吳顯榮 肖佳

茂名市人民醫(yī)院 525000

骨盆由左右兩側(cè)髖骨和后方骶骨、尾骨通過纖維軟骨及韌帶結(jié)構(gòu)連接形成一個環(huán)形結(jié)構(gòu)，骨盆骨折是創(chuàng)傷骨科中最復(fù)雜的一種骨折，多由高能外傷所致，致傷原因常為車禍傷、工業(yè)擠壓傷和高處墜落傷，致殘率達(dá)50%～60%，致死率達(dá)10%〔1〕。根據(jù)Tile分型，骨盆骨折分為三型： A型：穩(wěn)定型； B型：部分穩(wěn)定型，旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定但垂直穩(wěn)定；C型：旋轉(zhuǎn)及垂直均不穩(wěn)定〔2〕。傳統(tǒng)的骨盆骨折手術(shù)切口大、手術(shù)時間長、術(shù)中出血量大、X線透視次數(shù)多，手術(shù)風(fēng)險高，住院費用高、術(shù)后恢復(fù)時間長，患者滿意度不高等現(xiàn)象〔3〕。

天璣骨科機器人是唯一獲得認(rèn)證的國產(chǎn)骨科手術(shù)機器人，可完成四肢、骨盆、脊柱的多種骨科手術(shù)，利用術(shù)中實時2D或3D影像，輔助醫(yī)生高效、精準(zhǔn)建立經(jīng)皮骨性通道，用機器人輔助下骨盆骨折內(nèi)固定手術(shù)具有創(chuàng)傷小、時間短、失血量少、精準(zhǔn)度高等優(yōu)勢〔4〕。

該院已成功開展骨科機器人手術(shù)，利用術(shù)中實時2D影像在2019年2月至2019年9月完成機器人輔助下骨盆骨折手術(shù)共10例。該手術(shù)的圍術(shù)期護理難點在于機器人輔助下骨盆骨折手術(shù)為新型手術(shù)方式，該科沒有該手術(shù)方式的護理經(jīng)驗，為跟進醫(yī)院骨外科手術(shù)微創(chuàng)領(lǐng)域的發(fā)展，探討天璣骨科機器人輔助下骨盆骨折手術(shù)的護理配合經(jīng)驗，該科制定了術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后不同的護理方案以確保手術(shù)的順利進行及提高手術(shù)護理配合的效率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年2～9月茂名市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科行機器人骨盆骨折手術(shù)共10例，其中男9例，女1例；年齡21～57歲，平均40.5歲；致傷原因:車禍傷7例，高處墜落傷3例；骨折按Tile分型：A1型1例， B2型7，C1型1例，C3型1例。10名患者既往均無手術(shù)史、過敏史，術(shù)前生命體征、凝血時間和肝腎功能均在正常范圍內(nèi)。

1.2 護理

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備

1.1.2.1患者準(zhǔn)備 由于天璣骨科機器人系統(tǒng)是新的骨科微創(chuàng)手術(shù)方式，患者對其缺乏了解，對此手術(shù)存在諸多疑慮，而患者的心理狀態(tài)對其術(shù)后康復(fù)有很大的影響〔5〕。因此在術(shù)前訪視患者時須對其講解該手術(shù)方式具有比傳統(tǒng)手術(shù)方式更精確、高效、微創(chuàng)和安全的優(yōu)點，緩解患者的焦慮情緒，使患者的心理能接受該手術(shù)方式，增加對手術(shù)方式的信任感。詳細(xì)評估患者的皮膚狀況，記錄有破損的皮膚部位，提前計劃術(shù)中的皮膚護理措施，若皮膚完好，建議家屬在術(shù)前1 d晚間為患者進行溫肥皂水擦浴，預(yù)防和減少手術(shù)部位感染〔6〕。

1.2.1.2手術(shù)室護士準(zhǔn)備 固定2名接受機器人系統(tǒng)培訓(xùn)且已掌握機器人系統(tǒng)儀器的設(shè)備性能、使用程序、器械名稱、用途、拆洗、安裝方法、日常維護、保養(yǎng)、操作等方法的骨科?？谱o士配合該手術(shù)。術(shù)前1 d，巡回護士和手術(shù)醫(yī)生測試機器人的光學(xué)跟蹤系統(tǒng)、械臂主機、主控臺車3個儀器的性能狀態(tài)，檢查手術(shù)床的升、降等功能確保其處于正常狀態(tài)。器械護士檢查機器人配置的精密器械是否處于良好備用狀態(tài)，與主刀醫(yī)生聯(lián)系了解手術(shù)的特殊性，根據(jù)主刀醫(yī)生的要求準(zhǔn)備手術(shù)所需的專科器械，并送至供應(yīng)室滅菌。

1.2.2術(shù)中配合

1.2.2.1溫濕度管理 骨科植入物的手術(shù)屬于Ⅰ類切口手術(shù)，為預(yù)防患者發(fā)生與手術(shù)室相關(guān)的手術(shù)切口和植入物感染的現(xiàn)象，手術(shù)安排在潔凈度為百級的層流手術(shù)間，術(shù)前30 min開啟層流凈化系統(tǒng)〔7〕，手術(shù)間內(nèi)溫度控制在22～25℃、濕度控制在40%～60%。

1.2.2.2手術(shù)間人員管理 由于骨科手術(shù)無菌要求高、機器人用物準(zhǔn)備復(fù)雜且貴重儀器設(shè)備多樣，在術(shù)中X線透視時手術(shù)人員進出手術(shù)間會影響手術(shù)間的正壓狀態(tài)〔8〕，為減少因走動造成塵埃顆粒浮動而增加切口感染的概率，因此手術(shù)間除當(dāng)臺手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)護士，參觀人員不得超過5名〔9〕。

1.2.2.3體位安置 搬運患者到手術(shù)床時采用四人搬運法并注意輕抬、輕放，避免動作過大導(dǎo)致骨折斷端刺破膀胱引起尿液外漏增加手術(shù)感染概率或刺傷周圍血管引起失血性休克。術(shù)中患者為平臥位，患側(cè)臀部墊高6～10 cm?；紓?cè)上肢先用治療巾包裹再用約束帶固定于胸前，松緊度為容納一橫指為宜，避免妨礙手術(shù)醫(yī)生操作和機器人系統(tǒng)的精確定位。健側(cè)上肢建立靜脈通道并外展，遵循肢體活動原則外展角度小于90°以免損傷臂叢神經(jīng)〔10〕。在易受壓的肩關(guān)節(jié)、骶尾部、踝關(guān)節(jié)處墊硅膠墊或棉墊，減少皮膚長時間受壓發(fā)生完整性受損的危險〔11〕。

1.2.2.4機器人儀器擺放 巡回護士根據(jù)患者的手術(shù)部位擺放機器人的3個儀器，第一部分是導(dǎo)航功能的光學(xué)跟蹤系統(tǒng)，正對手術(shù)患者放在手術(shù)床尾端；第二部分是械臂主機，是機器人的“手”，同患側(cè)骨盆擺放；第三部分是做手術(shù)規(guī)劃的主控臺車，即機器人的“大腦”，放在手術(shù)床尾端并靠墻。需注意機器人儀器的擺放應(yīng)遵循兩個原則：第一就近原則，機械手臂選擇靠近手術(shù)部位的相應(yīng)預(yù)設(shè)姿態(tài)；第二可追蹤原則，患者示蹤器與機械手臂始終處于光學(xué)跟蹤系統(tǒng)的可追蹤范圍內(nèi)。

1.2.2.5手術(shù)操作配合 器械護士提前30 min上臺除整理器械臺和清點紗布縫針外，還需與巡回護士共同檢查機器人配套精密器械，重點檢查患者示蹤器和機器人示蹤器上的反光球是否完好。用高效碘伏為皮膚消毒，消毒范圍上至雙側(cè)乳頭下，雙側(cè)至腋中線，下肢患側(cè)整個下肢，包括會陰部和暴露視野的臀部皮膚。協(xié)助醫(yī)生鋪巾后準(zhǔn)備開始手術(shù)，第一步，醫(yī)生用電鉆在對側(cè)髂前上棘鉆入示蹤器骨針，需及時向醫(yī)生傳遞患者示蹤器，在骨針尾端安裝患者示蹤器；第二步，與醫(yī)生協(xié)作按無菌操作原則，將無菌套環(huán)卡扣和機器人示蹤器用無菌罩(腦外顯微鏡套)固定于機械手臂上待用；第三步，傳遞標(biāo)尺安裝于機器人示蹤器上，C臂機透視和標(biāo)尺共同采集圖像，注意在數(shù)據(jù)采集時定位標(biāo)尺小矩陣面始終朝向影像增強器；第四步：用主控臺車的電腦在采集的圖像中拾取標(biāo)記點；第五步：將導(dǎo)向器安裝于機器人示蹤器上，由機器人規(guī)劃手術(shù)路徑，在正位和側(cè)位圖像上標(biāo)記螺釘入點和出點，標(biāo)記過程中要從螺釘?shù)娜朦c處畫向螺釘?shù)闹裹c，先正位圖像上畫出螺釘?shù)奈恢?，再?cè)位圖像上畫螺釘?shù)拈L度；第六步：導(dǎo)向器運動到位，根據(jù)手術(shù)醫(yī)生要求傳遞相應(yīng)螺釘;第七步：清點用物縫合切口；術(shù)中器械護士緊跟醫(yī)生手術(shù)操作步驟，嚴(yán)格按照無菌操作及時傳遞醫(yī)生所需的機器人系統(tǒng)器械和?？破餍担ＷC手術(shù)操作過程平穩(wěn)順利。

1.2.2.6生命體征觀察 該手術(shù)的麻醉方式為全身麻醉，在全麻狀態(tài)下人體的溫度調(diào)節(jié)功能會受到抑制〔12〕,在整個手術(shù)過程中須采用綜合保暖的護理措施，嚴(yán)防術(shù)中低體溫現(xiàn)象發(fā)生〔13〕，使用精密尿袋準(zhǔn)確記錄尿液的顏色和尿量的變化。

1.2.2.7嚴(yán)防儀器線路故障 機器人儀器設(shè)備多樣且線路復(fù)雜，手術(shù)過程中任何儀器的線路發(fā)生故障都會對手術(shù)的順利進行造成不利影響，因此必須將各線路與電源正確連接并妥善固定于連接處，減少儀器線路連接脫落的概率。

1.2.3術(shù)后處理

1.2.3.1儀器器械處理 手術(shù)完畢，器械護士與巡回護士共同清點用物并檢查精密器械是否完好，清點無誤后協(xié)助醫(yī)生拆卸配套精密器械，巡回護士按標(biāo)準(zhǔn)操作順序關(guān)閉機器人儀器電源，將各條電源線纜收攏并妥善固定于機器旁，在儀器設(shè)備使用登記本上詳細(xì)記錄機器人儀器的使用時間、功能狀態(tài)、主刀醫(yī)生和同臺護士的名字，將機器人的三個操作儀器定位放置于手術(shù)間內(nèi)，并貼上貴重儀器警示標(biāo)簽。機器人精密器械的清洗必須是用棉質(zhì)紗布在細(xì)流動水中清洗，禁用高壓水槍沖洗或生理鹽水清洗以免對器械造成不可預(yù)料損壞而減少器械使用壽命，待干后妥善放置于專用工具箱內(nèi)，并由專人專柜上鎖管理。

1.2.3.2手術(shù)物品分析 對10臺手術(shù)行術(shù)后回顧性分析，發(fā)現(xiàn)機器人系統(tǒng)手術(shù)切口長約2 cm,手術(shù)平均出血量為4.75 ml。每臺手術(shù)均未使用電刀和吸引器，故暫認(rèn)為電刀和吸引器不作為必須使用物品，應(yīng)根據(jù)患者病情和手術(shù)醫(yī)生要求而定。每臺手術(shù)所需的?？破餍祪H為一把骨錘和骨膜剝離器，故暫認(rèn)為該兩樣器械為必須使用器械，可以單獨打包滅菌作為機器人輔助下骨盆骨折手術(shù)的專用器械，以便節(jié)約手術(shù)資源，降低手術(shù)成本，減少患者手術(shù)費用。

1.2.3.3手術(shù)體位分析 在實施上述體位擺放方式后，10例患者術(shù)后皮膚均完好，未發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷現(xiàn)象，術(shù)中手術(shù)醫(yī)生操作和機器人系統(tǒng)定位未受到影響，故認(rèn)為該體位的擺放方式是有效且可實施的。1.2.3.4術(shù)后回訪 在術(shù)后第1天對手術(shù)患者行人文關(guān)懷回訪，發(fā)現(xiàn)患者對該手術(shù)方式的信任感增強、對醫(yī)護人員的滿意度比手術(shù)前明顯增高。

2 結(jié)果

經(jīng)詳細(xì)的術(shù)前準(zhǔn)備、專業(yè)的術(shù)中配合、妥善的術(shù)后處理，10例患者的手術(shù)均順利完成，未發(fā)生與手術(shù)護理相關(guān)的不良事件，并總結(jié)出適合該手術(shù)所需的專業(yè)器械和體位擺放方式?；颊咝g(shù)后對該手術(shù)方式的信任感和對醫(yī)護人員的滿意度較術(shù)前增高。

3 討論

骨科機器人系統(tǒng)治療骨盆骨折具有出血少、切口小、定位準(zhǔn)、恢復(fù)快的優(yōu)點，使困擾傳統(tǒng)骨盆骨折手術(shù)的諸多問題得到顯著改善。其精準(zhǔn)性為骨科醫(yī)生提供了更安全、更高效的手術(shù)導(dǎo)航定位輔助，也為手術(shù)室的護理工作帶來了新的技術(shù)、新的視野及新的理念，對手術(shù)室護士而言不僅是緊跟醫(yī)學(xué)科技進程的機遇，也是轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)手術(shù)護理配合方式的挑戰(zhàn)。因此，詳細(xì)的術(shù)前準(zhǔn)備、專業(yè)的術(shù)中配合、妥善的術(shù)后處理是避免不良事件發(fā)生、保障機器人系統(tǒng)手術(shù)能順利進行、提高手術(shù)護理配合效率和患者滿意度的重要條件。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突