■文／李石

“生命至上”與醫(yī)保的沖突

人們通常將“生命至上”作為一條顛撲不破的真理。然而，在公共醫(yī)療資源取用的問(wèn)題上，這條“真理”卻可能受到深刻的質(zhì)疑。最富爭(zhēng)議的案例就是：是否要耗費(fèi)巨大的公共醫(yī)療資源延續(xù)“植物人”的生命？對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，不同人的答案可能是不同的。一些人認(rèn)為，只要有一絲蘇醒的希望都應(yīng)該不惜一切代價(jià)延續(xù)“植物人”的生命。畢竟生命是最重要的，沒(méi)有了生命，還有多少財(cái)富都沒(méi)有任何意義。而另一些人則認(rèn)為，單純的生命延續(xù)是沒(méi)有意義的，生活質(zhì)量更重要。如果一個(gè)人活著而全無(wú)知覺(jué)，或者只剩下痛苦，這時(shí)就沒(méi)有必要耗費(fèi)公共資源去延續(xù)其生命了。不同人對(duì)這一問(wèn)題的看法可能千差萬(wàn)別，不能強(qiáng)求統(tǒng)一，每個(gè)人都可以有自己對(duì)生命意義的理解。然而，在公共醫(yī)療資源的取用這一問(wèn)題上，人們卻必須設(shè)計(jì)出一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。也就是說(shuō)，所有社會(huì)成員必須在達(dá)成共識(shí)的基礎(chǔ)上建立某種取用公共醫(yī)療資源的規(guī)則。

站在“不惜一切代價(jià)延續(xù)生命”的立場(chǎng)來(lái)設(shè)計(jì)一種醫(yī)保制度，這是否意味著延續(xù)人們生命所需的一切藥品和治療都必須包含在國(guó)家提供的醫(yī)療保險(xiǎn)之中，都應(yīng)該通過(guò)國(guó)家的再分配機(jī)制予以提供呢？這一結(jié)論顯然得不到大多數(shù)人的贊同。首先，公共醫(yī)療資源有限，應(yīng)將其用于救助盡量多的人，盡可能地增進(jìn)大多數(shù)人的健康。第二，在許多情況下（例如：植物人、腦死亡的情況），耗巨資延續(xù)的生命，對(duì)于患者及其家屬來(lái)說(shuō)都是一種痛苦。第三，如果對(duì)于任何病癥的任何治療都通過(guò)公共醫(yī)療資源予以支付，那么這將意味著向所有社會(huì)成員籌集大筆的醫(yī)療費(fèi)用，這將給人們的生活帶來(lái)過(guò)重的負(fù)擔(dān)。

借“虛擬保險(xiǎn)”來(lái)場(chǎng)思想實(shí)驗(yàn)

那么，我們應(yīng)如何來(lái)思考這個(gè)有關(guān)生死的悖論，并設(shè)計(jì)出合理的醫(yī)保制度，劃定醫(yī)藥報(bào)銷的恰當(dāng)范圍呢？美國(guó)哲學(xué)家羅納德·德沃金討論過(guò)“虛擬保險(xiǎn)”的思想實(shí)驗(yàn)，或許能對(duì)我們有所啟發(fā)。所謂“思想實(shí)驗(yàn)”是指人們?cè)谟懻摤F(xiàn)實(shí)問(wèn)題時(shí)，將現(xiàn)實(shí)條件抽象成假設(shè)的條件，進(jìn)而推出相關(guān)結(jié)論以指導(dǎo)現(xiàn)實(shí)的推理方式。德沃金所構(gòu)想的“虛擬保險(xiǎn)”指的是：假設(shè)人們不知道自己遭遇某種風(fēng)險(xiǎn)的具體概率有多大，在此條件下得出人們?cè)敢獬龆嗌馘X(qián)購(gòu)買針對(duì)這一風(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)。而在現(xiàn)實(shí)中就以所有人在假想狀態(tài)下愿意付出的保費(fèi)當(dāng)作應(yīng)對(duì)這一風(fēng)險(xiǎn)的公共基金。當(dāng)某人確實(shí)遭遇相應(yīng)的厄運(yùn)時(shí)，則取用這一公共基金的平等份額。

在德沃金對(duì)“虛擬保險(xiǎn)”的設(shè)計(jì)中，其假想的關(guān)鍵在于“無(wú)知之幕”的設(shè)計(jì)?！盁o(wú)知之幕”（the veil of ignorance）是美國(guó)哲學(xué)家約翰·羅爾斯在《正義論》一書(shū)中提出的理論設(shè)計(jì)。羅爾斯認(rèn)為，人們只有在不知道與自己利益相關(guān)的具體信息的情況下，才可能制定出對(duì)各方公平的分配原則。因此，羅爾斯設(shè)想人們?cè)谝粋€(gè)“無(wú)知之幕”后面討論公共資源的分配問(wèn)題。所有人都不知道自己的社會(huì)地位、階級(jí)出身、天生資質(zhì)、自然能力的程度、理智和力量的情況、合理的生活計(jì)劃，甚至不知道自己的心理特征（如討厭冒險(xiǎn)、樂(lè)觀或悲觀，等等）。在這樣的假想狀態(tài)下，人們達(dá)成共識(shí)的社會(huì)分配原則將是正義的。舉例說(shuō)明，假設(shè)人們正在討論如何給各個(gè)班級(jí)配備相應(yīng)的老師，同時(shí)參與討論的人并不知道自己的孩子會(huì)被分到哪個(gè)班級(jí)，這樣人們必然會(huì)盡量均衡地分配師資力量，而不會(huì)偏袒任何一個(gè)班級(jí)，以防自己的孩子落入那個(gè)較差的班級(jí)。排除個(gè)人利害關(guān)系對(duì)在制定原則中的影響，這就是羅爾斯“無(wú)知之幕”的設(shè)計(jì)初衷。在羅爾斯的正義學(xué)說(shuō)中，“無(wú)知之幕”規(guī)定了一個(gè)公平的討論分配原則的環(huán)境，只有在這樣的環(huán)境下，人們所制定的規(guī)則才可能是正義的。

然而，羅爾斯的“無(wú)知之幕”在當(dāng)代政治哲學(xué)討論中受到諸多批評(píng)，有學(xué)者認(rèn)為，羅爾斯設(shè)定的“無(wú)知之幕”太厚了，屏蔽掉了太多的信息，使得人們無(wú)法作出任何選擇。德沃金在討論“虛擬保險(xiǎn)”時(shí)借鑒了羅爾斯的“無(wú)知之幕”概念，但是，他采用了一種較“薄”的“無(wú)知之幕”的設(shè)計(jì)。德沃金的“虛擬保險(xiǎn)”思想實(shí)驗(yàn)并沒(méi)有屏蔽掉與當(dāng)事人有關(guān)的所有信息，只是屏蔽掉了當(dāng)事人遭遇特定風(fēng)險(xiǎn)的具體概率信息。打個(gè)比方，大家聚在一起討論如何籌集治療心臟病的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)，這時(shí)“無(wú)知之幕”將屏蔽掉與每個(gè)人患上心臟病的具體概率相關(guān)的信息（例如，是否有家族遺傳病史、年齡、飲食習(xí)慣等），但不會(huì)屏蔽掉在全國(guó)人口中有多少心臟病患者，以及治療心臟病的平均費(fèi)用是多少等信息。德沃金認(rèn)為，這種較“薄”的“無(wú)知之幕”足夠保證人們作出公平的選擇，而不會(huì)偏袒任何一方。顯然，如果人們知道自己患上心臟病的具體信息，例如，知道自己有家族病史，就會(huì)傾向于讓心臟病患者取用較多的公共醫(yī)療資源。如果每個(gè)人都作出偏袒自己一方的選擇，則所有人將無(wú)法達(dá)成共識(shí)。即使最后以民主投票的方式作出集體決定，也不能保證這一決定的公平性。所以說(shuō)，“虛擬保險(xiǎn)”中“無(wú)知之幕”的設(shè)定不僅能保證公平，還能促成人們之間的共識(shí)。國(guó)家和政府應(yīng)以人們的“共識(shí)”為基礎(chǔ)確定對(duì)不幸者的補(bǔ)助數(shù)額，防止對(duì)某類厄運(yùn)補(bǔ)助耗費(fèi)過(guò)多的公共資源，變成一個(gè)無(wú)底洞。

我們可以借用“虛擬保險(xiǎn)”解決應(yīng)以醫(yī)保系統(tǒng)為延續(xù)“植物人”的生命承擔(dān)多少醫(yī)療費(fèi)用的問(wèn)題。假設(shè)，人們不知道自己變成“植物人”的風(fēng)險(xiǎn)有多大，只知道在全國(guó)人口中遭遇“植物人”的概率為0.001%（此數(shù)據(jù)為筆者假設(shè)，在現(xiàn)有文獻(xiàn)綜述沒(méi)有查詢到相關(guān)數(shù)據(jù)），那么人們?cè)敢庖远嗌馘X(qián)購(gòu)買針對(duì)“植物人”延續(xù)生命所需醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)呢？假設(shè)，人們?cè)敢庖悦吭? 元的費(fèi)用購(gòu)買此保險(xiǎn)，那么醫(yī)保制度就將從每人手里籌集到的這筆經(jīng)費(fèi)用于作為所有“植物人”延續(xù)生命所需的醫(yī)療費(fèi)用。而當(dāng)這筆費(fèi)用耗盡時(shí)，醫(yī)保系統(tǒng)就不再承擔(dān)進(jìn)一步的治療費(fèi)用。這時(shí)，那些希望能繼續(xù)治療的家庭就必須自己承擔(dān)這筆費(fèi)用。如此一來(lái)，通過(guò)“虛擬保險(xiǎn)”的思想實(shí)驗(yàn)，以人們?cè)谝环N很薄的“無(wú)知之幕”背后的“意愿”為基礎(chǔ)，劃定了醫(yī)保覆蓋的范圍。

實(shí)際上，德沃金提出的“虛擬保險(xiǎn)”的思想實(shí)驗(yàn)可以用于確定任何疾病的醫(yī)療報(bào)銷額度。例如：對(duì)于“心臟病”，人們?cè)诓恢雷约夯夹呐K病的具體概率，但知道全國(guó)人口患“心臟病”概率的條件下，通過(guò)“虛擬保險(xiǎn)”對(duì)應(yīng)付出多少錢(qián)買保險(xiǎn)達(dá)成共識(shí)，而這一保費(fèi)就是每個(gè)人將為“心臟病”繳納的醫(yī)保費(fèi)用，也正是用于治療“心臟病”的費(fèi)用。所有患“心臟病”的病人都能平等地取用這筆費(fèi)用，而當(dāng)這筆費(fèi)用耗盡時(shí)，病人就應(yīng)自己承擔(dān)進(jìn)一步的治療費(fèi)用?？傊?，通過(guò)“虛擬保險(xiǎn)”的思想實(shí)驗(yàn)，國(guó)家得以確定應(yīng)向人們收取多少醫(yī)保費(fèi)用，并由此而確定醫(yī)保覆蓋的范圍——哪些藥品和治療項(xiàng)目應(yīng)由國(guó)家出資負(fù)擔(dān)，哪些不應(yīng)該，等等。

換位思考確定醫(yī)保范圍

在現(xiàn)實(shí)生活中，醫(yī)保范圍的確定往往成為人們爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。哪些藥該納入醫(yī)保、哪些治療項(xiàng)目該納入醫(yī)保，眾說(shuō)紛紜，難以達(dá)成一致。這是因?yàn)?，每個(gè)人的利益不同，意見(jiàn)也就不同。比如，對(duì)于患心臟病的人來(lái)說(shuō)，他當(dāng)然希望對(duì)于心臟病的所有治療費(fèi)用都劃入醫(yī)保范圍。然而，對(duì)于沒(méi)有患心臟病的人來(lái)說(shuō)，要求他從工資里取出很大一部分來(lái)治療別人的心臟病，他當(dāng)然是不愿意的。所以，“虛擬保險(xiǎn)”的意義正是在于消除人們之間的爭(zhēng)端，促成各方達(dá)成共識(shí)?！疤摂M保險(xiǎn)”以一種較“薄”的“無(wú)知之幕”屏蔽掉人們患病的具體信息，以此確定繳納的醫(yī)保費(fèi)用以及醫(yī)保覆蓋的范圍。在人們達(dá)成共識(shí)的基礎(chǔ)上，形成一種公平的對(duì)公共醫(yī)療資源的籌集和取用規(guī)則，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療資源有效而平等的配置。

值得注意的是，雖然醫(yī)保范圍不可能覆蓋所有疾病的所有治療費(fèi)用，但這并不意味著人們沒(méi)有盡一切努力延續(xù)自己生命的權(quán)利?！把永m(xù)生命”是每個(gè)人不可剝奪的權(quán)利和自由。然而，人們應(yīng)該為自己的決定付出一定的代價(jià)。也就是說(shuō)，在某一范圍之外的醫(yī)療費(fèi)用須由個(gè)人承擔(dān)，而不是由所有社會(huì)成員通過(guò)公共醫(yī)療資源的籌集和分發(fā)來(lái)承擔(dān)。對(duì)于超出醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務(wù)可以通過(guò)市場(chǎng)提供，個(gè)人依據(jù)自己的能力購(gòu)買。在理論上，醫(yī)保覆蓋的范圍可以通過(guò)“虛擬保險(xiǎn)”的思想實(shí)驗(yàn)來(lái)確定。在實(shí)踐中，這一范圍由公共討論以及專家商議決定。思想實(shí)驗(yàn)中“無(wú)知之幕”的設(shè)計(jì)在現(xiàn)實(shí)中體現(xiàn)為一種“換位思考”的意識(shí)。因?yàn)?，在現(xiàn)實(shí)的公共討論中不存在所謂的“無(wú)知之幕”。所有人都清楚地知道自己的利益所在，不可避免地站在自己的立場(chǎng)上來(lái)考慮相關(guān)的分配原則。所以，除非所有人都具備“換位思考”的意識(shí)，否則公共討論就只能是一場(chǎng)罵戰(zhàn)，毫無(wú)結(jié)果。

應(yīng)該明確的是，對(duì)于由國(guó)家提供的全民醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，單純的“延續(xù)生命”不是終極目標(biāo)。其目標(biāo)應(yīng)該是有效地配置醫(yī)療資源，讓盡量多的人能夠擁有健康的身體，并有效預(yù)防各類疾病?！疤摂M保險(xiǎn)”為全民醫(yī)保應(yīng)覆蓋哪些疾病、哪些藥品，以及哪些治療項(xiàng)目提供了一個(gè)思考的視角。通過(guò)“虛擬保險(xiǎn)”人們能夠站在不同人的角度（病人、健康人）思考醫(yī)保范圍的問(wèn)題。通過(guò)“虛擬保險(xiǎn)”的思想實(shí)驗(yàn)，人們?cè)O(shè)計(jì)出來(lái)的醫(yī)保制度能夠更好地兼顧各方的利益，并獲得更多人的認(rèn)同?！?/p>