黃春旺 叢淑珍

在中國，乳腺癌是女性惡性腫瘤的首位，死亡第5位原因[1]。乳腺癌是我國預(yù)后較好的腫瘤之一，5年生存率為82.0%，但仍與美國等發(fā)達國家存在差距(90.9%)，主要原因之一是早期診斷率低[1]。因此，乳腺癌的早期診斷和準確評估至關(guān)重要。

一、典型乳腺癌超聲診斷要點

1.常規(guī)超聲特征:超聲可以對病灶的回聲、邊界、邊緣輪廓、形態(tài)、方位、鈣化、后方回聲等特征進行評估。乳腺癌通常表現(xiàn)為低回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清(暈環(huán)征、毛刺、分葉、成角等)，垂直位，微鈣化等；彩色多普勒可以觀察到腫瘤內(nèi)部血供較豐富。乳腺癌的多普勒頻譜往往表現(xiàn)為高速、高阻。但是，良、惡性腫瘤的血流阻力指數(shù)、搏動指數(shù)有一定重疊，加之乳腺腫瘤內(nèi)部代謝的差異較大，影響了診斷的準確性。

2.彈性成像:臨床上常用的方法有應(yīng)變彈性成像(SE)、瞬時彈性成像(TE)、聲輻射力脈沖成像(ARFI)、剪切波彈性成像(SWE)，可以無創(chuàng)地測量組織的硬度，以此鑒別乳腺良惡性病變。良性病變硬度低，彈性評分低，惡性病變硬度高，彈性評分高，部分病灶呈硬環(huán)征。SE和SWE已被證實可以提高乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)分類的診斷敏感性和特異性，歐洲超聲醫(yī)學(xué)與生物學(xué)聯(lián)合會(EFSUMB)建議將它們作為常規(guī)超聲檢查的補充工具[2]。

3.超聲造影(CEUS)：CEUS可以進行定性和定量分析，從而鑒別乳腺病變。乳腺惡性病變具有血管密度高、分布紊亂等特點，CEUS以高增強，造影劑分布不均勻，病灶范圍明顯增大，時間-強度曲線呈快升慢降等多見；良性病變的特征以延遲、均勻增強，時間-強度曲線多呈慢升快降，與周圍正常組織相似等為主。近期的一項多中心回顧性分析顯示，CEUS對惡性腫瘤的總體敏感性、特異性和準確性分別為89.4%、65.3%和75.8%[3]。有文獻認為超聲造影的增強模式和參數(shù)可無創(chuàng)預(yù)測乳腺癌的病理預(yù)后因素及不同分子亞型[4-5]。但乳腺良惡性腫瘤的CEUS表現(xiàn)存在一定的交叉重疊，且還沒有發(fā)現(xiàn)乳腺惡性腫瘤的特征性增強模式，目前EFSUMB不推薦用于常規(guī)超聲檢查[6]。

二、非典型乳腺癌超聲診斷難點及要點

超聲檢查是診斷可觸及和不可觸及乳房腫塊不可缺少的工具，可幫助臨床醫(yī)生為乳腺癌病人提供良好的醫(yī)療管理策略。典型乳腺癌具備一定的超聲聲像圖特征，但在臨床工作中，有相當一部分乳腺癌與典型的乳腺癌聲像圖不一致，超聲表現(xiàn)不典型，甚至具有良性腫瘤的特征，極易發(fā)生漏診甚至誤診。

1.非腫塊型乳腺癌：臨床工作中，很多乳腺癌并不表現(xiàn)為腫塊或結(jié)節(jié)，非腫塊型呈病變彌漫、無明確邊界、無明確占位效應(yīng)，超聲聲像圖多表現(xiàn)為病灶形態(tài)不規(guī)則，邊緣模糊，區(qū)域性結(jié)構(gòu)紊亂，呈低回聲或中等回聲，伴或不伴鈣化，結(jié)構(gòu)扭曲，病變范圍大者甚至可累及多個象限，缺乏明顯的空間占位效應(yīng)，極易造成超聲漏診、誤診[7]。

非腫塊型病變根據(jù)超聲表現(xiàn)可以分為導(dǎo)管樣低回聲區(qū)和非導(dǎo)管樣低回聲區(qū)。導(dǎo)管樣低回聲區(qū)分為單支及多支，呈導(dǎo)管樣走形、分布，說明病灶在導(dǎo)管內(nèi)生長。有學(xué)者認為，導(dǎo)管樣低回聲區(qū)是乳腺穿刺活檢的指征[8]。當然，此類聲像圖并不代表都是惡性病灶，尤其是單支時更不能除外良性病灶可能。非導(dǎo)管樣低回聲區(qū)是指在兩個不同掃查方向上無明確邊界及外形的低回聲區(qū)，不同于周邊或?qū)?cè)相同區(qū)域的腺體組織回聲，呈不對稱性。根據(jù)分布特點可分為：局灶性分布(累及范圍不超過一個象限的低回聲區(qū))；節(jié)段性分布(尖端指向乳頭的三角形、錐形低回聲區(qū)，該分布惡性程度可能性較高)；多發(fā)、雙側(cè)或彌漫性低回聲區(qū)(多為正常變異或激素引起，并且常觸診異常)[7]。

此類型以導(dǎo)管原位癌(DCIS)多見，DCIS的腫瘤細胞惡性增殖且局限于導(dǎo)管基底膜內(nèi)，有發(fā)展為浸潤性乳腺癌風(fēng)險。非腫塊型DCIS在超聲上通常表現(xiàn)為上述的導(dǎo)管改變(導(dǎo)管異常)、片狀低回聲區(qū)及單純鈣化[9]，是超聲漏診、誤診的主要組織病理學(xué)類型。因為這些不典型表現(xiàn)也可存在于乳腺其他病理改變。片狀低回聲是部分乳腺良、惡性病變的共同超聲聲像圖表現(xiàn)，僅憑二維超聲圖像很難鑒別[10]。對于微鈣化的檢測，目前沒有任何影像學(xué)檢查優(yōu)于鉬靶，超聲對于微鈣化的檢出通常不夠充分、完全，往往會低估微鈣化的程度及范圍。這時可以利用“螢火蟲技術(shù)”對可疑微鈣化進行較充分的檢測。

對于非腫塊型乳腺病變，需與對側(cè)乳腺相對應(yīng)的部位進行比較掃查，結(jié)合彩色多普勒超聲、超微血流成像、彈性成像和CEUS等技術(shù)有助于提高診斷準確率。超聲醫(yī)師應(yīng)對可疑病灶定期觀察隨訪，結(jié)合淋巴結(jié)掃查及多模態(tài)超聲技術(shù)，必要時行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢以明確病理類型。

2.具有良性聲像圖特征的乳腺癌：圓形、邊界清楚乳腺結(jié)節(jié)一般是良性病變，但是有大約10%～20%的乳腺惡性腫瘤會出現(xiàn)這些良性特征[11]，如黏液癌、髓樣癌(MBC)、包裹性乳頭狀癌、淋巴瘤和高級別葉狀腫瘤。這一類病變是臨床工作中容易誤診、漏診的病例，BI-RADS分類容易分為3類，導(dǎo)致假陰性，需要引起高度關(guān)注。

有學(xué)者把各種乳腺癌的超聲聲像圖表現(xiàn)想象為一個連續(xù)變化的譜，邊界清楚的癌和毛刺狀分別位于兩極，而多數(shù)癌的表現(xiàn)介于這兩種類型之間，不同程度的具備上述特點[12]。以往強調(diào)乳腺癌表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、有毛刺、后方衰減，實際上這僅僅是一部分浸潤性乳腺癌的表現(xiàn)，絕不能因為缺乏這些征象就除外乳腺癌。對于毛刺、成角等改變的低級別乳腺癌，這類腫瘤病理主要表現(xiàn)為腫瘤細胞少、膠原基質(zhì)和促結(jié)締組織增生，就形成了蟹足樣聲像圖特征。此外，由于腫瘤細胞少的本質(zhì)、膠原基質(zhì)和促結(jié)締組織增生反應(yīng)形成腫瘤內(nèi)部水分少，反射界面多，聲阻抗差異大，導(dǎo)致后方回聲衰減。有研究顯示，高分化導(dǎo)管癌72%出現(xiàn)毛刺樣表現(xiàn)，而低分化導(dǎo)管癌只有24%出現(xiàn)毛刺樣表現(xiàn)[13]。對于形態(tài)近似圓形的乳腺癌，這類腫瘤病理多表現(xiàn)為富細胞、透明質(zhì)酸基質(zhì)、高級別、免疫細胞反應(yīng)，細胞外基質(zhì)中透明質(zhì)酸含量高，其具有吸水功能，形成腫瘤相對富水，超聲上腫瘤后方回聲增強，同時腫瘤細胞豐富、生長速度接近，新生血管較多，常常表現(xiàn)為低回聲、與皮膚平行、邊界清楚及血流信號豐富。乳腺癌不僅在不同腫塊之間存在異質(zhì)性，而且在單個腫塊內(nèi)也可能存在異質(zhì)性，即病灶不同部分的形態(tài)也有較大差異。因此，診斷時必須進行多角度、多模態(tài)技術(shù)觀察，努力尋找病灶潛在的各種惡性聲像圖征象加以分析診斷，以提高診斷準確率。(1)黏液癌：乳腺黏液癌在特殊類型乳腺癌中相對常見，約占所有乳腺癌的1%～6%，按病理特征可分為單純型和混合型。多數(shù)黏液癌病人的首發(fā)癥狀是發(fā)現(xiàn)可推移的乳腺包塊，觸診為軟至中等硬度?；旌闲宛ひ喊┯捎诰植烤邆淦渌橄俳櫺园┑穆曄駡D特征，診斷符合率相對較高。而單純型黏液癌的臨床表現(xiàn)及超聲聲像圖與纖維腺瘤或其他良性腫塊相似，超聲容易誤診。黏液癌多見于年齡50歲以上婦女，而纖維腺瘤發(fā)病年齡較年輕。黏液癌邊界清晰、無包膜，纖維腺瘤大部分有纖細光滑的包膜，然而部分黏液癌呈膨脹性生長，甚至伴假包膜形成，在超聲上較難鑒別出真假包膜。而黏液癌內(nèi)形成黏液湖較大、較多時，超聲可見腫塊內(nèi)部散在分布的不規(guī)則形態(tài)無回聲區(qū)；黏液較少時，反射界面增多，超聲可見較多的“等號樣”強回聲。在腫瘤內(nèi)部彩色血流信號方面，混合型通常血供較豐富，單純型黏液癌與纖維腺瘤多為不豐富。由于腫瘤質(zhì)地隨黏液不同而變化，超聲彈性評分值變化亦較大。部分黏液癌周邊結(jié)構(gòu)扭曲，如脂肪小葉間隔突然中斷(圖1)，而良性腫瘤通常為連續(xù)，這亦是鑒別乳腺腫塊良惡性的一個要點。

圖1 黏液癌，邊界清晰，無明顯包膜，后方回聲稍增強，周邊脂肪小葉間隔突然中斷

(2)包裹性乳頭狀癌：包裹性乳頭狀癌是乳頭狀癌的特殊類型，僅占所有乳腺癌的1%～2%，單發(fā)多見，常見于中老年女性，尤其是絕經(jīng)后女性，被認為是低級別或惰性浸潤性癌，5年生存率較高。臨床表現(xiàn)不典型，往往僅表現(xiàn)為局部包塊，進展較慢，無皮膚紅腫或橘皮樣改變，乳頭血性溢液少見。在二維超聲上，常表現(xiàn)為囊實性腫物，囊性部分往往壁厚而界限清楚，實性部分則呈乳頭狀附于一側(cè)囊壁，形態(tài)常不規(guī)則、可呈分葉狀，回聲欠均，鈣化相對少見；此外，該病容易出現(xiàn)囊內(nèi)出血，以致囊性部分透聲變差，形成諸多點狀回聲漂浮，部分腫塊囊內(nèi)可見分隔。瘤體實性部分內(nèi)可探及中等乃至豐富的血流信號，這可能是該病不多的惡性征象之一。值得注意的是，包裹性乳頭狀癌在男性的發(fā)病率高于浸潤性導(dǎo)管癌和原位癌，當超聲顯示男性乳腺囊實性病變時，其有較高的惡性可能。(3)髓樣癌(MBC)：MBC占所有乳腺癌的3%～5%，是一種邊界清楚的腫瘤，癌細胞分化程度高，間質(zhì)稀少，淋巴細胞浸潤明顯。乳腺MBC一般發(fā)展較慢，病人多以無痛性乳腺腫塊就診，臨床觸診質(zhì)地較軟，邊界較清，易與良性病灶混淆，在超聲上也容易漏診、誤診。伴髓樣癌特征乳腺癌典型者主要是由大量彌漫分布的腫瘤細胞成分為主(≥75.0%)，間質(zhì)成分少，聲阻抗差異小，聲衰減少，故超聲聲像圖以低回聲或極低回聲為主，后方回聲增強，內(nèi)伴微鈣化灶少見。MBC多呈膨脹性生長，無包膜，周邊常可見被推擠而形成的纖維帶，多無側(cè)方聲影，而纖維腺瘤有包膜，側(cè)方聲影常見。部分MBC鏡下可呈結(jié)節(jié)樣推擠形態(tài)，從而形成超聲聲像圖中的形態(tài)不規(guī)則，甚至呈分葉狀等形狀(圖2)，而纖維腺瘤多為規(guī)則的圓形或橢圓形。MBC血供較豐富，高阻血流，纖維腺瘤血供相對不豐富，呈低阻。從病理上全面認識病灶形態(tài)組織學(xué)的特點，有助于超聲醫(yī)師全面理解超聲征象，及早診斷MBC，避免誤診。

圖2 髓樣癌，邊界較清晰，略呈“分葉”狀，后方回聲稍增強

3.乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤(IPN)：導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是一種常見的乳腺良性腫瘤性病變，以中央型和外周型為主。中央型乳頭狀瘤起源于大導(dǎo)管，多位于乳腺中央?yún)^(qū)乳暈下方，多為單發(fā)，乳頭溢液為主要表現(xiàn)，常為血性或漿液性，癌變風(fēng)險較低。外周型乳頭狀瘤則起源于終末導(dǎo)管小葉單位，位于乳腺的周圍象限，多為多發(fā)，很少可觸及結(jié)節(jié)，乳頭溢液不常見，癌變概率較高。由于其發(fā)生癌變的概率遠高于其他乳腺良性腫瘤，被認為是一種癌前病變，對考慮乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的BI-RADS分類建議分為4A類。但不是所有病例都有血性溢液或可觸及的腫塊，這就需要影像學(xué)檢查來鑒別。

如果腫塊伴有導(dǎo)管擴張或為囊性病灶內(nèi)腫塊，超聲比較容易診斷。若不伴導(dǎo)管擴張，表現(xiàn)為單純的實質(zhì)性腫塊，超聲診斷存在較大的困難，需要超聲醫(yī)生注意觀察病灶周邊是否有細小導(dǎo)管(圖3)。此型在超聲上容易與纖維腺瘤、腺病或腺病瘤等混淆。彩色血流對鑒別診斷有一定的幫助，因為IPN組織學(xué)內(nèi)部可見明顯的血管蒂，腫塊內(nèi)呈樹枝狀分布，血管密度高，部分腫塊彩色多普勒超聲可見主干血管，血流信號較豐富。還有一種特殊情況，如果腫瘤很小，可能僅觀察到局部擴張的導(dǎo)管。一個孤立的擴張導(dǎo)管，即使沒有發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)腫塊，特別是當病人表現(xiàn)為乳頭溢液時，應(yīng)高度警惕導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤的存在，并仔細掃查乳頭及乳頭后方區(qū)域。此型需與單純導(dǎo)管擴張癥鑒別。若伴有沙粒樣微鈣化、腫塊邊界不清突破導(dǎo)管、高速高阻血流等應(yīng)考慮癌變可能，其BI-RADS分類應(yīng)提高。乳腺混合性病灶主要見于包裹性乳頭狀癌、IPN，而當纖維腺瘤內(nèi)伴有鈣化或者囊性變時，應(yīng)該按復(fù)雜乳腺纖維腺瘤管理。因此我們建議乳腺內(nèi)混合性腫瘤在ACR BI-RADS分類中可以考慮分為4類。

圖3 乳腺內(nèi)多發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，可見導(dǎo)管回聲(白色箭頭)

三、超聲檢查要點

實時超聲是管理乳腺疾病的一個重要工具，診斷準確性較高。但是乳腺病變病理類型多樣，同一病理類型的病變在不同的病程階段超聲表現(xiàn)也不相同，同時乳腺良惡性病變的超聲聲像圖相互交叉、重疊。因此，一些非典型病例給超聲診斷帶來了困擾。此外，操作者的經(jīng)驗、儀器性能、巨大乳房的深部病灶、乳暈下病灶等，都會在一定程度上限制超聲的應(yīng)用價值。

1.病史：為了盡量避免漏診、誤診，超聲醫(yī)師應(yīng)詳細采集病史、結(jié)合臨床。注重病人的主訴，對可觸及區(qū)域仔細掃查。重視乳腺的第二眼超聲評估。第二眼超聲評估是指首次超聲檢查結(jié)果為陰性的情況下，在獲得其他陽性證據(jù)(包括臨床觸診、病人主訴、鉬靶、MRI等)時，對重點區(qū)域進行超聲二次評估的做法。對于有檢查史，應(yīng)當對比病灶變化，輔助診斷。因此，病史采集非常重要，超聲醫(yī)師不能僅僅依靠聲像圖進行診斷，應(yīng)該熟練掌握臨床問診技巧，在首次超聲檢查時對臨床醫(yī)生觸診、病人自觸及可疑區(qū)域進行重點掃查，盡量鑒別病灶存在與否，為臨床醫(yī)生提供有意義的診斷。

2.操作：超聲醫(yī)生在檢查乳腺時應(yīng)規(guī)范操作，全面、仔細掃查，避免過快、跳躍檢查，病人務(wù)必雙上臂上舉、充分暴露、適當變換體位，并注意乳頭、乳頭后方、腋窩淋巴結(jié)及鎖骨上下窩淋巴結(jié)掃查。檢查中發(fā)現(xiàn)病變后，應(yīng)多切面、多角度觀察，特別是沿導(dǎo)管切面觀察。掃查時對探頭施加的壓力也非常關(guān)鍵，比如對于病灶后方的聲影，適度加壓可以消除假性聲影(圖4)。而對病灶進行彩色血流信號檢測時盡量不要重壓，避免病灶內(nèi)的一些小的、新生血管被壓閉，無血流信號顯示。對于不典型病變或不明顯的區(qū)域，要與對側(cè)相對應(yīng)部位相比較，并綜合應(yīng)用多模態(tài)技術(shù)進行判斷。此外，檢查時要根據(jù)感興趣區(qū)選擇合適的頻率、深度、增益和聚焦，并優(yōu)化病變血流信號顯示。超聲醫(yī)生應(yīng)掌握觸診技巧，以輔助自己做出診斷，而觸診應(yīng)注意腫物與周圍組織的關(guān)系。

圖4 A 加壓前，病灶呈極低回聲，后方伴聲影;B 加壓后，病灶呈低回聲，后方聲影消失

3.多模態(tài)技術(shù)：乳腺超聲技術(shù)除了顯示解剖信息的二維超聲圖像及三維全容積成像外，還有反映血流信息的彩色多普勒及提供功能信息的CEUS、彈性成像等技術(shù)，可以顯示病灶血管及新生微血管的數(shù)量、形態(tài)和分布特點，了解病灶的硬度，但將這些技術(shù)單獨應(yīng)用于非典型乳腺病變的診斷準確性和特異度并不高，因此運用單一模態(tài)對乳腺結(jié)節(jié)進行診斷存在不可避免的缺陷。而多模態(tài)超聲技術(shù)可以提高診斷準確率，如聯(lián)合常規(guī)超聲、彈性成像和CEUS可以顯著提高超聲對BI-RADS 4類乳腺病變的診斷效率和準確性[14]。此外，影像學(xué)檢查之間存在互補性，對于超聲檢查BI-RADS 0類、非典型、可疑、甚至陰性的病人，需要綜合鉬靶、增強MRI或超聲引導(dǎo)下穿刺活檢進行判斷。

4.超聲報告：超聲報告體現(xiàn)超聲醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平、診斷準確性，也是臨床醫(yī)生獲取病變信息的主要途徑。超聲報告應(yīng)當具有規(guī)范性、針對性、客觀性、獨立性、系統(tǒng)性、科學(xué)性。描述性術(shù)語與診斷性術(shù)語不要混淆、互用，超聲報告結(jié)論應(yīng)該對病灶進行定位、定性、分類，甚至做出病理診斷。對于可疑、特殊病例等難以明確診斷病例，應(yīng)及時與臨床醫(yī)生進行溝通。

超聲醫(yī)師要全面掌握各種乳腺疾病典型和非典型的超聲征象及病理特征，并熟練綜合應(yīng)用超聲多模態(tài)技術(shù)，在此基礎(chǔ)上通過臨床工作中的病例隨訪，不斷積累臨床經(jīng)驗，不斷提高乳腺癌超聲診斷準確率。