蔡文燦，劉熙君，劉彥明，李 彤，肖 帥，陳偉娟（粵北人民醫(yī)院.輸血科；.檢驗科，廣東韶關(guān) 512026）

以心肌供血不足和心肌數(shù)量減少為主要特征的急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）疾病越來越低齡化、危重化[1-2]。目前的治療方法如：經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）[3]和冠脈搭橋術(shù)對心肌彌漫性梗死或小血管病變的血流無明顯改善，也不能促進壞死細(xì)胞的恢復(fù)[4]。所以篩選及評測出可用于PCI術(shù)后心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）復(fù)發(fā)的生物標(biāo)志物顯得尤為重要[5-6]。胎盤生長因子(PLGF)和可溶性fms 樣酪氨酸激酶-1(sFLT-1) 均是血管內(nèi)皮生長因子家族的成員，它們在不穩(wěn)定斑塊引起的血管內(nèi)皮損傷、維持內(nèi)皮功能和血管穩(wěn)態(tài)、促進血管新生、側(cè)枝循環(huán)形成和梗死后的血管重建中發(fā)揮重要作用[7]。但二者與急性ST段抬高型心肌梗死（acute myocardial infarction with ST-segment elevation，ST-AMI）患者PCI術(shù)后MACE復(fù)發(fā)的關(guān)系研究鮮有報道。本研究旨在探討外周血PLGF和sFLT-1水平對ST-AMI 患者PCI術(shù)后MACE 發(fā)生的診斷及預(yù)警價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象 收集我院2018年1月～2019年1月心血管內(nèi)科住院的ST-AMI 患者230例，男性127例，女性103例，年齡39～70歲，平均年齡54.60±8.64歲。上述患者均行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）且隨訪一年，根據(jù)患者是否復(fù)發(fā)心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）分為MACE組（n=68）和對照組（n=162）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均發(fā)生急性ST段抬高型心肌梗死；②均在我院接受PCI 治療，且在治療后的第12天經(jīng)復(fù)查確認(rèn)梗死癥狀消除；③臨床病例資料齊全；④所有患者在研究期間均在世；⑤在粵北人民醫(yī)院接受治療和隨訪。急性ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2001年中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會頒布的《急性心肌梗死(AMI)的診斷和治療指南》[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在感染性疾病、腫瘤、外周血管病變、免疫性疾病、腦血管意外、肝腎功能衰竭者；②半年內(nèi)重大手術(shù)史、外傷史、輸血史；③半年內(nèi)使用過免疫抑制藥物、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、類固醇、鴉片類藥物；④半年內(nèi)有過激素替代療法的病人；⑤心肌病和瓣膜病者；⑥嚴(yán)重低血壓休克患者；⑦甲狀腺功能異常者；⑧嚴(yán)重貧血者。兩組間性別、年齡、吸煙史、高密度脂蛋白、糖尿病和體重指數(shù)無明顯差別。本研究已征得粵北人民醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 儀器與試劑 使用羅氏全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（E602）進行樣本檢測，儀器按要求定期進行維護保養(yǎng)確保運行正常，且檢測當(dāng)日PLGF和sFLT-1 室內(nèi)質(zhì)控在控。PLGF 試劑盒（試劑批號：48197301）、SFLT-1 試劑盒（試劑批號：43961701）及配套質(zhì)控品、校準(zhǔn)品及耗材均購于羅氏公司。

1.3 方法 ST-AMI 患者在執(zhí)行PCI 后的第12天，空腹采集靜脈血5ml 置于肝素鋰抗凝管內(nèi)，3 000r/min 離心10min 分離血清，分裝于1.5ml EP 管內(nèi)-80℃保存待檢。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 主要終點事件為MACE 不良事件，判斷標(biāo)準(zhǔn)參考心血管不良事件評定標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE4.0）。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。使用SPSS21.0 進行統(tǒng)計分析，兩組間均值比較用t檢驗。計數(shù)資料用n（%）表示，兩組之間率的比較用χ2檢驗。采用GraphPad Prism 6.0進行ROC曲線分析，以P<0.05（雙側(cè)）為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MACE組與對照組血清PLGF，sFLT-1水平比較 結(jié)果顯示MACE組血清PLGF水平（22.56±5.99 pg/ml）明顯低于對照組（32.71±7.90 pg/ml），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.57，P<0.000 1）；MACE組血清sFLT-1水平（189.58±69.94 pg/ml）明顯高于對照組（141.52±59.76 pg/ml），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.372，P<0.000 1）。

2.2 血清PLGF和sFLT-1水平對ST-AMI 患者PCI術(shù)后MACE復(fù)發(fā)的診斷價值 見表1和圖1。當(dāng)PLGF的cutoff值為32.93 pg/ml時，其診斷MACE的靈敏度為80.25%，特異度為53.47%，ROC曲線下面積為0.766；當(dāng)sFLT-1的cutoff值為191.60 pg/ml時，其診斷MACE的靈敏度為74.07%，特異度為58.82%，ROC曲線下面積為0.697；二者聯(lián)合檢測時診斷MACE的靈敏度為77.90%，特異度為72.8%，ROC曲線下面積為0.820。

表1 血清PLGF，sFLT-1水平對ST-AMI 患者PCI術(shù)后MACE復(fù)發(fā)的診斷性能

圖1 血清PLGF和sFLT-1水平單獨及聯(lián)合檢測對MACE復(fù)發(fā)的診斷價值

3 討論

AMI是由于動脈斑塊不穩(wěn)定且易破裂引起的嚴(yán)重威脅人類生命健康的疾病，也是心血管類疾病死亡的首要原因，臨床上以急性ST段抬高型最常見[9-10]。當(dāng)AMI 發(fā)生后，盡早實現(xiàn)心肌血液的再灌注成為治療的首要任務(wù)[11]，然而，再灌注也會通過氧自由基、炎癥反應(yīng)或線粒體代謝異常等機制引發(fā)心肌細(xì)胞的不可逆損傷，為遠(yuǎn)期患者并發(fā)腦卒中、惡性心律失常、心力衰竭、心搏驟停等MACE 事件埋下隱患[12-13]。MACE 事件的產(chǎn)生與許多因素有關(guān)，如脂質(zhì)代謝異常、肝腎功能損害、呼吸系統(tǒng)感染、精神心理的異常等[14-15]。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)冠脈血管內(nèi)皮斑塊負(fù)荷增加、血管重建指數(shù)升高與MACE的產(chǎn)生密切相關(guān)，但缺乏相關(guān)的機制研究[16-17]。

PLGF是參與血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷過程中的重要分子，而sFLT-1 具有酪氨酸激酶活性與PLGF 結(jié)合并起到抑制作用，二者均屬于血管內(nèi)皮生長因子家族的成員[11,18-19]。既往研究證實：PLGF，sFLT-1在妊娠子癇中存在異常表達(dá)，這可能與血管內(nèi)皮損傷和小動脈的痙攣有關(guān)[20-22]。雷新宇等[23]通過檢測急性ST-AMI 患者外周血和冠狀竇內(nèi)PLGF水平發(fā)現(xiàn)：外周血PLGF水平在AMI 發(fā)生后24h 內(nèi)開始上升，第3 天達(dá)到高峰，且與超敏C反應(yīng)蛋白呈正相關(guān)；冠狀竇PLGF水平與急性期左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）呈負(fù)相關(guān)，而與發(fā)病后6月LVEF水平呈正相關(guān)。彭雪等[24]報道慢性心力衰竭患者外周血PLGF和sFLT-1水平均明顯高于同期正常對照人群，且隨著心衰的加重漸增，是短期內(nèi)不良預(yù)后的獨立預(yù)測因素。KODAMA 等[25]報道AMI 急性期sFLT-1水平較低，2 周后升高，而PLGF水平在急性期較高，2 周后下降。HOCHHOLZER 等[26]認(rèn)為只有sFLT-1 而不是PLGF 能為出現(xiàn)AMI 癥狀的患者提供獨立的預(yù)后信息，與超敏肌酐蛋白T 比較，sFLT-1 和PLGF 對AMI的檢測或排除只能增加有限的診斷信息。本研究通過檢測230例接受PCI 治療且12天后癥狀緩解的ST-AMI 患者的血清PLGF和sFLT-1水平并隨訪一年。結(jié)果顯示：MACE組血清PLGF水平明顯低于對照組，而sFLT-1水平明顯高于對照組，進一步證實MACE 事件復(fù)發(fā)中存在PLGF和sFLT-1 因子的參與，分析原因可能與AMI 后血管內(nèi)皮損傷和重建有關(guān)。當(dāng)血清PLGF和sFLT-1的cutoff值分別為32.93 pg/ml 和191.60 pg/ml時，其診斷MACE的敏感度分別為80.25%和74.07%，特異度分別為53.47%和58.82%，特異度和靈敏度均不理想。當(dāng)聯(lián)合檢測血清PLGF和sFLT-1水平時，其敏感度為77.90%，特異度為72.80%，ROC曲線下面積為0.820，診斷效能顯著提升。

總之，本研究證實在ST-AMI 患者PCI術(shù)后MACE 發(fā)生中存在血清PLGF水平的下降，SFLT-1水平的上升，可作為ST-AMI 患者PCI術(shù)后MACE復(fù)發(fā)的早期診斷和預(yù)警標(biāo)志物，且兩指標(biāo)聯(lián)合檢測的診斷效能優(yōu)于單項檢測。