石輝輝

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院開元院區(qū)創(chuàng)傷外科，河南 洛陽 471000)

創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎多由過度負(fù)重、暴力所致，而炎性細(xì)胞、反應(yīng)性損傷等因素均可造成關(guān)節(jié)早期退變，影響踝關(guān)節(jié)功能[1]。創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎早期可行非手術(shù)治療，中晚期需行外科手術(shù)治療，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是目前常用術(shù)式，能將創(chuàng)傷部位與功能部位進(jìn)行有效融合，但該術(shù)式創(chuàng)傷大，極易改變關(guān)節(jié)生物力學(xué)特征，機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，且術(shù)后常出現(xiàn)不同程度疼痛，不利于預(yù)后[2，3]。近年來，隨微創(chuàng)理念深入發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)入路踝關(guān)節(jié)融合術(shù)作為典型微創(chuàng)術(shù)式受到廣泛關(guān)注，但其手術(shù)效果如何仍需進(jìn)一步驗證。基于此，本研究選取晚期創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者100例，旨在探究關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)入路踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的治療效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，方法 選取我院2018-06～2019-06收治的晚期創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者100例，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=50)和對照組(n=50)。觀察組男28例，女22例；年齡40～68歲，平均(53.62±6.66)歲；病程0.2～1.8年，平均(1.10±0.30)年；患側(cè)：左側(cè)23例，右側(cè)27例。對照組男26例，女24例；年齡41～69歲，平均(54.11±6.10歲；病程0.2～2.0年，平均(1.18±0.34)年；患側(cè)：左側(cè)22例，右側(cè)28例。2組資料(性別、年齡、患側(cè)、病程)均衡可比(P>0.05)。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：踝關(guān)節(jié)X線、CT檢查顯示踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面軟骨破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄，出現(xiàn)畸形、損傷及關(guān)節(jié)積液；均行手術(shù)治療；簽署研究同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常者；骨折前踝關(guān)節(jié)功能障礙者；踝關(guān)節(jié)間隙、軟骨、軟組織感染嚴(yán)重者；既往踝關(guān)節(jié)手術(shù)史者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備： 仰臥位，全麻，患側(cè)大腿近端固定低壓止血帶，消毒鋪巾。

1.3.2 手術(shù)方法： 對照組行開放踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療，外踝中心上方5cm處作切口，沿腓骨向下延長10cm，并沿足外側(cè)向前延長至第四跖骨底，且切口深至骨面，骨膜剝離，顯露術(shù)野；脛腓聯(lián)合上方約2cm位置斜形截斷腓骨，充分顯露踝關(guān)節(jié)；清除纖維瘢痕組織、滑膜及關(guān)節(jié)軟骨面，一并去除多余松質(zhì)骨面；保持足背0°～5°外翻，0°背曲，5°～10°外旋，撐開踝關(guān)節(jié)，脛骨、距骨對合，透視下確認(rèn)脛距關(guān)節(jié)面對線、對合良好后，經(jīng)皮自脛骨遠(yuǎn)端前后側(cè)將導(dǎo)針置入距骨體前后側(cè)，加壓螺釘固定脛距關(guān)節(jié)面，加壓鋼板置入脛骨距骨外側(cè)，螺釘固定，放置引流管，縫合切口。觀察組行關(guān)節(jié)鏡下于微創(chuàng)入路踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，采用30°廣角關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，踝關(guān)節(jié)外側(cè)入路，于內(nèi)踝尖近側(cè)、第3腓骨肌腱外側(cè)2cm位置、腓骨尖近側(cè)3cm位置分別作縱切口(長度0.5cm)，置入關(guān)節(jié)鏡，明確病變情況；滑膜清理，磨除脛骨穹窿、骨贅、內(nèi)外踝穴關(guān)節(jié)軟骨；取極度跖屈位，距骨后軟骨、0.2cm骨質(zhì)磨除處理；取踝關(guān)節(jié)中立位，于距關(guān)節(jié)及內(nèi)外踝穴內(nèi)填塞自體髂骨脛，自腓骨遠(yuǎn)端經(jīng)皮鉆入克氏針2枚至距骨行臨時固定，透視導(dǎo)針、脛距關(guān)節(jié)面對線對合良好后，沿導(dǎo)針置入加壓螺釘2枚，再次確認(rèn)對合對線良好后，縫合切口，加壓包扎。

1.3.3 術(shù)后處理： 術(shù)后抗生素3d，早期行足趾活動，定期X線片復(fù)查，骨性融合后拆除石膏。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時間、術(shù)中出血量)；(2)2組術(shù)前、術(shù)后1個月、2個月、3個月疼痛變化，疼痛視覺模擬量表(VAS)評估，共10分，分值越高疼痛越劇烈；(3)2組術(shù)前及術(shù)后3d、1個月氧化應(yīng)激，采集2mL空腹靜脈血，離心取血清，SuPerMax3100酶標(biāo)儀測定超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)。(4)隨訪3個月，2組踝關(guān)節(jié)功能及骨性融合率，其中AOFAS踝-后足評分量表評估踝關(guān)節(jié)功能，共100分，分值越高踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

觀察組手術(shù)時間(186.23±8.96)min長于對照組(126.32±6.10)min(t=13.16，P<0.05)；觀察組術(shù)中出血量(58.69±5.10)mL少于對照組(82.12±7.10)mL(t=11.38，P<0.05)。

2.2 疼痛變化

術(shù)前2組VAS評分相比無顯著差異(P>0.05)；術(shù)后不同時間點(diǎn)觀察組VAS評分低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組疼痛變化VAS評分)

2.3 氧化應(yīng)激

術(shù)前2組血清MDA、SOD水平相比無顯著差異(P>0.05)；術(shù)后3d觀察組血清MDA、SOD水平低于對照組(P<0.05)；術(shù)后1個月2組血清MDA、SOD水平相比無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組氧化應(yīng)激比較

2.4 AOFAS評分、骨性融合率

術(shù)后3個月，觀察組AOFAS評分(83.12±5.69)分高于對照組(72.10±6.12)分(t=15.973，P<0.001)；觀察組骨性融合率93.88%(46/49)高于對照組76.00%(38/50)(χ2=6.152，P=0.013)。

3 討論

晚期創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎是以軟骨增生、骨化、關(guān)節(jié)軟骨退化變性為特征的病理性改變，活動受限，伴發(fā)頑固性疼痛。目前，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是主要治療方案，可有效緩解疼痛，恢復(fù)患肢功能[4,5]。

既往，開放踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是臨床常用術(shù)式，雖可達(dá)到治療目的，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛緩解緩慢、關(guān)節(jié)融合率低等弊端[6]。近年來，隨關(guān)節(jié)鏡技術(shù)及微創(chuàng)理念發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)入路踝關(guān)節(jié)融合術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，以其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢受到廣泛認(rèn)可[7,8]。相比開放式融合術(shù)，微創(chuàng)入路踝關(guān)節(jié)融合術(shù)僅需于內(nèi)踝尖近側(cè)、第3腓骨肌腱外側(cè)2cm位置、腓骨尖近側(cè)3cm位置作小切口直接進(jìn)入，切口及組織剝離范圍小，周圍軟組織損傷輕微，對局部結(jié)構(gòu)及血運(yùn)影響小，有助于患肢骨性愈合，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)骨性融合[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)中失血量少于對照組，且術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS評分低于對照組，術(shù)后3個月AOFAS評分、骨性融合率高于對照組(P<0.05)，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)入路踝關(guān)節(jié)融合術(shù)能有效避免大面積骨膜剝離，減少皮瓣壞死，有助于保護(hù)距骨良好血運(yùn)，減輕術(shù)后疼痛；同時關(guān)節(jié)鏡下操作，可產(chǎn)生組織放大效果，提高手術(shù)精準(zhǔn)度，降低不必要損傷，減輕局部血運(yùn)破壞，對早期植骨融合具有促進(jìn)作用。

手術(shù)創(chuàng)傷和踝關(guān)節(jié)炎均可使機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，出現(xiàn)氧化應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為機(jī)體代謝紊亂，SOD高表達(dá)，氧自由基難以及時清除，氧化產(chǎn)物積累導(dǎo)致MDA濃度增加，加重機(jī)體損傷，影響術(shù)后恢復(fù)[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3d觀察組血清MDA、SOD水平低于對照組(P<0.05)，表明踝關(guān)節(jié)融合術(shù)對機(jī)體均在一定損傷，但關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)入路踝關(guān)節(jié)融合術(shù)經(jīng)小切口微創(chuàng)入路，避免組織廣泛剝離，機(jī)體損傷應(yīng)激反應(yīng)相對較低；而術(shù)后3個月2組血清MDA、SOD水平相比無顯著差異(P>0.05)，術(shù)后抗感染藥物和身體機(jī)能對手術(shù)創(chuàng)傷的自我修復(fù)，傷口逐漸愈合，手術(shù)應(yīng)激消失，表明兩種術(shù)式損傷應(yīng)激不會對患者術(shù)后康復(fù)造成長期影響。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)入路踝關(guān)節(jié)融合術(shù)可有效降低術(shù)中失血量，緩解患者術(shù)后疼痛，加速踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高骨性融合率，降低氧化應(yīng)激，減輕損傷，是治療晚期創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者有效術(shù)式。