楊麗 朱荔 劉紫朦 鮑寶石 馬金平 王建東

乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，嚴重危害女性身心健康[1]。乳腺癌分子分型決定病人治療方案及預后分期[2]。超聲引導下空芯針穿刺活檢(ultrasound-guided core needle biopsy，USCNB)被廣泛應用于臨床，其診斷準確性高、操作簡便、創(chuàng)傷小，可以為術前診斷及新輔助治療的病人提供可靠的病理依據(jù)[3]。對于異常的腋窩淋巴結(axillary lymph node，ALN)以往是應用細針穿刺活檢獲得細胞學檢查結果，無法獲得免疫組化結果，有學者對USCNB對ALN轉移狀況的診斷進行探索[4]。本文旨在了解USCNB對乳腺癌檢出率及免疫組化診斷的準確性以及腫瘤大小對其準確性的影響，并了解USCNB診斷ALN狀態(tài)的準確性。

對象與方法

一、對象

2018年1月～2018年12月收治的女性單側乳腺癌病人431例，均為術前先行USCNB獲得病理結果而后行手術治療，年齡25～80歲，中位年齡49歲；左側223例，右側208例；腫物最大徑0.3～14 cm，平均最大徑1.89 cm。超聲判斷ALN穿刺入組標準：ALN皮質增厚，長短軸比減小，淋巴結門消失，可見鈣化或液化及血流信號異常。穿刺前均取得病人同意。

二、方法

1.USCNB應用BARD半自動活檢槍進行(美國 BARD公司)，配14G活檢針(型號MN1416)。每一腫瘤/淋巴結取樣2～3條組織標本。

2.免疫組織化學檢測：雌激素受體(estrogen receptor,ER)、孕激素受體(progesterone receptor,PR)的cut off值設定為1%， <1%為陰性，≥1%為陽性[5]；人表皮生長因子受體-2(human epidermal growth factor receptor-2,HER-2)的表達根據(jù)乳腺癌HER-2檢測指南(2019版)分為0～(+)、(++)與(+++)，0～(+)定義為陰性，(+++)定義為陽性[6]，(++)進一步行Fish檢測，擴增型為陽性，未擴增型為陰性；Ki-67的截斷值設定為20%， <20%為低表達，≥20%為高表達[7]。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例(%)表示，USCNB獲得標本的病理乳腺癌的檢出率在不同腫物大小(超聲下測量腫物最大徑)間的差異比較采用Fisher確切概率法比較，以前哨淋巴結活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)或腋窩淋巴結清掃(axillary lymph node dissection，ALND)的術后病理判斷ALN轉移狀態(tài)為金標準，將USCNB病理與其進行對比，計算USCNB對ALN轉移狀態(tài)診斷的準確性，并計算其ROC曲線下面積(the area under the ROC curve， AUC)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1. USCNB獲得標本乳腺癌檢出率與腫物大小之間的關系見表1。431例乳腺癌病人中，乳腺病灶穿刺病理為乳腺癌417例，其中導管內癌39例，浸潤性癌378例；良性病變14例，其中乳腺腺病2例，非典型增生10例，導管內乳頭狀瘤2例。術后常規(guī)病理檢查：導管內癌31例，浸潤性癌398例，神經(jīng)內分泌癌2例。USCNB對乳腺癌的檢出率為96.75%(417/431)。根據(jù)超聲下測量腫物最大徑的大小標識腫物大小進行分組，結果顯示，USCNB獲得病理對乳腺癌的檢出率在不同腫物大小間比較，差異無統(tǒng)計學意義義(P>0.05)。

表1 USCNB標本檢出癌在不同腫物大小組間的比較(例，%)

2.USCNB獲得ALN標本與術后標本病理的比較見表2。術前超聲提示ALN異常者145例對其行USCNB，穿刺病理證實101例轉移(陽性)，44例無轉移(陰性)，針對穿刺陽性者行ALND，術后常規(guī)病理證實ALN陽性者100例，1例為陰性，而穿刺陰性者行SLNB，術中冰凍病理或術后常規(guī)病理證實伴有轉移者13例，均同期或二期行ALND，USCNB對腋窩淋巴結穿刺病理診斷的準確性為90.34%(131/145)，敏感性88.50%(100/113)， 特異性96.88%(31/32)，假陰性率11.50%(13/113)，假陽性率3.13%(1/32)，AUC值0.846，P<0.05。見圖1。

表2 USCNB獲得ALN標本與術后標本病理對照(例)

3.USCNB獲得標本與術后標本免疫組化的一致性見表3。結果表明，ER、PR的一致性較高，分別為92.11%(397/431，Kappa=0.780，P<0.05)，90.49%(390/431，Kappa=0.752，P<0.05)，HER-2的一致性雖然高達89.33%(385/431)，但其Kappa=0.743(<0.75)，提示其一致性一般，而Ki-67的表達一致性較差70.30%(303/431，Kappa=0.290，P<0.001)。

圖1 USCNB與術后病理對ALN狀態(tài)診斷一致性(AUC值 0.846，P<0.001)

表3 USCNB與術后標本ER、PR、HER-2及Ki-67表達的一致性(例)

將一致性較高的ER、PR及HER-2三組數(shù)據(jù)進行ROC曲線分析，ER、PR的AUC值分別為0.719及0.700，P值均<0.05，而HER-2的AUC值為0.479，一致性較差。見圖2、圖3、圖4。

圖2 USCNB與術后病理ER診斷的一致性(AUC值0.719，P<0.001)

4.USCNB標本與術后標本免疫組化的一致性情況與腫瘤大小的關系見表4。結果提示，ER及HER-2表達的一致性隨著腫物的增大而降低(P<0.05)，而PR與Ki-67在不同的腫物大小組間一致性的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

討論

乳腺癌的早期診斷與治療手段的更新改善了預后[1]。USCNB為乳腺癌的早期診斷及治療方案的選擇提供了可靠的病理依據(jù)[3]。汪菲等[8]報道,USCNB對于乳腺癌檢出率為89.7%，本研究中的乳腺癌檢出率為96.75%。文獻報道USCNB證實為導管上皮非典型增生的病人中有19%經(jīng)過術后病理證實為乳腺癌[9]，本研究中USCNB診斷為良性病變中非典型性增生病例占71.43%，故考慮非典型增生的存在是穿刺病理低估乳腺癌的主要原因之一；而USCNB證實為導管內癌的病人有31.4%經(jīng)手術切除術后病理回報為浸潤性癌，且超聲下腫瘤直徑≥32 mm的病人要明顯高于直徑<32 mm的病人[10]，本研究中USCNB獲得標本診斷為導管內癌病人39例，經(jīng)術后病理證實其中有12例為浸潤性導管癌，但因本組導管內癌數(shù)據(jù)較少，其診斷的準確性并未受腫物大小影響。本組USCNB對乳腺癌的檢出率并不受腫物大小的影響，針對診斷的假陰性問題，考慮腫瘤較大時存在不同區(qū)域的異質性有關，故取樣誤差的存在會增加診斷的假陰性[8]。針對ALN轉移狀態(tài)以往應用超聲引導下細針穿刺活檢獲得細胞學診斷進行判斷，主要從安全及技術角度考慮。目前，隨著介入超聲技術的提高，對于ALN的USCNB技術也廣泛應用于臨床并顯現(xiàn)優(yōu)勢[11]，對于腋靜脈鄰近淋巴結需穿刺過程中謹慎選擇穿刺針入路并計算其彈射范圍，避免不必要的損傷。USCNB對ALN轉移狀態(tài)診斷的準確性高達92.5%，其敏感性隨著乳腺腫瘤及ALN分期的增加而增加[4]。本文中的USCNB對ALN診斷的準確性為90.34%，與文獻報道相符[11]。1例穿刺時為陽性病人，術后病理為陰性，考慮ALN的穿刺點為微轉移或孤立腫瘤細胞可能，故假陽性率仍待商榷。

針對USCNB安全性目前仍存在爭議，主要是存在針道種植及對SLN轉移的影響。研究表明，穿刺活檢并不增加乳腺癌局部復發(fā)風險[8]。穿刺活檢避免了乳腺腫物切除活檢過程中的機械牽拉而引起的SLN轉移危險。因此，USCNB并不會增加局部復發(fā)及SLN轉移的風險，但對于ALN異常需行USCNB的病人，建議可先行穿刺ALN隨后再行乳腺病灶穿刺。

術前獲得腫瘤免疫組化結果對治療有指導性意義。陳薇等[12]認為，USCNB在ER、PR與分子分型評估中與術后病理的一致性較高，HER-2、Ki-67一致性較低，且ER表達的不一致性與腫瘤直徑呈正相關。Ensani等[13]研究表明，USCNB和術后標本之間ER、HER-2診斷的一致性較高，而PR的一致性較低。本研究中，USCNB與術后標本獲得的ER、PR一致性較好，而HER-2診斷的一致性高達89.33%。無論是Kappa值和AUC均提示一般，但對于HER-2的術前USCNB診斷仍不失為可靠的方法。根據(jù)2019年ASCO會議報告中報道的HER-2基因瘤內異質性顯著的病例占其入組病例的10%左右，且HER-2基因的瘤內異質性顯著會影響到腫瘤對靶向治療的效果。ER、PR的異質性也在研究探索中，結果顯示，PR的異質性較ER更為顯著[14]。有文獻報道，腫瘤邊緣部位癌組織的ER、PR表達率顯著高于腫瘤中心[15]，故針對較大腫物且ER與PR診斷的一致性與腫物大小相關。本研究結果顯示，USCNB獲得標本與術后標本ER、HER-2的表達的一致性與腫物大小相關，而PR診斷的一致性并不受腫物大小影響。而針對Ki-67的表達一致性差并不會因為增加USCNB量而改善[16]，本研究中的USCNB獲得標本的Ki-67與術后病理的一致性僅為70.30%，如何改善USCNB獲得標本對Ki-67檢測的準確性是仍然需要進一步探索解決的問題。

綜上，USCNB對于乳腺癌診斷及輔助腫瘤分期分型是可靠且安全的診斷方法，對于ER、PR診斷的準確率高，對于HER-2及Ki-67的診斷仍需要增加穿刺量及穿刺點降低其異質性，可為新輔助化療病人提供分子分型的生物學信息。