田軍，李營，黃風(fēng)彩，楊婷，詹莉芳，邊奕鑫

(山東省德州市人民醫(yī)院檢驗科，山東 德州 253000)

0 引言

輸血，又稱成份輸血，采用現(xiàn)代技術(shù)和器材設(shè)備將全血分離制備成各種血液成份的制品，根據(jù)病人的病情，例如進(jìn)行失血性休克、慢性貧血、外科手術(shù)等，選用適當(dāng)?shù)闹破愤M(jìn)行救治。但是輸血的同時存在產(chǎn)生與輸血具有時序相關(guān)性的不良反應(yīng)的風(fēng)險。不良反應(yīng)的原因可能是不良事件，也可能是患者與所輸注血液相互作用[1]。輸血存在發(fā)生感染性和非感染性輸血不良反應(yīng)的嚴(yán)重風(fēng)險。感染性輸血不良反應(yīng)又叫輸血傳播疾病，是由輸血導(dǎo)致的傳染性疾病，如輸血后肝炎、AIDS、梅毒等疾病[2]。非性輸血性不良反應(yīng)是受血者在輸血過程中或輸血后一段時間內(nèi)，出現(xiàn)一組新的無法用原有疾病解釋的癥狀和體征( 如急性溶血性輸血反應(yīng)、非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)、過敏性輸血反應(yīng)、輸血相關(guān)呼吸困難等)。統(tǒng)計2013 年至2019 年我院輸血不良反應(yīng)發(fā)生上報情況，參考衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[1,3]進(jìn)行分類及等級評估[4-6]，以規(guī)范臨床輸血不良反應(yīng)的處置措施和上報管理，達(dá)到合理、安全輸血的目的。

1 資料與方法

1.1 研究對象

主要來源于本院輸血管理信息系統(tǒng)記錄的2013 年1 月至2019 年12 月住院治療患者的輸血記錄以及輸血不良反應(yīng)記錄。輸注的血液制品包括去白懸浮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、病毒滅活冰凍血漿、冷沉淀、去白細(xì)胞單采血小板，各血液成分均來自德州市中心血站。

1.2 方法

(1)通過查詢本院醫(yī)療安全(不良)事件報告系統(tǒng)中上報的輸血不良反應(yīng)及查閱HIS 電子病歷系統(tǒng)，對輸血不良反應(yīng)進(jìn)行回顧性分析，收集患者年齡、性別、科別、臨床診斷、妊娠史、反復(fù)輸血次數(shù)、血液成分、發(fā)生時間、不良反應(yīng)癥狀、臨床處理措施及輸血前后生命體征等信息進(jìn)行綜合分析，并根據(jù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類[1]。(2)根據(jù)多篇文獻(xiàn)報道采用的2010 年美國疾控中心與預(yù)防中心與美國血庫協(xié)會(AABB)共同推出的技術(shù)手冊和WHO《指南》2005，對輸血不良反應(yīng)從肯定程度、嚴(yán)重程度及輸血相關(guān)可能性三個方面進(jìn)行分級評估[4-6]。

表1 2013-2019 年輸血不良反應(yīng)發(fā)生情況

表2 2013-2019 年輸血不良反應(yīng)分類情況[n(%)]

表3 2013-2019 年各種血制品輸血不良反應(yīng)類型統(tǒng)計[n(%)]

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用率和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有顯著性意義。輸血不良反應(yīng)率(%)=(發(fā)生次數(shù)/輸血袋數(shù))×100%。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2013 年-2019 年，我院輸注血液制品143823 袋。共有48次輸血不良反應(yīng)發(fā)生，總發(fā)生率為0.033%，40 人發(fā)生1 次，4 人發(fā)生2 次；男性19 例，女性25 例；＜18 歲患者1 例，18-60 歲患者26 例，＞60 歲患者17 例；有輸血史患者23 例，無輸血史21例；A 型9 例，B 型12 例，O 型17 例，AB 型6 例。各年度輸血不良反應(yīng)發(fā)生率呈下降趨勢，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，其反應(yīng)發(fā)生情況及發(fā)生不良反應(yīng)的血制品分布，見表1。

2.2 各年度不良反應(yīng)類型分布

其中48 例輸血不良反應(yīng)中，過敏反應(yīng)24 例(50.00%)，非溶血性發(fā)熱11 例(22.91%)，輸血相關(guān)呼吸困難4 例(8.33%)，急性溶血性輸血反應(yīng)1 例(2.08%)，輸血相關(guān)呼吸困難合并過敏反應(yīng)4 例(8.33%)，輸血相關(guān)呼吸困難合并非溶血性發(fā)熱5例(10.42%)，見表2。

2.3 血液制品種類與輸血不良反應(yīng)的關(guān)系

比較4 類血液制品之間輸血不良反應(yīng)總發(fā)生率、過敏反應(yīng)發(fā)生率、非溶血性反應(yīng)發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(分別為χ2=5.303，P=0.151；χ2=6.281，P=0.099；χ2=4.977，P=0.173)。48例輸血不良反應(yīng)中，血漿27 例，紅細(xì)胞15 例，血小板5 例，冷沉淀1 例；血漿、紅細(xì)胞、血小板引起的輸血不良反應(yīng)類型均以過敏反應(yīng)和非溶血性發(fā)熱為主，見表3。

2.4 輸血不良反應(yīng)肯定程度分級評估

結(jié)合電子病歷，參照輸血不良反應(yīng)分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[5,7,8]進(jìn)行評估?！按_定”25 例(52.08%)，“基本確定”18 例(37.50%)，“疑似”5例(10.42%)。兩種輸血不良反應(yīng)同時出現(xiàn)時，分級評估主要為“確定”、“基本確定”。見表4。

2.5 輸血不良反應(yīng)與輸血相關(guān)性分析

結(jié)合電子病歷，參照輸血不良反應(yīng)分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[5,7,8]，將輸血不良反應(yīng)與輸血相關(guān)性進(jìn)行評估。其中，“相關(guān)性高”28 例(58.33%)，“中等相關(guān)”15 例(31.25%)，“相關(guān)性小”5例(10.42%)。兩種輸血不良反應(yīng)同時出現(xiàn)時，與輸血相關(guān)性評估主要為“相關(guān)性高”、“中等相關(guān)”。見表5。

2.6 輸血不良反應(yīng)嚴(yán)重程度分級評估

結(jié)合電子病歷，參照輸血不良反應(yīng)分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[5,7,8]，將輸血不良反應(yīng)嚴(yán)重程度進(jìn)行評估。48 例輸血不良反應(yīng)中，“輕度”10 例(20.83%)，“中度”34 例(70.83%)，“重度”4 例(8.33%)，見表6?！拜p度”病例中，一般采用停止輸注和/或物理降溫，癥狀就能得到緩解；“中等”程度的輸血不良反應(yīng)，一般采取小劑量地塞米松；“重度”程度的輸血不良反應(yīng)，對癥采取治療措施，如終止輸注、吸氧、地塞米松治療、心電監(jiān)護(hù)等措施。

3 討論

本研究回顧性分析我院2013 年-2019 年輸血不良反應(yīng)病例。輸血不良反應(yīng)總發(fā)生率為0.033%(48/143823)，且年發(fā)生率呈下降趨勢。總發(fā)生率明顯低于相關(guān)近期報道的0.15%[4]、1.68%[9]、0.22%[10]等，與劉丹等[11]2019 年報道的0.024%近似。分析原因可能為：①統(tǒng)計方法、范圍不同，本研究以輸注血液制品總袋數(shù)為基數(shù)，方法與劉丹等[11]2019 年報道方法一致，而其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)多以發(fā)生次數(shù)為基數(shù)，但是存在一人多次輸注血液制品，而并不是多次出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)的情況，因此認(rèn)為以輸注血液制品袋數(shù)為基數(shù)更加合理；②輸血不良反應(yīng)發(fā)生原因一般與血液制品本身的致熱源作用和受血者自身狀態(tài)[9]有關(guān)，因此注重成份輸血可以降低輸血不良反應(yīng)的發(fā)生[11]；③加強(qiáng)輸血治療管理，每一環(huán)節(jié)都按照制度規(guī)范執(zhí)行；④加強(qiáng)臨床溝通，明確輸血指征和輸血成份；⑤本院重視輸血知識培訓(xùn)，定期開展輸血相關(guān)講座，提升輸血安全知識認(rèn)知度；⑥因臨床醫(yī)生輸血不良反應(yīng)上報意識不同，也可能存在漏報情況，以至于不良反應(yīng)發(fā)生率略低。

表4 輸血不良反應(yīng)肯定程度分級評估結(jié)果 [n(%)]

表5 輸血不良反應(yīng)輸血相關(guān)可能性大小分級評估結(jié)果[n(%)]

表6 輸血不良反應(yīng)嚴(yán)重程度分級評估結(jié)果[n(%)]

48 例輸血不良反應(yīng)中，由血漿引起27 例，紅細(xì)胞15 例，血小板5 例，冷沉淀1 例，分別占總輸血不良反應(yīng)的56.25%、31.25%、10.42%、2.08%，占各血液成份輸注總量發(fā)生率分別為0.034%、0.032%、0.076%、0.010%，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義。輸血不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)主要是以過敏反應(yīng)、發(fā)熱、呼吸困難能等為主，而其他輸血不良反應(yīng)如循環(huán)超負(fù)荷、輸血相關(guān)性急性肺損傷、細(xì)菌性感染以及遲發(fā)性輸血不良反應(yīng)并未涉及，這與樣本量較小或醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識不足發(fā)生漏報有關(guān)。臨床表現(xiàn)主要以過敏反應(yīng)(24/48)為主，非溶血性發(fā)熱占比下降一致[6,10,12]。24例過敏反應(yīng)中，17 例是由血漿引起，4 例是紅細(xì)胞引起，但總發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因主要是由于我院嚴(yán)格完善對輸血前各項指標(biāo)檢測，紅細(xì)胞輸注種類主要為去白懸浮紅細(xì)胞，可有效降低輸血不良反應(yīng)。

根據(jù)電子病歷和輸血不良反應(yīng)上報內(nèi)容進(jìn)行肯定程度分級和相關(guān)性分析。48 例輸血不良反應(yīng)中，“確定”25 例(52.08%)，“基本確定”19 例(39.58%)，疑似4 例(8.33%)；不良反應(yīng)與輸血“相關(guān)性高”28 例(58.33%)，16 例(33.33%)“中等相關(guān)”，4例(8.33%)“相關(guān)性小”。4 例“疑似”中，2 例發(fā)熱、2 例過敏反應(yīng)，同樣也是4 例與輸血“相關(guān)性小”的不良反應(yīng)病例。2 例發(fā)熱分別為“骨折術(shù)后”和“間質(zhì)性肺炎”，且為低中度發(fā)熱(T＜39℃)；2 例過敏反應(yīng)分別表現(xiàn)為產(chǎn)后面部丘疹和“腸梗阻”患者面部潮紅。根據(jù)患者病情分析，輸血前后發(fā)生的不良反應(yīng)很可能由其他原因造成而非輸血不良反應(yīng)，存在誤報的可能。

48 例輸血不良反應(yīng)嚴(yán)重程度分級中，10 例(20.83%)輕度，35 例(72.91%)中度，3 例(6.25%)重度。輕中度不良反應(yīng)均可以通過“停止輸注”或?qū)ΠY干預(yù)后就能有效緩解。3 例重度不良反應(yīng)，其中2 例是輸血過程中，體溫持續(xù)快速升高且均大于39.5℃，并伴有胸悶憋氣等呼吸道癥狀；1例為急性溶血出現(xiàn)“血紅蛋白尿”。3 例重度不良反應(yīng)發(fā)生后，均“立即停止輸血”并根據(jù)癥狀采取有效的救治措施。急性溶血性輸血反應(yīng)常發(fā)生在輸血過程中、輸血后即刻、或輸血后24h 內(nèi)。由于輸入血液與患者間的免疫不相容性導(dǎo)致紅細(xì)胞裂解或/和清除加速。常由IgM 抗體引起，多為血管內(nèi)溶血，最常見于ABO 血型不相容輸血。這一例急性溶血輸血反應(yīng)系患者為RH 陰性患者，因搶救患者，快速輸入了4 個單位的冰凍紅細(xì)胞，因冰凍紅細(xì)胞使用前需化凍洗滌，紅細(xì)胞脆性較大，所以在快速輸注時而導(dǎo)致了部分紅細(xì)胞的破壞。

綜上所述，嚴(yán)格把握輸血指證和臨床輸血技術(shù)規(guī)范及輸血知識的培訓(xùn)能有效降低輸血不良反應(yīng)發(fā)生，但是仍然不能排除誤報、漏報可能。因此，強(qiáng)化輸血指征和輸血不良反應(yīng)發(fā)生后處理流程，避免血液制品浪費；完善輸血不良反應(yīng)上報流程，鼓勵上報，以上報、分析、評價、反饋為主要內(nèi)容，提高醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知程度和處理能力，有效降低漏報、誤報情況發(fā)生；定期進(jìn)行分級評估，分析輸血不良反應(yīng)原因，為更新臨床輸血技術(shù)規(guī)范、制定安全輸血標(biāo)準(zhǔn)、建立和完善輸血預(yù)警機(jī)制提供參考。