林燕敏

廣州市第一人民醫(yī)院藥劑科(廣州 510180)

靜脈輸液在臨床應(yīng)用廣泛, 是住院患者的重要治療手段, 吸收快, 作用迅速, 適合搶救危重患者。 但因為直接進入血液, 發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險更高, 不良反應(yīng)對人體的傷害較口服、 肌注、 皮下給藥更大, 因此保證輸液安全、 合理、 有效地使用是非常重要的。 隨著國內(nèi)外新藥的不斷涌現(xiàn), 臨床醫(yī)生在用藥選擇上有時難以取舍, 藥物使用和藥物配伍也可能不太熟悉, 導(dǎo)致不合理用藥現(xiàn)象的出現(xiàn)。據(jù)早期文獻報道, 美國約2 400 萬例手術(shù)中死亡率達1.5%, 而這些死亡病例中有近80%死于輸液治療不當(dāng)[1]。 國內(nèi)有報道, 在210 名患肺血管肉芽腫死亡的小兒尸檢中發(fā)現(xiàn)有19 名是由于纖維、 微粒造成[1]。 中國大陸人均輸液量高, 危險性也較高,必須高度重視合理用藥問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年1 月—2019 年12 月期間我院靜脈用藥調(diào)配中心審核發(fā)現(xiàn)的8 533 組不合理醫(yī)囑資料進行回顧性分析, 其中2017 年不合理醫(yī)囑共3 044組, 占全年總醫(yī)囑數(shù)的0.228%; 2018 年不合理醫(yī)囑共2 873 組, 占全年總醫(yī)囑數(shù)的0.207%; 2019年不合理醫(yī)囑共2 616 組, 占全年總醫(yī)囑數(shù)的0.172%。

1.2 研究方法

根據(jù)藥品說明書、 《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》、 《新編藥物學(xué)》、 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、 《452 種注射劑安全應(yīng)用與配伍》 等以及臨床專家認可的臨床診療規(guī)范、 國內(nèi)外指南及臨床路徑等, 結(jié)合本院的臨床實際情況進行審核分析, 匯總不合理醫(yī)囑的情況, 及時與臨床科室溝通, 提高合理用藥水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析, 計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不合理醫(yī)囑分布情況

不合理醫(yī)囑主要歸納為溶媒選擇錯誤、 溶媒量過多或過少、 藥物劑量不合理、 藥物配伍禁忌及其他 (用藥頻次錯誤、 藥物選擇錯誤、 重復(fù)用藥等) 5 種類型。 2017 至 2019 年, 溶媒選擇錯誤占比分別為41.79%、 42.26%、 42.24%; 溶媒量過多或過少占比分別為41.59%、 36.58%、37.65%; 藥物劑量不合理占比分別為7.52%、6.93%、 5.96%; 藥物配伍禁忌占比分別為2.89%、 5.22%、 7.30%; 其他不合理醫(yī)囑類型占比分別為6.21%、 9.01%、 6.85%。 具體分布情況見表1。

表1 不合理醫(yī)囑分布情況 例 (%)

結(jié)果顯示, 2017 年—2019 年全年不合理醫(yī)囑總數(shù)分別為 3 044 組、 2 873 組、 2 616 組, 全年不合理醫(yī)囑總數(shù)占全年總醫(yī)囑數(shù)的比例分別為0.228%、 0.207%、 0.172%。 不合理醫(yī)囑類型中,占比高低依次為: 溶媒選擇錯誤＞溶媒量過多或過少＞藥物劑量不合理＞藥物配伍禁忌＞藥物選擇錯誤＞其他。 溶媒選擇錯誤、 溶媒量過多或過少占比顯然更高。

2017 年—2019 年, 溶媒選擇錯誤組數(shù)有所減少, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05); 溶媒量過多或過少年度分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.01);藥物劑量不合理組數(shù)及占比逐年減少, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05); 藥物配伍禁忌組數(shù)及占比逐年增加, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.01)。

2.2 常見不合理醫(yī)囑匯總及改正

匯總及改正常見的不合理醫(yī)囑, 常見的溶媒選擇錯誤匯總見表2、 常見溶媒量過多或過少匯總見表3、 常見藥物劑量不合理匯總見表4、 常見藥物配伍禁忌匯總見表5。

表2 常見溶媒選擇錯誤匯總

續(xù)表

表3 常見溶媒量過多或過少匯總

續(xù)表

表4 常見藥物劑量不合理匯總

表5 常見藥物配伍禁忌匯總

3 討 論

3.1 溶媒選擇錯誤

注射劑溶媒選擇不適當(dāng)會影響藥物的穩(wěn)定性或發(fā)生理化反應(yīng) (如變色、 渾濁、 沉淀、 降解、 絡(luò)合等), 導(dǎo)致藥物療效降低或發(fā)生不良反應(yīng), 甚至危及患者的生命安全。 應(yīng)按照藥品說明書選擇溶媒, 特別是中藥注射劑應(yīng)嚴格按照說明書用法用量、 注意事項等選擇合適的溶媒。

分析所收集的不合理醫(yī)囑, 溶媒選擇錯誤如注射用脂溶性維生素 (II) /注射用水溶性維生素組合包裝加入電解質(zhì)溶液中可能會出現(xiàn)不溶性微粒[4], 故選用葡萄糖注射液或脂肪乳注射液作為溶媒較適宜; 注射用蘭索拉唑或者注射用艾司奧美拉唑鈉這兩種藥物含有苯并咪唑環(huán), 呈弱堿性, 加入呈酸性的葡萄糖注射液中, 溶液pH 值的降低會使藥物不穩(wěn)定性增加, 降解速度加快[5], 因此應(yīng)稀釋于0.9%氯化鈉注射液100 mL 中, 靜滴時間30 分鐘以內(nèi); 多烯磷脂酰膽堿注射液與電解質(zhì)溶液混合會發(fā)生鹽析而產(chǎn)生渾濁[5], 只能用不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液稀釋; 硫辛酸注射液不能與葡萄糖溶液、 林格氏溶液及所有可能與硫基或二硫鍵起反應(yīng)的溶液配伍使用, 應(yīng)稀釋于生理鹽水中靜脈滴注; 肝素鈉注射液不宜用葡萄糖注射液溶解, 因肝素鈉注射液的pH 值為5.5 ～8.5, 而5%葡萄糖注射液的pH 值為3.2 ～5.5, 肝素在葡萄糖溶液中容易失效[1], 應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液稀釋; 呋塞米注射液堿性較高, 不宜用酸性的葡萄糖注射液稀釋, 宜用氯化鈉注射液; 依達拉奉注射液與各種含有糖分的輸液混合時可使其濃度降低[5], 故應(yīng)使用0.9%氯化鈉注射液作溶媒; 為了合理補充氨基酸, 丙氨酰谷氨酰胺注射液應(yīng)以體積比1∶5 稀釋于可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液中; 血必凈注射液為中藥注射劑, 溶于葡萄糖注射液中更不穩(wěn)定[6], 應(yīng)稀釋于0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注; 復(fù)方苦參注射液稀釋于5%葡萄糖注射液中會出現(xiàn)顆粒狀乳黃色沉淀物[7], 故應(yīng)用氯化鈉注射液作溶媒; 燈盞細辛注射液在酸性條件下其酚酸類成分可能游離析出[8], 故應(yīng)選用0.9%氯化鈉注射液作為溶媒; 注射用醋酸卡泊芬凈在含有葡萄糖的溶液中不穩(wěn)定, 應(yīng)稀釋于氯化鈉注射液或乳酸林格氏注射液中 ; 注射用兩性霉素B 溶解于氯化鈉注射液中會析出沉淀, 只可用5%葡萄糖注射液稀釋, 且稀釋用葡萄糖注射液的pH 值應(yīng)在4.2 以上; 注射用奈達鉑在葡萄糖注射液中不穩(wěn)定, 可分解析出[5], 應(yīng)稀釋于0.9%氯化鈉注射液500 mL 中靜脈滴注; 注射用奧沙利鉑可與氯化鈉注射液中的Cl-發(fā)生取代反應(yīng)和水合反應(yīng), 可產(chǎn)生沉淀[5], 只可用5%葡萄糖注射液稀釋; 注射用紫杉醇脂質(zhì)體只能用5%葡萄糖注射液溶解稀釋, 因生理鹽水的電解質(zhì)離子效應(yīng)會使脂質(zhì)體聚集。

3.2 溶媒量過多或過少

溶媒量過多, 藥物溶液不穩(wěn)定以及達不到滴注時間要求, 如依達拉奉注射液、 注射用蘭索拉唑、注射用艾司奧美拉唑鈉、 注射用雷貝拉唑鈉要求溶解于100 mL 0.9% 氯化鈉注射液中, 滴注時間30 分鐘內(nèi), 血必凈注射液滴注時間30 ～40 分鐘;蔗糖鐵注射液1 mL (20 mg) 最多只能稀釋到20 mL 0.9%氯化鈉注射液中, 10 mL 蔗糖鐵注射液稀釋后滴注時間至少30 分鐘。

溶媒量過少, 藥物溶液濃度高, 引起注射部位的各種反應(yīng)或者增加不良反應(yīng)的發(fā)生率及嚴重程度, 如鹽酸左氧氟沙星注射液0.4 ～0.6 g 應(yīng)稀釋于250 ～500 mL 5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注; 注射用阿奇霉素稀釋后藥液濃度應(yīng)為1.0 ～2.0 mg/mL; 注射用三磷酸腺苷二鈉氯化鎂靜脈滴速過快有降壓作用, 藥液濃度高容易增加不良反應(yīng)的發(fā)生率, 故該藥264 mg 應(yīng)溶解于250 ～500 mL 溶媒中; 氯化鉀注射液靜脈滴注藥液濃度過高可引起靜脈炎, 稀釋后藥液濃度不可超過0.3%; 馬來酸桂哌齊特注射液藥液濃度過大或滴注速度過快, 可能出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀, 故該藥320 mg 應(yīng)溶于500 mL 10%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液中。 溶媒量過少, 藥物溶解不充分存在微粒, 引起血管栓塞, 如注射用亞胺培南西司他丁鈉靜脈滴注液的平均濃度為亞胺培南5 mg/mL, 故該藥2 g (含亞胺培南1 g) 使用溶媒量不應(yīng)少于200 mL。

抗腫瘤藥物如依托泊苷注射液藥液濃度不超過0.25 mg/mL; 進口多西他賽注射液藥液濃度不超過0.74 mg/mL, 國產(chǎn)多西他賽注射液藥液濃度不超過0.9 mg/mL; 利妥昔單抗注射液靜脈滴注藥液濃度為1 mg/mL。

3.3 藥物劑量不合理

選用合適的劑量保證藥物治療的有效性同時避免藥物過量引起的毒性反應(yīng)。 如注射用鹽酸托烷司瓊成人推薦劑量為每天5 mg, 多次大劑量使用時可產(chǎn)生幻覺, 高血壓患者應(yīng)慎用, 因可致其血壓升高, 用量不宜超過10 mg 每天; 注射用門冬氨酸鉀鎂過量可引起高鉀血癥和高鎂血癥, 大劑量可導(dǎo)致腹瀉, 成人推薦劑量為每次2 g, 需要時可4 ～6 小時后重復(fù)此劑量; 香菇多糖注射液推薦劑量為每次1 mg, 每周2 次, 過量可能引起血粘度升高。 中藥注射劑如熱毒寧注射液、 醒腦靜注射液、 注射用紅花黃色素、 注射用血栓通、 大株紅景天注射液等應(yīng)嚴格按照說明書用法用量及療程使用, 不超劑量、過快滴注和長期連續(xù)用藥。

3.4 藥物配伍禁忌

兩種或多種注射劑混合后引起藥液的渾濁、 沉淀、 變色、 活性降低等變化, 屬藥物的配伍禁忌。如碳酸氫鈉注射液與鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液混合:鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液含鈣離子, 與碳酸氫鈉注射液混合可能產(chǎn)生沉淀[2], 不宜配伍; 維生素C 注射液與維生素K1注射液加入0.9%氯化鈉注射液中: 維生素K1注射液與維生素C 混合易出現(xiàn)渾濁, 且氧化劑維生素K 與還原劑維生素C 發(fā)生氧化還原反應(yīng)可致藥物作用減弱或失效, 故不宜混合; 地塞米松磷酸鈉注射液加入甘露醇注射液中:甘露醇注射液為過飽和溶液, 易結(jié)晶, 不宜再加入其他藥物; 注射用兩性霉素B 與地塞米松磷酸鈉注射液加入5%葡萄糖注射液中: 注射用兩性霉素B宜單獨稀釋于5%葡萄糖注射液中, 不與其他藥物混合; 氯化鉀注射液加入脂肪乳注射液中: 電解質(zhì)可使脂肪乳注射液破乳分層, 不可混合; 注射用丙氨酰谷氨酰胺與多種微量元素注射液 (I) 加入復(fù)方氨基酸注射液中: 多種微量元素注射液成分復(fù)雜, 與丙氨酰谷氨酰胺混合可能導(dǎo)致變色[3], 注射用丙氨酰谷氨酰胺說明書中指出不要將其他藥物加入丙氨酰谷氨酰胺與氨基酸的混合液中, 兩藥應(yīng)分別單獨稀釋使用。

3.5 其他不合理醫(yī)囑類型

其他不合理醫(yī)囑如復(fù)方甘草酸苷注射液每次40 mL, qid: 用藥頻次錯誤, 復(fù)方甘草酸苷注射液成人通常40 ～60 mL 靜脈點滴, 一日1 次, 一日用藥劑量限度為100 mL; 鹽酸莫西沙星注射液每次0.4 g, q12 h: 莫西沙星半衰期為12 小時, 推薦用藥劑量為每次0.4 g, 每24 小時1 次; 鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液 0.4 g 用 0.9% 氯化鈉注射液250 mL 稀釋: 藥物選擇錯誤, 醫(yī)生原本想要選擇藥物為鹽酸莫西沙星注射液, 而鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液可直接靜脈滴注, 無需再用氯化鈉注射液稀釋; 鹽酸氨溴索注射液靜脈點滴沒有配伍溶媒等。

藥師應(yīng)不時對工作中發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)囑情況進行匯總分析, 對于較常見的不合理醫(yī)囑應(yīng)加強與臨床科室溝通, 特別重視藥物配伍禁忌, 確保臨床用藥安全。