。李滿意等[8]提出，AGA治療以清熱利濕、活血通絡用之有效。本方外治法與之相類似，優(yōu)勢是起效快、使用方便、不良反應少，是治療AGA的一種有效方法。

參考文獻

[1] 曾學軍.2010年中國痛風臨床診治指南解讀[J].中國實用內(nèi)科雜志，2012，32（6）：439.

[2] PEL?EZ-BALLESTAS I，CUEVAS CH，BURGOS-VARGAS R，et al.Diagnosis of chronic gout evaluating the american college of? rheumatology proposal，european league against rheumatism recommendations and clinical judgment[J].J Rheumatol，2010，37（8）：1743-1748.

[3] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[M].南京：南京大學出版社，1994：31-32.

[4] 國家食品藥品監(jiān)督管理局.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：19-20.

[5] SVENSSON I，SJ?STR?M B，HALJAM?E H.Assessment of pain experiences after elective surgery[J].J Pain Symptom Manage，2000，20（3）：193-201.

[6] 王敏，汲泓.四妙散合藤類藥治療急性痛風性關節(jié)炎的體會與應用[J].風濕病與關節(jié)炎，2020，9（1）：57-59，75.

[7] 婁玉鈐，李滿意，陳永前，等.應用風濕病“虛邪瘀”理論診治痛風的體會與探討[J].風濕病與關節(jié)炎，2018，7（5）：58-61，72.

[8] 李滿意，婁玉鈐.婁多峰治療痛風經(jīng)驗總結[J].中華中醫(yī)藥雜志，2019，34（11）：5239.

[9] 趙增艷，謝美芳，沈思鈺，等.熱痹方外敷治療急性痛風性關節(jié)炎的臨床觀察[J].風濕病與關節(jié)炎，2020，9（3）：22-24，39.

[10] 陳超，李秀燕，楊丹華.清涼膏外敷治療急性痛風性關節(jié)炎局部癥狀療效觀察[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2019，33（11）：2149-2151.

[11] 張晶瑩，宋德香，陳亮，等.中藥外敷結合西藥治療對緩解急性痛風性關節(jié)炎疼痛的療效研究[J].醫(yī)學信息，2015，28（2）：81.

[12] 龔勛，陳崗.大黃外用治療痛風性關節(jié)炎的研究現(xiàn)狀[J].江西中醫(yī)藥，2017，48（4）：78-80.

[13] 蔣海峰，宿樹蘭，歐陽臻，等.乳香、沒藥提取物及其配伍對血小板聚集與抗凝血酶活性的影響[J].中國實驗方劑學雜志，2011，17（19）：160-165.

[14] 溫亞娟，項麗玲，苗明三.薄荷的現(xiàn)代應用研究[J].中醫(yī)學報，2016，31（12）：1963-1965.

收稿日期：2020-10-01;修回日期：2020-11-11