盤日海，葉潔姍，伍小玲（新興縣人民醫(yī)院.病理科；.甲乳外科，廣東 新興 57400）

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤為導(dǎo)管上皮良性腫瘤，發(fā)病率僅次于乳腺纖維腺瘤和乳腺癌［1］。一般將其分為中央型和外周型，其中中央型乳頭狀瘤一般認(rèn)為其不增加乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，外周型乳頭狀瘤一般認(rèn)為是癌前期病變，癌變率為5%～12%［2-3］。WHO(2012)乳腺腫瘤分類中將導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤命名為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀病變，包括舊版分類中的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤(IP)、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴不典型增生（IP伴ADH）及導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴導(dǎo)管原位癌（IP伴DCIS）等，并新增了實(shí)性乳頭狀癌(SPC)［4］。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀病變的良惡性鑒別是病理診斷工作的難點(diǎn)。目前雖有文獻(xiàn)報(bào)道了一些抗體在乳頭狀病變的應(yīng)用，但本研究新加入SMMHC及Laminin這兩個(gè)抗體，并聯(lián)合應(yīng)用肌上皮標(biāo)記物CK5/6、P63、ER進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，使研究具有創(chuàng)新性。本研究通過觀察各標(biāo)記物在導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀病變的表達(dá)情況，評(píng)估聯(lián)合應(yīng)用各標(biāo)記物在乳腺乳頭狀病變的診斷價(jià)值。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2021年11月我院病理科診斷為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀病變60例患者?；颊呔鶠榕裕挲g24～92（45.26±10.08）歲；病變部位：左乳29例、右乳31例；臨床表現(xiàn)為乳腺腫塊39例、乳頭溢液或溢血13例、乳房疼痛13例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集60例乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀病變的臨床病理資料，觀察形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，由2位病理學(xué)副主任醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立閱片，經(jīng)討論后確定診斷結(jié)果；運(yùn)用免疫組織化學(xué)染色標(biāo)記CK5/6、SMMHC、P63、ER和Laminin，判讀免疫組化結(jié)果。

1.2.2 標(biāo)本收集 包括空心針穿刺活檢、麥默通真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切、乳腺腫物切除。使用4%中性甲醛液固定標(biāo)本，常規(guī)脫水后用石蠟包埋并處理成4μm切片，經(jīng)HE染色置于光鏡觀察。其中CK5/6、SMMHC、P63、ER抗原修復(fù)方法為高壓熱修復(fù)，Laminin為酶修復(fù)，染色步驟嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行?？贵w及試劑盒購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。

1.2.3 免疫組化標(biāo)記結(jié)果 以細(xì)胞膜、細(xì)胞質(zhì)及細(xì)胞核出現(xiàn)黃棕色反應(yīng)為陽性。CK5/6標(biāo)記腺上皮細(xì)胞，結(jié)果分為陽性與陰性，標(biāo)記肌上皮細(xì)胞，結(jié)果分為完整性+與陰性－；SMMHC與P63標(biāo)記肌上皮細(xì)胞，觀察完整與否，結(jié)果分為完整+，少數(shù)+或陰性－；ER標(biāo)記根據(jù)陽性細(xì)胞分布及強(qiáng)度情況，結(jié)果分為斑片狀+與彌漫強(qiáng)+；Laminin觀察基底膜著色完整與否，結(jié)果分為完整性+、不完整+或陰性－。

2 結(jié)果

2.1 形態(tài)學(xué)觀察結(jié)果分析 60例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀病變中，有49例為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（IP），2例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴導(dǎo)管上皮非典型增生（IP伴ADH），4例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴導(dǎo)管原位癌（IP伴DCIS），5例實(shí)性乳頭狀癌（SPC），其中原位實(shí)性乳頭狀癌2例，實(shí)性乳頭狀癌伴浸潤3例，具體乳頭狀病變免疫組化 結(jié)果。見附表。附表 60例乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀病變免疫組織化學(xué)特征

乳頭狀病變 n免疫組化表達(dá)情況CK5/6 SMMHC P63 ER Laminin IP IP伴ADH 49肌上皮（完整，+）肌上皮（完整，+）肌上皮（完整，+）肌上皮（完整，+）基底膜（完整，+）基底膜（完整，+）IP伴DCIS斑片狀（+）斑片狀（+，非典型上皮細(xì)胞均勻+）彌漫強(qiáng)（+）基底膜（完整，+）SPC 2 4 5上皮細(xì)胞（大部分+），肌上皮（完整，+）乳頭狀瘤上皮細(xì)胞（+），非典型上皮細(xì)胞（-），肌上皮（完整，+）乳頭狀瘤上皮細(xì)胞（+），原位癌細(xì)胞（-），肌上皮（完整，+）腫瘤細(xì)胞（-），肌上皮（-）腫瘤細(xì)胞-肌上皮（完整，+）腫瘤細(xì)胞（-），肌上皮（少數(shù)+，或-）腫瘤細(xì)胞（-），肌上皮（完整，+）腫瘤細(xì)胞（-），肌上皮（少數(shù)+，或-）彌漫強(qiáng)（+） 基底膜（不完整+）或基底膜（-）

2.2 CK5/6表達(dá) CK5/6在正常乳腺導(dǎo)管部位腺上皮呈強(qiáng)陽性，在小葉腺泡區(qū)表達(dá)強(qiáng)弱不等。49例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤中，CK5/6陽性腺上皮細(xì)胞多少不等、分布不均，呈斑片狀，在普通型導(dǎo)管增生區(qū)呈陽性，大汗腺化生區(qū)域呈陰性，CK5/6可顯示完整肌上皮陽性。2例伴不典型導(dǎo)管增生及4例伴導(dǎo)管原位癌中，CK5/6在非典型性上皮或腫瘤性上皮增生區(qū)呈陰性或弱陽性，同樣顯示完整肌上皮陽性。5例實(shí)性乳頭狀癌中，CK5/6在增生腫瘤細(xì)胞呈陰性，肌上皮不完整表達(dá)或缺乏肌上皮。

2.3 SMMHC表達(dá) SMMHC陽性表達(dá)顯著定位于細(xì)胞質(zhì)中。49例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴普通型導(dǎo)管增生中，增生乳頭周圍和導(dǎo)管周圍SMMHC呈陽性。6例伴不典型導(dǎo)管增生或?qū)Ч茉话┲?，SMMHC在異型上皮細(xì)胞呈陰性。5例實(shí)性乳頭狀癌中，實(shí)性細(xì)胞巢內(nèi)腫瘤細(xì)胞陰性，實(shí)性細(xì)胞巢周圍其上皮少數(shù)陽性或呈陰性。

2.4 P63表達(dá) 49例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴普通型導(dǎo)管增生中，P63在纖維血管軸心肌上皮及導(dǎo)管管壁周圍肌上皮均呈陽性，大多表現(xiàn)為分布均勻。6例伴不典型導(dǎo)管增生或?qū)Ч茉话┲校琍63在纖維血管軸心肌上皮及導(dǎo)管管壁周圍肌上皮均呈陽性。5例實(shí)性乳頭狀癌中，P63在纖維血管軸心肌上皮及導(dǎo)管管壁周圍肌上皮均呈不連續(xù)陽性或部分缺失。

2.5 ER表達(dá) 46例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴普通型導(dǎo)管增生中，ER在增生上皮細(xì)胞呈不均勻陽性。6例伴不典型導(dǎo)管增生或?qū)Ч茉话┲?，ER在腫瘤上皮增生區(qū)呈陽性，分布均勻，在良性區(qū)呈陰性。5例實(shí)性乳頭狀癌中，ER在增生上皮細(xì)胞中呈彌漫性強(qiáng)陽性表達(dá)。

2.6 Laminin表達(dá) 正常乳腺組織中，Laminin表達(dá)在基底膜上，可見完整連續(xù)的基底膜。49例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴普通型導(dǎo)管增生中，Laminin陽性表達(dá)顯示基底膜完整，間質(zhì)中少有表達(dá)。6例伴不典型導(dǎo)管增生或?qū)Ч茉话┲校琇aminin表達(dá)基底膜完整；5例實(shí)性乳頭狀癌中實(shí)性癌巢周圍基底膜不完整，部分實(shí)性癌巢邊緣呈地圖狀，Laminin表達(dá)不連續(xù)陽性或呈陰性表達(dá)。

3 討論

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀病變常常伴有硬性化改變或旺熾性增生，乳頭狀瘤尤其是非典型乳頭狀瘤形態(tài)復(fù)雜，單純靠病理形態(tài)學(xué)觀察往往不易鑒別其良惡性，故需采用免疫組織化學(xué)方法來判斷其良惡性［5］。以往有研究顯示［6］，判斷肌上皮是否存在是鑒別診斷導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤良惡性的重要標(biāo)志，應(yīng)當(dāng)對(duì)肌上皮進(jìn)行標(biāo)記，比如CK5/6、CK34βE12、P63、SMMHC等。單獨(dú)應(yīng)用標(biāo)記物均存在不足，通常建議采用以上推薦的抗體中兩個(gè)或兩個(gè)以上，根據(jù)其表達(dá)作出綜合診斷。

CK5/6是一種基底細(xì)胞角蛋白，主要用于鑒別及診斷導(dǎo)管上皮良、惡性增生。本研究49例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴普通型導(dǎo)管增生中，CK5/6陽性腺上皮細(xì)胞多少不等、分布不均，在普通型導(dǎo)管增生區(qū)呈陽性，大汗腺化生區(qū)域呈陰性。在不典型導(dǎo)管增生或?qū)Ч茉话┘皩?shí)性乳頭狀癌中呈陰性。CK5/6陰性診斷惡性乳頭狀病變意義較大，鑒別增生上皮的良惡性具有重要的診斷價(jià)值。SMMHC是相對(duì)分子質(zhì)量為2×106的多肽，是平滑肌胞質(zhì)的結(jié)構(gòu)蛋白。同時(shí)也表達(dá)肌上皮細(xì)胞的胞質(zhì)，常常與表達(dá)肌上皮細(xì)胞核的P63聯(lián)合應(yīng)用。SMMHC在導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴普通型導(dǎo)管增生、伴不典型導(dǎo)管增生或?qū)Ч茉话┲衅浼∩掀ぞ赎栃?，而在?shí)性乳頭狀癌中均呈陰性，SMMHC適合鑒別原位實(shí)性乳頭狀癌與實(shí)性乳頭狀癌伴浸潤。P63被認(rèn)為是較為理想的乳腺肌上皮標(biāo)記物，其具有較高的敏感性和特異性，可有效顯示肌上皮細(xì)胞核，其染色結(jié)果具有可靠性［7］。本研究中，P63在纖維血管軸心肌上皮及導(dǎo)管管壁周圍肌上皮具有由完整陽性表達(dá)到逐漸減少或缺失的過程。文獻(xiàn)［8-9］亦報(bào)道其陽性診斷惡性乳頭狀病變靈敏度和特異度較高。ER在乳腺良惡性病變中呈不同程度陽性，其中良性病變?yōu)椴痪鶆蜿栃?，惡性病變?yōu)閺?qiáng)陽性。本研究結(jié)果顯示，在導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴普通型導(dǎo)管增生中，ER在增生上皮細(xì)胞呈不均勻陽性，在不典型導(dǎo)管增生或?qū)Ч茉话?、?shí)性乳頭狀癌中呈均勻強(qiáng)陽性。其均質(zhì)陽性在診斷惡性乳頭狀病變起到較好作用。層粘連蛋白（Laminin）是細(xì)胞外基質(zhì)的主要成分，而細(xì)胞外基質(zhì)可通過化學(xué)和物理信號(hào)之間的復(fù)雜的內(nèi)在聯(lián)系調(diào)節(jié)乳腺上皮細(xì)胞的生長、分化和凋亡，其成分的變化與乳腺癌的發(fā)生有關(guān)。本研究中，Laminin在導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴普通型導(dǎo)管增生、不典型導(dǎo)管增生或?qū)Ч茉话┘霸粚?shí)性乳頭狀癌中基底膜均呈陽性，但在實(shí)性乳頭狀癌伴侵潤則顯示基底膜不完整表達(dá)。

導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤可伴有肌上皮增生或普通型導(dǎo)管上皮增生，大汗腺化生或鱗化等。當(dāng)局部存在開一結(jié)構(gòu)相似于低級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)癌的單形細(xì)胞團(tuán)時(shí)，應(yīng)考慮伴有非典型導(dǎo)管增生和導(dǎo)管原位癌的存在，非典型上皮病灶＜3 mm，而定義為伴導(dǎo)管原位癌時(shí)病灶≥3 mm；此時(shí)肌上皮減少，ER顯示非典型細(xì)胞均質(zhì)陽性；乳腺實(shí)性乳頭狀癌為相對(duì)少見，WHO（2012）乳腺腫瘤分類［10］中將乳腺實(shí)性乳頭狀癌定義為特殊類型的乳頭狀癌，其特征為致密排列、膨脹性生長、富于細(xì)胞的結(jié)節(jié)，但該定義未明確其是原位癌或浸潤癌；同時(shí)，新分類又指出明確區(qū)分原位與浸潤性乳頭狀癌難度較高，若浸潤不明確，應(yīng)診斷為原位癌；若呈現(xiàn)地圖狀、鋸齒狀邊緣，且缺乏肌上皮細(xì)胞，間質(zhì)纖維組織增生等，應(yīng)診斷為浸潤型實(shí)性乳頭狀癌，根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合免疫組化肌上皮細(xì)胞表達(dá)情況，本研究有2例為原位實(shí)性乳頭狀癌，3例為浸潤型實(shí)性乳頭狀癌；導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤或伴旺熾型普通導(dǎo)管增生通常細(xì)胞形態(tài)多樣，缺少實(shí)性乳頭狀癌的細(xì)胞均一性，實(shí)性乳頭狀癌不表達(dá)CK5/6，良性病變則表達(dá)CK5/6；實(shí)性乳頭狀癌ER呈彌漫強(qiáng)陽性，而導(dǎo)管內(nèi)乳頭瘤和導(dǎo)管旺熾性增生呈斑片狀、不均一陽性。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用CK5/6、SMMHC、P63、ER及Laminin可提高鑒別診斷乳腺內(nèi)不同類型乳頭狀病變的準(zhǔn)確性，具有重要的鑒別診斷價(jià)值。