郭麗敏

（南陽市第二人民醫(yī)院 產(chǎn)一科， 河南 南陽473000）

產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥， 亦是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一［1］。 一般而言， 妊娠期女性的胎盤位于子宮體部前壁、 側(cè)壁或后壁， 妊娠28 周后， 若胎盤附著于子宮下段， 甚至下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口， 胎盤位置低于胎兒先露部分， 則為前置胎盤。 近年來， 高齡產(chǎn)婦中前置胎盤發(fā)生率呈明顯升高趨勢， 產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率也隨之升高， 不利于產(chǎn)婦預(yù)后恢復(fù)， 且對其生命安全威脅極大［2］。 基于此， 本研究分析前置胎盤高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的影響因素， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018 年1 月至2020 年6 月我院收治的98 例前置胎盤高齡產(chǎn)婦的臨床資料， 產(chǎn)婦年齡35 ～45歲， 平均年齡 （40.71 ± 2.12） 歲； 孕次1 ～3 次， 平均孕次（2.21 ± 0.53） 次； 產(chǎn)次1 ～3 次， 平均產(chǎn)次 （2.15 ± 0.42） 次。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合 《前置胎盤的診斷與處理指南（2020）》［3］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)， 且經(jīng)核磁共振檢查確診； 病例資料完整； 采取剖宮產(chǎn)的生產(chǎn)方式； 單胎足月生產(chǎn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 心臟、 肝臟、 腎臟等臟器疾?。?合并惡性腫瘤； 血液系統(tǒng)疾?。?凝血功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 產(chǎn)后出血胎兒娩出后24 h 內(nèi)， 剖宮產(chǎn)者失血超過1 000 mL 則明確為產(chǎn)后出血。

1.3.2 基線資料統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)98 例前置胎盤高齡產(chǎn)婦的基線資料，包括產(chǎn)次 （≥2 次， ＜2 次）、 孕次 （≥2 次， ＜2 次）、 有無合并胎盤植入、 有無胎盤粘連、 有無妊娠期合并癥 （妊娠期高血壓、 妊娠期糖尿?。?及前置胎盤類型 （中央性前置胎盤： 宮頸內(nèi)口全部被胎盤組織覆蓋； 部分性前置胎盤： 宮頸內(nèi)口有部分被胎盤組織覆蓋； 邊緣性前置胎盤： 胎盤附著于子宮下段， 到達(dá)子宮頸內(nèi)口邊緣， 但不超越宮頸內(nèi)口）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。 計(jì)數(shù)資料以n （%） 表示， 組間比較采用χ2檢驗(yàn)； 采用二元Logistic回歸分析前置胎盤高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的影響因素；P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后出血發(fā)生情況98 例前置胎盤高齡產(chǎn)婦中有15 例發(fā)生產(chǎn)后出血， 發(fā)生率為15.31% （15／98）。

2.2 單因素分析經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示， 前置胎盤高齡產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血不受產(chǎn)次、 孕次的影響 （P ＞0.05）， 但可能受合并胎盤植入、 胎盤粘連、 妊娠期合并癥、 前置胎盤類型的影響（P ＜0.05）。 見表1。

表1 前置胎盤高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的單因素分析 ［n （%）］

2.3 多因素分析Logistic 回歸分析顯示， 合并胎盤植入、 胎盤粘連、 妊娠期合并癥、 中央性前置胎盤是前置胎盤高齡產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素 （OR＞1，P ＜0.05）。 見表2。

表2 前置胎盤高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的Logistic 回歸分析

3 討論

近年來， 隨著二孩政策的實(shí)施及晚婚晚育人數(shù)的增多， 高齡產(chǎn)婦的數(shù)量也在逐年增長。 醫(yī)學(xué)上將分娩時(shí)年齡在35 歲以上的產(chǎn)婦稱為高齡產(chǎn)婦， 亦為高危孕婦。 由于年齡的增長， 高齡孕產(chǎn)婦自身生理及健康方面均處于弱勢， 前置胎盤發(fā)生率也明顯高于普通產(chǎn)婦。 前置胎盤高齡產(chǎn)婦存在較大的生育風(fēng)險(xiǎn)，若發(fā)生產(chǎn)后出血， 將嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的生命健康。

本研究中， 98 例前置胎盤高齡產(chǎn)婦中有15 例發(fā)生產(chǎn)后出血， 發(fā)生率為15.31%， 且經(jīng)單因素和多因素Logistic 回歸分析顯示， 合并胎盤植入、 胎盤粘連、 妊娠期合并癥、 中央性前置胎盤是引發(fā)前置胎盤高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素 （P ＜0.05）。分析其原因如下： ①合并前置胎盤產(chǎn)婦胎盤的絨毛侵入部分或全部子宮肌層， 胎盤與子宮肌壁緊密相連， 胎盤的植入部分無法自行剝離， 在剖宮產(chǎn)后人工剝離時(shí)會(huì)損傷子宮肌層， 繼而增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)［4］。 ②胎盤粘連也會(huì)導(dǎo)致胎盤無法自行剝離， 增加產(chǎn)后出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 因此， 針對上述情況要讓經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師剝離胎盤， 且在剖宮產(chǎn)后時(shí)刻關(guān)注產(chǎn)婦的情況， 一旦胎盤剝離面發(fā)生滲血， 需要立即進(jìn)行縫合止血， 并結(jié)合使用促宮縮藥物進(jìn)行止血處理。 ③妊娠期合并癥主要包括妊娠期高血壓及妊娠期糖尿病。 其中妊娠期高血壓會(huì)引發(fā)全身重要臟器的病理改變， 包括血管內(nèi)皮受損、 凝血－纖溶系統(tǒng)激活等， 甚至形成病理性高凝狀態(tài)或微血栓， 使機(jī)體處于慢性彌散性血管內(nèi)凝血 （DIC） 狀態(tài)， 會(huì)引發(fā)凝血功能障礙以及子宮收縮乏力，繼而增加產(chǎn)后出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)； 若產(chǎn)婦合并妊娠期糖尿病， 也會(huì)損害血管內(nèi)皮， 并延長產(chǎn)程， 導(dǎo)致產(chǎn)道損傷， 增加產(chǎn)后出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［5］。 因此， 需要加強(qiáng)孕期管理， 采取有效的措施控制孕產(chǎn)婦的血壓及血糖水平， 并根據(jù)孕產(chǎn)婦的現(xiàn)狀采取一定的生活干預(yù)手段， 引導(dǎo)孕產(chǎn)婦養(yǎng)成健康合理的飲食、 作息及運(yùn)動(dòng)習(xí)慣， 減少產(chǎn)后出血發(fā)生。 ④中央性前置胎盤產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)時(shí)，當(dāng)子宮下段切開后， 無法避開胎盤， 胎兒娩出后子宮下段肌組織菲薄， 收縮力較差， 附著于此處的胎盤不易完全剝離， 而且開放的血竇不易關(guān)閉， 產(chǎn)后出血發(fā)生率較高［6－7］。 因此， 需要在產(chǎn)婦分娩前明確前置胎盤類型， 并制定針對性手術(shù)方案， 分娩時(shí)減少對胎盤的損傷， 產(chǎn)后密切觀察產(chǎn)婦的情況， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)止血。

綜上所述， 合并胎盤植入、 胎盤粘連、 妊娠期合并癥及中央性前置胎盤是前置胎盤高齡產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，故臨床需高度關(guān)注以上危險(xiǎn)因素， 并進(jìn)行合理的干預(yù)， 以降低產(chǎn)后出血發(fā)生率。