陳麗萍 韓棉梅 傅思媚

廣州市第一人民醫(yī)院 (廣州 510180)

腦卒中后抑郁 (post stroke depression, PSD)是腦卒中后最常見的并發(fā)癥之一, 嚴(yán)重影響了患者功能的康復(fù)及生存質(zhì)量[1]。 同時在PSD 患者中失眠也是個相當(dāng)普遍的問題。 由于抗抑郁藥及安眠藥的副作用大, 特別對于PSD 患者而言, 探討非藥物療法對其失眠癥狀的改善意義重大。 研究發(fā)現(xiàn)電針及重復(fù)經(jīng)顱刺激 (rTMS) 等非藥物治療都對抑郁情緒及睡眠的改善有較肯定的效果[2-5]。 但目前鮮有研究探討電針聯(lián)合rTMS 對PSD 情緒及睡眠的治療效果和作用機制。 本研究觀察電針聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 (rTMS) 對PSD 伴失眠患者抑郁情緒及睡眠質(zhì)量的治療效果, 為探索電針是否對rTMS 在改善PSD 伴失眠患者的治療效果上存在增效提供初步證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1 研究對象: 來源于2018 年3 月—2019 年12月在廣州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診及住院部就診的83 例PSD 伴失眠的患者。

入組標(biāo)準(zhǔn): ①腦卒中診斷符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的標(biāo)準(zhǔn), 并經(jīng)頭顱CT 或 MR 證實, 其腦卒中病程都超過2 個月。 抑郁及失眠診斷符合 《中國精神障礙分類及診斷標(biāo)準(zhǔn) (第三版)》; ②17 項漢密爾頓抑郁量表 (Hamilton Depression Scale, HAMD-17) 總分≥8 分; 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表 (Pittsburgh sleep quality index,PSQI) 總分≥8 分; ③漢族, 年齡 18 ～ 80 歲; ④頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的腦梗死; 首次發(fā)病或既往發(fā)病無后遺癥; ⑤治療前2 周未使用過抗抑郁藥及其他精神病藥物者, 或已使用但已清洗2 周者。

排除標(biāo)準(zhǔn): ①進展性卒中; ②顱內(nèi)感染、 顱內(nèi)腫瘤; 癲癇、 意識障礙或既往抑郁史、 精神病史者; ③嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙者; ④妊娠及哺乳期婦女; ⑤重度抑郁癥患者或有嚴(yán)重自殺傾向患者;⑥對rTMS 或電針治療存在禁忌癥者; ⑦合并癡呆的患者, 癡呆的診斷采用簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE) 評定患者的認(rèn)知功能。 癡呆診斷的標(biāo)準(zhǔn):文盲≤17 分, 小學(xué)文化程度≤20 分, 中學(xué)文化程度≤24 分。

共納入PSD 伴失眠患者83 例, 采用隨機對照法, 將入選的患者分rTMS 組28 例, 其中男17 例,女11 例, 平均年齡 (63.96 ±7.23) 歲, 受教育年限 (7.50 ±1.73) 年; 電針聯(lián)合 rTMS 治療組25例, 其中男16 例, 女9 例, 平均年齡 (63.44 ±9.11) 歲, 受教育年限 (7.92 ±2.22) 年; 藥物治療組30 例, 其中男 15 例, 女 15 例, 平均年齡(67.27 ±8.01) 歲, 受教育年限 (7.83 ±2.18)年。 各組別受試者及其平均年齡 (F=1.865,P＞0.05) 和性別 (χ2=1.240,P＞0.05) 分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義; 即各組別間研究對象其年齡、 性別、受教育年限分布具有均衡性和可比性。 本研究經(jīng)廣州市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。 所有受試者均詳細(xì)了解本研究, 并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 診斷與評估

一般情況登記表: 采用自制一般資料收集表采集受試者社會人口學(xué)資料等一般情況, 內(nèi)容包括:性別、 年齡、 文化程度、 職業(yè)、 既往健康狀況、 家族史及煙酒嗜好等。

臨床診斷: 由一名神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師使用全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的標(biāo)準(zhǔn), 均經(jīng)頭顱CT 或 MR 證實, 作出腦卒中的診斷。 再由兩名精神科主治醫(yī)師根據(jù) 《中國精神障礙分類及診斷標(biāo)準(zhǔn) (第三版)》 作出抑郁及失眠診斷。

抑郁情緒及主觀睡眠情況評估: 本研究選用漢密頓抑郁量表 (Hamilton Depression Scale, HAMD-17) 反映患者抑郁癥狀嚴(yán)重程度。 總分范圍為0 ～54 分, 8 分以上提示可能抑郁, 17 分以上肯定有抑郁[6]; 睡眠質(zhì)量評估PSQI 用于受試者主觀評定最近1 個月的睡眠質(zhì)量。 PSQI 總分≥8 分為我國成人睡眠質(zhì)量問題的參考界值[7]。 以上所有量表由同一名精神科主治醫(yī)師評定。 量表評定在患者入組當(dāng)天及完成4 周治療時完成。

夜間客觀睡眠參數(shù)采集: 采用尼高力公司Alliancework 多導(dǎo)睡眠儀采集受試者的夜間多導(dǎo)睡眠圖 (polysomnography, PSG) 數(shù)據(jù)。 所有受試者均接受連續(xù)2 個晚上的睡眠腦電圖檢查, 第一夜的睡眠描記為適應(yīng)環(huán)境, 第2 夜為正式記錄。 由同一名經(jīng)過中國睡眠研究會國際注冊多導(dǎo)睡眠技師認(rèn)證課程培訓(xùn)的技師進行監(jiān)測電極安置及報告分析等操作。 所有患者在2 周后復(fù)查 PSG 時, 需提前三天停用所有對睡眠有影響的藥物, 除可使用草酸艾司西酞普蘭以外。

1.2.2 治療方案

服抗抑郁藥患者入組前停藥清洗2 周后開始治療, 兩組患者入組后均接受擴血管、 營養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)藥物治療, 研究過程中均不做任何形式的心理治療。

藥物治療方案: 給予草酸艾司西酞普蘭, (商品名: 來士普; 國藥準(zhǔn)字: J20100538; 生產(chǎn)企業(yè):西安楊森有限公司) 第一周每次10 mg qd, 根據(jù)療效與患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)情況酌情增減藥量, 平均日量10 ～20 mg, 共治療2 周。

rTMS 組治療: rTMS 治療方法如下, 采用Magstim 公司生產(chǎn)的 rTMS 儀器使用 8 字線圈。 治療參數(shù): 1 Hz, 運動閾值 (motor threshold, MT)90%。 治療時線圈中心置于患者左前額葉被外側(cè)皮質(zhì) (dorsolateral prefrontal cortex, DLPFC) 并與頭皮相切。 每次刺激持續(xù)時間5 s, 每次治療刺激20次, 每次間隔1 min。 每日 1 次治療, 連續(xù) 10 天治療為1 個療程, 分2 周進行, 治療在每周一到周五上午進行, 每天1 次。

1.2.3 電針聯(lián)合rTMS 組治療: 在上述藥物治療及rTMS 治療基礎(chǔ)上增加電針治療。 電針治療選用華倫牌不銹鋼毫針, 規(guī)格為0.30 mm ×25 mm 和0.25 mm × 40 mm。 穴方: 百會、 足三里。 治則:調(diào)理髓海、 醒神益腦。 定位及針灸方法: 取百會穴, 用直徑為0.30 mm、 長度為33 mm 的毫針向前平刺15 ～25 mm; 雙足三里穴, 用同樣毫針向上斜刺15 ～22 mm。 捻轉(zhuǎn)得氣后接G6805-1 型電針治療儀 (上海華誼醫(yī)用儀器廠生產(chǎn)), 采用抗抑郁波型, 選用電針頻率40 Hz, 間歇波, 電流量以患者能耐受為度, 留針20 min。 每日1 次,每次20 min, 每周5 次, 周末休息2 天。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 21.0 進行統(tǒng)計分析。 各量表評分及睡眠參數(shù)符合正態(tài)分布。 各組間的年齡、 受教育程度、 性別等基本人口學(xué)資料進行方差分析或者卡方檢驗, 量表得分和各睡眠參數(shù)組間比較采用采用方差分析, 兩兩比較時采用SNK 法; 組內(nèi)比較采用配對t檢驗。 檢驗水準(zhǔn)P＜0.05, 雙側(cè)檢驗。

2 結(jié) 果

治療前共有83 例被試者完成了基線量表及PSG 測評。 2 周后, rTMS 組 20 例、 電針聯(lián)合 rTMS 治療組18 例及藥物治療組25 例參加了第二次量表及PSG 測評, 其中共有20 例門診患者脫落,脫落的主要原因是家屬沒時間堅持陪患者回醫(yī)院治療。 所有被試者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng), 只有5例被試者曾有短暫的輕微頭疼、 頭暈或者惡心,并不影響實驗的進行。

2.1 各組治療前后 HAMD-17 量表評分的變化(見表1)

治療前rTMS 組、 電針聯(lián)合rTMS 治療組及藥物治療組的 HAMD-17 評分 (F= 0.048,P=0.953) 及 PSQI 評分 (F=0.347,P=0.708) 平均值差異總體無明顯統(tǒng)計學(xué)差異, 具有可比性。 對治療2 周后HAMD 計分與治療前計分的差值作為治療效果指標(biāo)進行分析, rTMS 組、 電針聯(lián)合rTMS治療組及藥物治療組HAMD 分?jǐn)?shù)差值服從正態(tài)分布。 不同治療組間HAMD 計分降低值總體差異有統(tǒng)計學(xué)差異 (F=24.591,P＜0.001), 藥物治療組HAMD 計分降低值小于rTMS 組和電針聯(lián)合rTMS 組 (P＜ 0.05), 電針聯(lián)合 rTMS 組 HAMD 計分降低值大于藥物組及rTMS 組 (P＜0.05)。

表1 不同治療組治療2 周后HAMD 差值的比較

2.2 各組治療前后PSQI 量表評分差值的比較

治療前rTMS 組、 電針聯(lián)合rTMS 治療組及藥物治療組PSQI 評分 (F=0.347,P=0.708) 平均值差異總體無明顯統(tǒng)計學(xué)差異, 具有可比性。 對治療2 周后PSQI 計分與治療前計分的差值作為治療效果指標(biāo)進行分析, rTMS 組、 電針聯(lián)合rTMS 治療組及藥物治療組PSQI 分?jǐn)?shù)差值服從正態(tài)分布。 不同治療組間PSQI 計分降低值總體差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (F= 3.383,P＜0.05), 電針聯(lián)合 rTMS 組PSQI 計分降低值大于藥物組及 rTMS 組 (P＜0.05), 而藥物組及rTMS 組之間的PSQI 計分降低值無統(tǒng)計學(xué)差異 (P＜0.05)。 見表2。

2.3 各組治療前后PSG 睡眠參數(shù)的比較

治療前, 不同治療組間PSG 的各項睡眠參數(shù)無差異 (P＞0.05)。 治療后第2 周末, 三組的總睡眠時間 (P＜0.001) 及睡眠效率 (P＜0.001) 均較前改善; 其余各項睡眠參數(shù)治療前后的變化無統(tǒng)計學(xué)差異 (P＞0.05)。 不同治療組間PSG 中總睡眠時間(F=16.735,P＜0.001) 及睡眠效率 (F=87.548,P＜0.001) 治療前后差值總體差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其中, 電針聯(lián)合rTMS 組總睡眠時間的提升值高于藥物組及rTMS 組 (P＜0.001), 而藥物組及rTMS 組之間總睡眠時間的提升值無統(tǒng)計學(xué)差異 (P＞0.05);電針聯(lián)合rTMS 組睡眠效率的提升值高于藥物組及rTMS 組 (P＜0.001), 而藥物組及 rTMS 組之間的睡眠效率的提升值無明顯統(tǒng)計學(xué)差異 (P＞0.05)。

表2 不同治療組治療2 周后PSQI 差值的比較

表3 不同治療組治療2 周后睡眠參數(shù)的比較

3 討 論

目前針對PSD 的治療有藥物治療、 重復(fù)經(jīng)顱刺激、 高壓氧治療、 心理治療、 神經(jīng)可塑性及神經(jīng)元再生、 免疫調(diào)節(jié)、 中醫(yī)藥治療和其他等。 但是臨床上目前主要是抗抑郁藥物的治療, 但因為副作用、 易依賴性等, 開始中醫(yī)電針療法及重復(fù)經(jīng)顱刺激等非藥物治療中尋求解決方法。

龍浩文等[8]采用電針治療腦卒中后抑郁, 結(jié)果患者的抑郁心理障礙明顯改善。 周媛等[12]采用電針選取百會、 神庭、 印堂、 足三里、 三陰交等穴位治療中風(fēng)后抑郁, 對照組采用單純口服氟西汀,結(jié)果顯示: 電針組 HAMD 積分顯著低于藥物組,療效優(yōu)于藥物組, 而副反應(yīng)低于藥物組。 另一方面, rTMS 是一種無痛、 無創(chuàng)電生理技術(shù), 研究表明在藥物治療基礎(chǔ)上盡可能早采用rTMS 治療可大幅度提高腦卒中并發(fā)抑郁的治療效果[13]。 目前國內(nèi)外研究均發(fā)現(xiàn), 不同頻率的TMS 對PSD 均有積極作用, 在治療中取得了一定效果, 可作為PSD的有效治療手段[4,14-15]。 與上述研究結(jié)果一致,本研究也發(fā)現(xiàn)電針聯(lián)合治療組取 “百會”、 “ 印堂”、 “足三里” 等穴位進行電針治療后HAMD 計分降低值明顯大于藥物組及rTMS 組 (P＜0.05),且未見明顯不良反應(yīng)。 研究表明, 百會、 四神聰、印堂均屬額葉 (額極) 及頂葉投影區(qū), 通過針刺直接作用于頭部諸穴, 相當(dāng)于直接作用于大腦的額葉及頂葉, 在改善腦血流的同時, 促進了外周血液的循環(huán), 促進了體內(nèi)5-HT 和NE 的釋放, 達(dá)到了抗抑郁的目的[12,16]。 目前大量的臨床隨機對照試驗證實針灸組較西藥對照組副作用低, 依從性好。在整體觀念指導(dǎo)下的針灸治療, 符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式, 對抑郁癥的治療優(yōu)勢得到越來越多的體現(xiàn)。

在諸多PSD 患者中失眠是個相當(dāng)普遍的問題。目前改善患者失眠常用藥物有苯二氮卓類、 巴比妥類以及非苯二氮卓類3 種, 長期服用以上藥物患者會產(chǎn)生明顯的耐受性和依耐性, 突然停藥還易出現(xiàn)戒斷癥狀等不良反應(yīng), 而且上述藥物存在明顯鎮(zhèn)靜作用, 故不利于 PSD 患者的康復(fù)。 因此, 關(guān)注PSD 伴失眠患者的非藥物治療有著重大意義。 既往研究指出, 電針既運用針刺大腦皮層功能投射區(qū)對神經(jīng)系統(tǒng)的功能具有雙向調(diào)節(jié)的作用, 抑制網(wǎng)狀丘腦纖維活動, 又結(jié)合電刺激改變腦電活動, 在中樞神經(jīng)興奮時抑制或減弱過度增強的興奮活動, 使其恢復(fù)平衡, 進而調(diào)整睡眠-覺醒的生理節(jié)律[17-18]。張曉梅等采用電針調(diào)節(jié)失眠大鼠胺類神經(jīng)遞質(zhì)5-HT、 5-HIAA、 NA 的釋放, 通過影響神經(jīng)免疫網(wǎng)絡(luò)的整體協(xié)調(diào)能力, 進而恢復(fù)睡眠-覺醒節(jié)律[19]。 電針因節(jié)省人力、 副作用小且療效顯著而越來越多的替代手針成為失眠癥臨床診療不可或缺的手段[20-21]。 現(xiàn)有研究表明, 低頻經(jīng)顱磁也可以有效改善患者的主觀睡眠質(zhì)量及睡眠結(jié)構(gòu)和睡眠進程參數(shù)[22-23]。 低頻刺激可以降低大腦皮質(zhì)的興奮性,失眠患者大腦皮質(zhì)的高度覺醒狀態(tài)由此可以被抑制, 從而達(dá)到促進睡眠的作用; 此外, 低頻磁刺激右額葉背外側(cè)區(qū)可以調(diào)節(jié)松果體褪黑素的分泌和大腦5-羥色胺和去甲腎上腺素的濃度, 這些物質(zhì)在維持睡眠周期和正常的睡眠過程中起著重要作用。與既往的研究結(jié)果相符合, 本研究使用電針聯(lián)合低頻rTMS 治療PSD 伴失眠患者發(fā)現(xiàn), 電針聯(lián)合rTMS 組PSQI 計分降低值大于藥物組及rTMS 組, 同時發(fā)現(xiàn)該組PSG 中的總睡眠時間及睡眠效率的改善也明顯優(yōu)于藥物組及rTMS 組, 表明電針聯(lián)合低頻rTMS 治療在有效改善患者抑郁癥狀的同時, 也可明顯提高患者主客觀睡眠質(zhì)量, 且未見明顯不良反應(yīng)。

綜上, 本文通過探討電針聯(lián)合低頻rTMS 治療對PSD 伴失眠患者的抑郁情緒及睡眠質(zhì)量及相關(guān)睡眠參數(shù)的療效, 發(fā)現(xiàn)電針聯(lián)合低頻rTMS 治療顯著改善PSD 的抑郁情緒及主客睡眠質(zhì)量, 效果優(yōu)于藥物治療組及rTMS 組, 體現(xiàn)了電針聯(lián)合rTMS對PSD 治療的增效作用。 本研究有可能為PSD 伴失眠患者改善抑郁情緒及睡眠的非藥物治療提供有效而安全的治療途徑, 但由于樣本量較少, 治療療程只有2 周, 還需要將來擴大樣本進一步研究。