李萍 楊杰 封蕾 陳客宏 鄧小容 蔡明玉

陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院腎內(nèi)科，重慶 400016

有流行病學調(diào)查顯示慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)患病率約為10%，即現(xiàn)有高達1億以上的患病人群和尿毒癥患者[1]。腎臟是調(diào)節(jié)酸堿平衡的重要器官，隨著腎小球濾過率的下降，代謝性酸中毒發(fā)生率及嚴重程度增加，有研究表明代謝性酸中毒是介導(dǎo)CKD進展的因素之一，對酸中毒進行及時、有效的干預(yù)對于延緩CKD進展、降低CKD患者心血管事件的風險，提高患者生存率、改善生活質(zhì)量具有重要的臨床價值[2]。通過對患者飲食有效管理來減少酸性食物攝入已經(jīng)成為保護腎功能的綜合性一體化治療措施的重要組成部分[3]。常規(guī)飲食管理多通過醫(yī)護人員發(fā)放繁多飲食指導(dǎo)小冊子，讓患者及家屬掌握攝入食物含量，再通過計算公式及查詢食物分布表設(shè)定每日菜譜，因此，指導(dǎo)信息繁雜，易使患者混淆和遺忘，管理效果欠佳[4]。本研究旨在將電子輔助工具融入CKD患者的飲食管理中，讓患者輕松簡單獲得精準的飲食指導(dǎo)方案，以期提高患者飲食依從性，改善患者酸負荷狀況，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、研究對象

所有病例來源于本中心CKD管理門診，納入標準：(1)估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)：15～60 mL·min-1·(1.73 m2)-1；(2)血總二氧化碳(T-CO2)<22 mmol/L；(3)年滿18歲有民事行為能力；(4)簽署知情同意。排除標準：(1)糖尿病；(2)腎病綜合征；(3)血鉀水平>5.0 mmol/L；(4)原發(fā)性腎小管酸中毒；(5)目前有妊娠、活動性惡性腫瘤、慢性感染或嚴重心肺功能不全；(6)依從性差，不能按期進行隨訪。本研究通過醫(yī)院倫理委員會的審核。

二、分組

采用單雙數(shù)字隨機法分為對照組和干預(yù)組。對照組：根據(jù)CKD分期給予患者常規(guī)護理及健康教育，記錄3 d飲食日記，門診復(fù)查1個月1次，復(fù)診時評估對患者飲食管理情況。干預(yù)組(電子智能輔助工具干預(yù)組)：在常規(guī)CKD治療和護理基礎(chǔ)上將電子輔助工具融入患者營養(yǎng)指導(dǎo)中。

三、方法

(1)建立管理小組：由醫(yī)生2人、專職的腎病管理護士3人、患者及家屬建成管理小組，建立微信群，讓患者加入慢性腎臟病網(wǎng)絡(luò)管理平臺，平臺以文字、語音和視頻形式詳細介紹功能和內(nèi)容。

(2)網(wǎng)絡(luò)管理平臺使用培訓(xùn)：①將網(wǎng)絡(luò)管理平臺推送至患者微信群，同時將使用流程分享至微信群(圖1)；②腎病管理護士協(xié)助患者或家屬注冊并將患者基本信息及疾病相關(guān)信息輸入網(wǎng)絡(luò)管理平臺，生成患者的個人檔案。其中的患者端飲食管理模塊(腎病個性化飲食：根據(jù)中國食物成分表2009版、中國居民膳食指南中區(qū)分的成酸食物和成堿食物、Siener等[5-7]研究中提供的114種經(jīng)常食用的食物和飲料的潛在腎酸負荷量，并參考了腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，K/DOQI)、改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO)[8-10]最新臨床指南設(shè)計根據(jù)患者基本情況、腎功生化、推薦的膳食酸攝入量，自動生成每位患者每日所需熱量、蛋白質(zhì)量、膳食酸量，制定每日具體的飲食方案并推薦每日食譜，患者可根據(jù)自己喜好選擇食物種類(每種食物的量有詳細徒手評估圖片，不需要測量工具，幫助患者設(shè)計每日攝入量)。

圖1 網(wǎng)絡(luò)管理平臺使用流程

(3)評價網(wǎng)絡(luò)管理平臺使用情況：腎病管理護士采用面授形式讓患者或家屬完全能夠自主正確使用網(wǎng)絡(luò)管理平臺，如查看每日食譜，食譜內(nèi)每日食物種類，每日食物攝入量等。

(4)過程質(zhì)量監(jiān)控：①醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者隨訪結(jié)果動態(tài)調(diào)整患者網(wǎng)絡(luò)平臺內(nèi)的基本信息，網(wǎng)絡(luò)管理平臺根據(jù)信息的修改進行調(diào)整患者所需的攝入量；②每周平臺發(fā)送、微信、語音或短信提醒患者嚴格按照工具內(nèi)推薦安排日常飲食。

(5)使用評價：通過微信、電話、門診隨訪與患者或家屬交流反饋網(wǎng)絡(luò)平臺的使用情況及問題(1次/月)，如操作遇到的問題，推薦食物是否滿意，需要擴充內(nèi)容等等，再根據(jù)反饋問題與工程師協(xié)商修改網(wǎng)絡(luò)管理平臺的操作界面。

四、采集指標及方法

收集患者基線人口學指標、原發(fā)病、用藥情況[碳酸氫鈉、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)阻斷劑、復(fù)方α酮酸]、腎功能(血肌酐、尿素)、血生化(T-CO2、鉀、鈉、氯、陰離子間隙)、血紅蛋白、尿白蛋白、尿白蛋白/尿肌酐(urine albumin-creatinine ratio，ACR)、尿24 h尿素并以此計算nPNA等。所有患者都記錄3 d的飲食日記，根據(jù)日記內(nèi)容計算PRAL、凈內(nèi)源性酸生成(net endogenous acid production，NEAP)、每日能量攝入量(daily energy intake，DEI)，由Rushe等[11]研制的腎臟病飲食依從行為量表(Renal Adherence Behaviour Questionnaire，RABQ)和腎臟病飲食依從態(tài)度量表(Renal Adherence Attitudes Questionnaire，RAAQ)對患者進行腎臟病飲食依從性評估。

五、資料收集方法

由慢性腎臟病專職護士在患者入組前，入組后12個月門診隨訪時發(fā)放問卷，收集患者一般資料及相關(guān)指標。本研究共發(fā)放量表116份．回收有效量表103份，有效回收率為88.7%。

六、統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)錄入采用Excel表雙人錄入。數(shù)據(jù)處理采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件處理，正態(tài)分布數(shù)據(jù)以Mean±SD表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)(四分位數(shù))表示。組間計量資料采用獨立t檢驗，治療前后計量資料采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。

結(jié) 果

一、基線資料比較

納入116例患者，每組58例，在研究觀察中對照組流失退出9例，干預(yù)組流失退出4例患者，最終共103例患者完成了隨訪，干預(yù)組54例，對照組49例，兩組基線臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(表1)

表1 兩組基線臨床特征比較

二、兩組腎臟病飲食依從態(tài)度得分比較

兩組干預(yù)前與干預(yù)12個月后，RAAQ總分(t=4.789，P<0.001)、社會限制態(tài)度(t=-4.832，P<0.001)、健康態(tài)度(t=6.987，P<0.001)、自理態(tài)度(t=7.549，P<0.001)、接受態(tài)度(t=3.097，P<0.007)得分的比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(表2)

表2 兩組腎臟病飲食依從態(tài)度得分比較(Mean±SD)

三、兩組腎臟病飲食依從行為得分比較

兩組干預(yù)前與干預(yù)12個月后，RABQ總分(t=2.889，P=0.032)、液體限制行為(t=-6.421，P<0.001)、攝鉀依從行為(t=3.987，P=0.002)、自我護理依從行為(t=2.981，P=0.006)、面對困難依從性(t=3.118，P=0.003)、攝鹽依從(t=3.721，P=0.006)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(表3)

表3 兩組腎臟病飲食依從行為得分比較(Mean±SD)

四、營養(yǎng)指標比較

12個月后兩組血清白蛋白差異無統(tǒng)計學意義(t=0.687，P=0.494)，干預(yù)組DPI(t=-11.665，P<0.001)、nPNA(t=-7.615，P<0.001)顯著低于對照組，體重、體重指數(shù)、DEI兩組之間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(表4)

表4 兩組12個月后營養(yǎng)指標比較(Mean±SD)

五、酸堿代謝指標比較

12個月后干預(yù)組血T-CO2顯著高于對照組(t=6.696，P<0.001)；干預(yù)組潛在腎酸負荷(potential renal acid load，PRAL)(t=-17.748，P<0.001)及NEAP(t=-21.664，P<0.001)低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。(表5)

表5 兩組12個月后酸堿代謝指標比較(Mean±SD)

六、腎功能生化、尿蛋白指標

12個月后干預(yù)組血肌酐低于對照組，但兩組之間差異無統(tǒng)計學意義(t=-1.699，P=0.092)、干預(yù)組血尿素氮明顯低于對照組(t=-6.862，P<0.001)，血氯低于對照組(t=-2.102，P=0.038)，兩組eGFR、血鉀、血鈉、尿微量白蛋白、尿ACR之間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(表6)

表6 兩組12個月后腎功能生化及尿蛋白指標比較(Mean±SD)

討 論

一、將電子輔助工具融入CKD患者飲食管理可提高患者的飲食依從性

有研究表明CKD患者飲食依從性較差[13]，依從性為30.5%。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，電子輔助工具干預(yù)12個月后，干預(yù)組飲食依從態(tài)度、依從行為較干預(yù)前明顯改善，與Raphael等[14]研究結(jié)果一致。雖然目前慢性腎臟病患者健康宣教工作已開展的比較成熟，如講座講解飲食相關(guān)常識、發(fā)放食物成分表等[15]，但它對患者的文化背景、知識接受能力等要求較高。而電子輔助工具針對以上特點，可以幫助患者解決問題，如平臺自動按照患者每日所需能量推薦食物種類和量，菜譜中食材估量采用圖示告知患者，不需要測量工具，對患者的記憶力和認知能力要求低，操作方法簡單方便，有利于提高患者飲食的依從性。

二、將電子輔助工具融入慢性腎臟病患者飲食管理可以促進患者飲食健康行為習慣形成，改善其營養(yǎng)狀況

12個月后對兩組患者飲食及營養(yǎng)情況進行評估，與對照組比較，干預(yù)組液體攝入量、鈉、鉀相對減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，患者DPI、nPNA較基線下降，體重及BMI較基線輕度下降，但血清白蛋白水平并未明顯降低，與孫文靜等[16]研究結(jié)果相似，可能是電子智能輔助工具能夠根據(jù)患者信息自動計算出患者所需，變“繁”為“簡”，并推薦每日所需能量的食物種類和量的食譜，同時在程序內(nèi)每份食物的量都以實物的形式展示給患者，讓CKD患者飲食管理操作過程簡化，利于操作，設(shè)置合理的飲食計劃，對患者每天的飲食做出適當?shù)闹笇?dǎo)，并且患者可根據(jù)自己喜好選擇推薦的每日食譜，使得患者在飲食行為過程中擁有飲食自由選擇權(quán)，激發(fā)患者自我管理，有效地預(yù)防了營養(yǎng)不良。有研究表明，應(yīng)用信息智能化管理模式對慢性病患者實施護理干預(yù)，對患者予以科學高效的健康教育，可有效地提高患者對疾病的認知，促進健康行為習慣形成，提高患者生活質(zhì)量[17]。

三、將電子輔助工具融入飲食管理有助于改善患者酸負荷狀態(tài)，延緩了腎功能的下降

隨著我國生活水平的改善和飲食結(jié)構(gòu)的改變，人們飲食中產(chǎn)酸食物(動物蛋白)的比例增高，產(chǎn)堿食物(植物蛋白)的比例下降[18]，導(dǎo)致內(nèi)源性酸產(chǎn)生增加，GFR下降，加快患者腎臟病變進展[19]，減少產(chǎn)酸食物攝入和補充堿基或產(chǎn)堿食物有望改善患者體內(nèi)代謝性酸中毒，可起到保護腎臟和延緩GFR下降的作用[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組1年后飲食中PRAL顯著低于基線水平，血清總二氧化碳高于對照組，陰離子間隙下降，說明體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生得到控制，酸中毒狀態(tài)得到糾正。這可能與管理平臺根據(jù)患者的基本情況個體化精準的推薦給患者所需食物種類和攝入量，避免了攝入高產(chǎn)酸食物有關(guān)。Barsotti等[21]通過研究GFR下降伴代謝性酸中毒的患者，在給予飲食干預(yù)后，代謝性酸中毒得到改善。本研究結(jié)果也顯示，干預(yù)組給予患者低潛在腎酸負荷飲食后1年，血肌酐、eGFR較基線無明顯變化，且血尿素氮較基線下降，而對照組血肌酐、尿素較基線增高，eGFR較基線下降。電子輔助工具按照患者情況設(shè)定了精準的每日食譜，患者按照食譜直接準備每日飲食，這樣嚴格按照CKD患者飲食管理標準，減少了每日蛋白和酸性食物的攝入量，起到了改善氮質(zhì)血癥和延緩腎功能下降的作用。Abramowitz等[22]對20例CKD伴代謝性酸中毒的患者進行口服碳酸氫鈉治療后，患者的下肢肌力得到改善、尿素氮排泄減少。

綜上所述，將電子輔助工具融入CKD患者營養(yǎng)管理中可以提高患者飲食依從性，同時改善CKD患者代謝性酸中毒，延緩腎功能的減退，適合在臨床推廣使用，讓更多的CKD患者從中受益。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突