杜利君，張 兵，李 欣，趙 佳，邢 晏

川北醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院/四川省南充市中心醫(yī)院：1.檢驗(yàn)科；2.科教科，四川南充 637000

危急值是指能夠提示患者生命處于危險(xiǎn)或危急狀態(tài)的檢查數(shù)據(jù)或結(jié)果，此時(shí)臨床應(yīng)立即采取緊急適宜的搶救措施以改善患者預(yù)后[1]。盡管檢驗(yàn)危急值報(bào)告已有40余年歷史，但由于檢測(cè)系統(tǒng)、方法學(xué)、臨床認(rèn)知及臨床救治能力的差異，危急值報(bào)告程序及步驟一直未能實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化[2]。雖然各級(jí)醫(yī)院非常重視檢驗(yàn)危急值的管理，但關(guān)于本地區(qū)各級(jí)醫(yī)院檢驗(yàn)危急值的調(diào)查研究較少，因此，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查四川南充地區(qū)三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院設(shè)置的成人檢驗(yàn)危急值項(xiàng)目、危急值設(shè)置界限、危急值復(fù)檢、報(bào)告方式和通報(bào)時(shí)限，以期發(fā)現(xiàn)本地區(qū)危急值管理薄弱環(huán)節(jié)，為制訂南充地區(qū)檢驗(yàn)危急值規(guī)范化管理提供依據(jù)，對(duì)優(yōu)化有限的醫(yī)療資源、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、保證患者安全等方面具有重要意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究共調(diào)查南充地區(qū)33家醫(yī)院的成人檢驗(yàn)危急值，所屬醫(yī)院按等級(jí)劃分：三級(jí)醫(yī)院14家(42.42%)，二級(jí)醫(yī)院19家(57.58%)。按性質(zhì)劃分：綜合性醫(yī)院12家(36.36%)，中醫(yī)院8家(24.24%)，婦幼保健院11家(33.33%)，精神衛(wèi)生院2家(6.06%)。

1.2方法 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查南充地區(qū)14家三級(jí)醫(yī)院、19家二級(jí)醫(yī)院的成人檢驗(yàn)危急值，內(nèi)容包括成人檢驗(yàn)危急值項(xiàng)目、危急值設(shè)置界限、危急值復(fù)檢、報(bào)告方式和通報(bào)時(shí)限等情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Microsoft Excel 2016軟件對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，所有數(shù)據(jù)均先進(jìn)行Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)判斷其正態(tài)性，以決定采用參數(shù)或非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)一步分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.133家醫(yī)院檢驗(yàn)常見(jiàn)危急值項(xiàng)目 在南充地區(qū)的33家醫(yī)院中，所有醫(yī)院均將白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血紅蛋白(Hb)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血糖(Glu)列為危急值項(xiàng)目，其他認(rèn)可度較高的危急值項(xiàng)目所占百分比分別為凝血酶原時(shí)間(PT)29家(87.9%)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)31家(93.9%)、纖維蛋白原(Fib)25家(75.8%)、血鉀(K)32家(97.0%)、血鈉(Na)32家(97.0%)、血鈣(Ca)27家(81.8%)、血氯(Cl)21 家(63.6%)、血尿素氮(BUN)22家(66.7%)、肌酐(Cr)25家(75.8%)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)10家(30.3%)、心肌肌鈣蛋白T(cTnT)18家(54.5%)、血淀粉酶(Amy)21家(63.6%)、pH 19家(57.6%)、氧分壓(PO2)18家(54.5%)、二氧化碳分壓(PCO2)16家(48.5%)。已開(kāi)展血培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)、法定或新發(fā)傳染檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室，將其陽(yáng)性結(jié)果列為危急值項(xiàng)目。

2.2三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院檢驗(yàn)危急值設(shè)置界限比較 三級(jí)醫(yī)院Hb危急值下限界限值低于于二級(jí)醫(yī)院，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03)，其余16項(xiàng)危急值項(xiàng)目界限值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院檢驗(yàn)危急值設(shè)置界限比較

續(xù)表1 三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院檢驗(yàn)危急值設(shè)置界限比較

2.3不同性質(zhì)醫(yī)院檢驗(yàn)危急值設(shè)置界限比較 WBC、Hb、PLT、Glu危急值下限界限值，Cr危急值上限界限值在綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。婦幼保健院WBC危急值下限界限值均高于綜合醫(yī)院和中醫(yī)院(P=0.025、0.014)，PLT危急值下限界限值均高于綜合醫(yī)院和中醫(yī)院(P=0.005、0.029)，Hb危急值下限界限值高于綜合醫(yī)院(P=0.017)，Glu危急值下限界限值、Cr危急值上限界限值低于中醫(yī)院(P=0.023、0.035)。其余12項(xiàng)危急值項(xiàng)目界限值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同性質(zhì)醫(yī)院檢驗(yàn)危急值設(shè)置界限比較

續(xù)表2 不同性質(zhì)醫(yī)院檢驗(yàn)危急值設(shè)置界限比較

2.4危急值復(fù)檢 各醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室對(duì)危急值的復(fù)檢缺乏統(tǒng)一要求，多由檢驗(yàn)工作人員根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷是否復(fù)檢。

2.5報(bào)告方式和通報(bào)時(shí)限 在調(diào)查的南充地區(qū)33家二級(jí)及以上醫(yī)院中，除1家醫(yī)院采用信息傳送和電話報(bào)告相結(jié)合的方式報(bào)告危急值之外，其余醫(yī)院仍采用單一的電話方式報(bào)告危急值。另外，所有醫(yī)院報(bào)告危急值到臨床確認(rèn)危急值，均要求在10 min之內(nèi)完成。

3 討 論

臨床檢驗(yàn)危急值項(xiàng)目及其界限值的正確設(shè)置對(duì)患者生命危險(xiǎn)狀態(tài)的提示及臨床及時(shí)采取適宜的救治措施意義重大，不適宜的危急值項(xiàng)目或過(guò)于寬泛的危急值報(bào)告界限不僅會(huì)誤導(dǎo)或干擾臨床醫(yī)生對(duì)患者病情的判斷，降低其對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)室及其危急值報(bào)告的信任度，同時(shí)也加重了臨床實(shí)驗(yàn)室的工作負(fù)荷。

本研究臨床檢驗(yàn)危急值調(diào)查覆蓋了南充地區(qū)的33家二級(jí)及以上的醫(yī)院，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地調(diào)查，發(fā)現(xiàn)各醫(yī)院非常重視危急值的管理，均建立了危急值管理制度，并對(duì)危急值進(jìn)行了記錄。南充地區(qū)超過(guò)70%的二級(jí)及其以上醫(yī)院將WBC、Hb、PLT、Glu、PT、APTT、Fib、K、Na、Ca、Cr項(xiàng)目列為危急值項(xiàng)目，超過(guò)50%的醫(yī)院將Cl、BUN、cTnT、Amy、pH、PO2、PCO2列為危急值項(xiàng)目，在調(diào)查的33家醫(yī)院中，除了1家婦幼保健院未設(shè)置K、Ca、PT、APTT的危急值之外，其余單位設(shè)置的危急值均包含了《CHA 2007年患者安全目標(biāo)暨主要措施》[3]中明確列出的危急值項(xiàng)目(Ca、K、PLT、Glu、PT、APTT、血?dú)?。雖然各醫(yī)院對(duì)危急值的管理非常重視，但調(diào)查發(fā)現(xiàn)多數(shù)醫(yī)院設(shè)置的危急值界限多來(lái)源于本省或本地區(qū)上級(jí)醫(yī)院或第四版《臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》，而忽略了專(zhuān)家共識(shí)中提及的危急值界限設(shè)置的重要因素[4-6]：(1)需根據(jù)醫(yī)院具體情況、臨床科室特點(diǎn)、患者安全目標(biāo)要求建立危急值；(2)基于醫(yī)院不同專(zhuān)業(yè)科室的臨床救治能力、醫(yī)學(xué)決定水平，本單位檢測(cè)系統(tǒng)的生物參考區(qū)間提出可能危急值界限；(3)由醫(yī)院行政管理部門(mén)組織相關(guān)科室協(xié)商確定。此外，段敏等[7]通過(guò)檢索2006-2016年文獻(xiàn)，用斯德哥爾摩檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分析性能規(guī)范對(duì)臨床檢驗(yàn)危急值界限值證據(jù)來(lái)源評(píng)估與分級(jí)，結(jié)果顯示，目前醫(yī)院的臨床檢驗(yàn)危急值界限值的設(shè)置以參考文獻(xiàn)及同行研究為主，其次是來(lái)自臨床醫(yī)生或臨床實(shí)驗(yàn)室的調(diào)查，總體證據(jù)來(lái)源級(jí)別較低。理想情況下，警示界限值應(yīng)基于精心設(shè)計(jì)的臨床療效研究，通過(guò)臨床療效研究設(shè)置的警示界限值最適用于臨床，但療效研究復(fù)雜性強(qiáng)、可行性差，相關(guān)數(shù)據(jù)較少。

本研究調(diào)查比較了南充地區(qū)三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院危急值界限設(shè)置，在設(shè)置的17個(gè)危急值項(xiàng)目中，發(fā)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院危急值項(xiàng)目除了Hb下限界限值低于二級(jí)醫(yī)院之外，其余項(xiàng)目界限值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，差異可能來(lái)源于三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院醫(yī)生對(duì)Hb危急值的認(rèn)知程度及救治水平不同有關(guān)，進(jìn)一步提示在設(shè)置危急值界限時(shí)，需基于各醫(yī)院不同專(zhuān)業(yè)科室的臨床救治能力和自身特點(diǎn)設(shè)置檢驗(yàn)危急值[4-6]。在美國(guó)和我國(guó)納入更多醫(yī)院的危急值調(diào)查中，也同樣顯示出不同的實(shí)驗(yàn)室間納入的危急值項(xiàng)目和界限值存在差異。于2002年和2007年分別對(duì)美國(guó)623家和163家醫(yī)院危急值管理進(jìn)行調(diào)查，以及澳大利亞臨床生物化學(xué)協(xié)會(huì)于2012年對(duì)36家醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行了危急值調(diào)查，比較國(guó)外3次大型調(diào)查結(jié)果，調(diào)查顯示各級(jí)醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室設(shè)置了不同的檢驗(yàn)危急值項(xiàng)目，常規(guī)化學(xué)和臨床血液學(xué)危急值項(xiàng)目范圍變化最大[8-10]。2007年國(guó)內(nèi)117家二級(jí)以上醫(yī)院危急值項(xiàng)目調(diào)查和2011年參加臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評(píng)的600家實(shí)驗(yàn)室及隨機(jī)選擇110余家實(shí)驗(yàn)室的調(diào)查也顯示不同的實(shí)驗(yàn)室間納入的危急值項(xiàng)目和界限值差異很大[11-12]。此外，本研究根據(jù)不同醫(yī)院的性質(zhì)，對(duì)綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院的危急值界限值進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)婦幼保健院WBC、PLT危急值下限界限值高于綜合醫(yī)院和中醫(yī)院、Glu危急值下限界限值、Cr危急值上限界限值低于中醫(yī)院，由于在婦幼保健院就診的成人多為女性患者或妊娠婦女，提示性別或妊娠對(duì)危急值界限設(shè)置可能存在影響，在婦幼保健院設(shè)置危急值時(shí)需考慮性別或妊娠因素。

本研究還對(duì)醫(yī)院危急值是否復(fù)檢，以及危急值報(bào)告給臨床的方式和確認(rèn)的時(shí)間進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)各醫(yī)院對(duì)危急值的復(fù)檢缺乏統(tǒng)一要求，有的認(rèn)為為了保證危急值報(bào)告的準(zhǔn)確性，避免錯(cuò)報(bào)及對(duì)患者病情的誤判，減少不必要的醫(yī)療糾紛，所有危急值必須復(fù)查，而有的認(rèn)為在分析前和分析中質(zhì)量控制得到保證的前提下，復(fù)查毫無(wú)意義，復(fù)查只會(huì)延遲危急值報(bào)告，降低危急值的臨床使用價(jià)值。2015年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布了15項(xiàng)臨床檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)，其中危急值相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)2項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)了危急值通報(bào)率和通報(bào)的時(shí)效性[13]。通過(guò)對(duì)危急值報(bào)告方式和確認(rèn)時(shí)間的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)目前多數(shù)醫(yī)院仍采用單一的電話報(bào)告危急值方式，從實(shí)驗(yàn)室報(bào)告危急值到臨床確認(rèn)危急值在10 min之內(nèi)完成。FEI等[14]對(duì)全國(guó)973個(gè)實(shí)驗(yàn)室的危急值臨床確認(rèn)時(shí)間進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示絕大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室危急值報(bào)告臨床確認(rèn)在25 min以內(nèi)，并提出嚴(yán)格監(jiān)控危急值報(bào)告過(guò)程和改善實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)，將進(jìn)一步縮短危急值臨床確認(rèn)時(shí)間。由于本研究調(diào)查時(shí)間較短，未調(diào)查各醫(yī)院臨床科室對(duì)危急值的響應(yīng)時(shí)間，在后續(xù)的研究中將進(jìn)一步完善臨床科室對(duì)危急值的響應(yīng)時(shí)間調(diào)查。

綜上所述，本研究基本了解到南充地區(qū)二級(jí)及以上醫(yī)院成人檢驗(yàn)危急值的項(xiàng)目及其界限值、復(fù)檢情況、危急值報(bào)告臨床的方式、危急值通報(bào)的時(shí)限等情況，發(fā)現(xiàn)本地區(qū)危急值設(shè)置及管理仍存在薄弱環(huán)節(jié)，為規(guī)范南充地區(qū)檢驗(yàn)危急值項(xiàng)目、精準(zhǔn)管理各醫(yī)院，臨床醫(yī)生應(yīng)合理、有效地利用檢驗(yàn)危急值。