劉振宇 何海龍 王進(jìn)達(dá) 萬修華
作者單位:首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 北京同仁眼科中心 北京市眼科研究所 北京市眼科學(xué)與視覺科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 100005
屈光不正是當(dāng)今世界范圍內(nèi)影響視力的最常見因素,常見的角膜屈光手術(shù)如準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)等不適用于角膜薄、瞳孔大或高度屈光不正的患者,且因其增加球面相差、降低對比敏感度,可致術(shù)后視覺質(zhì)量下降。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)展,可植入性后房型屈光晶狀體(Implantable collamer lens,ICL)植入術(shù)正逐漸應(yīng)用于屈光不正的矯正。大量研究證明,ICL植入術(shù)具有良好的安全性、有效性、可預(yù)測性、穩(wěn)定性和可逆性,尤其適用于角膜屈光手術(shù)不能矯正的高度屈光不正(屈光力>-10.00 D),同時保留了自身晶狀體的調(diào)節(jié)功能和角膜完整性[1-4]。但作為內(nèi)眼手術(shù),ICL植入術(shù)可能會導(dǎo)致并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼、角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷等并發(fā)癥?,F(xiàn)就ICL植入術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行綜述和分析,以期引起臨床重視。
并發(fā)性白內(nèi)障是ICL植入術(shù)后最常見的并發(fā)癥,發(fā)病率在2.0%~3.5%之間,既往有研究認(rèn)為并發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生與ICL的材質(zhì)、設(shè)計(jì)、拱高以及患者自身因素有關(guān)[1,2,5]。1986年,F(xiàn)yodorov設(shè)計(jì)的ICL材質(zhì)為硅凝膠,植入眼內(nèi)可有效矯正高度近視,但極易并發(fā)白內(nèi)障,1993年瑞士STAAR公司研發(fā)出Collamer材質(zhì)的ICL,具有較高的生物相容性,使并發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率顯著下降。
起初各項(xiàng)研究多將ICL植入后的并發(fā)性白內(nèi)障歸因于ICL與晶狀體之間的接觸摩擦[6]。有研究表明,ICL植入術(shù)后拱高不足可使ICL與晶狀體前囊相互接觸,產(chǎn)生前囊下混濁,而拱高>0.09 mm可有效防止其形成[6]。V4型ICL的光學(xué)部采用向前拱起的特殊形狀和更薄的厚度,使術(shù)后拱高比V3增加了0.13~0.21 mm[7],降低了并發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率。但在1項(xiàng)病例報道[8]中顯示,ICL與晶狀體之間的距離為0.191 mm,且混濁主要出現(xiàn)在晶狀體未與ICL接觸的部位,因此前囊下混濁的形成可能是因?yàn)镮CL與晶狀體之間間隙不足,而非直接接觸。
有文獻(xiàn)報道,術(shù)后房水循環(huán)障礙也與并發(fā)性白內(nèi)障密切相關(guān)[9,10]。有研究者[8,9]為ICL植入后發(fā)生并發(fā)性白內(nèi)障的患者行超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù),并對術(shù)中撕下的晶狀體前囊進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查,結(jié)果提示ICL與晶狀體之間間隙不足產(chǎn)生的滲透干擾引起了一系列代謝障礙和晶狀體上皮細(xì)胞的改變;而相似的組織學(xué)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)前囊下混濁的區(qū)域出現(xiàn)上皮細(xì)胞纖維化生,晶狀體上存在不同程度的色素沉積,這些組織病理學(xué)變化是由于房水循環(huán)改變導(dǎo)致的晶狀體代謝障礙所致。為改善術(shù)后房水循環(huán),V4c型ICL在光學(xué)部設(shè)計(jì)有0.36 mm的中央孔,使術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率較V4型ICL有了顯著降低[11]。研究表明,在中央孔處房水流速明顯增快,晶狀體的代謝障礙減輕,同時無需術(shù)前周邊虹膜切除,降低了術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障和繼發(fā)性青光眼的可能[1]。但在一定條件下,中央孔也可能成為并發(fā)性白內(nèi)障的誘發(fā)因素。Hwang等[12]報道了1例V4c型ICL植入后發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)性白內(nèi)障,雖然ICL并未與晶狀體發(fā)生接觸,但拱高過低,且ICL表面房水流速(1.52×10-2mm/s)已明顯高于V4型ICL植入后的房水流速(1.21×10-1mm/s)。因此筆者認(rèn)為,當(dāng)拱高較低時,V4c型ICL中央孔處快速流動的房水可能導(dǎo)致并發(fā)性白內(nèi)障的產(chǎn)生。
除ICL相關(guān)因素外,患者自身因素如年齡、屈光度等也會影響術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生。Alfonso等[13]對ICL植入術(shù)后的患者進(jìn)行隨訪,結(jié)果顯示術(shù)后白內(nèi)障發(fā)生率與患者年齡和前房深度有關(guān),發(fā)生白內(nèi)障的患者具有低拱高和淺前房的傾向。隨后有研究者發(fā)現(xiàn)年齡>40歲或屈光力>-12 D的患者術(shù)后更易出現(xiàn)前囊下混濁,提示老年或超高度近視均為ICL植入術(shù)后發(fā)生白內(nèi)障的危險因素[14]。除年齡和術(shù)前屈光度以外,患者性別也是影響術(shù)后白內(nèi)障發(fā)生的因素。在老年女性患者中并發(fā)性白內(nèi)障出現(xiàn)得更早,且一側(cè)發(fā)生并發(fā)性白內(nèi)障也使另一側(cè)發(fā)生概率上升,可能與患者的自身易感性有關(guān),但仍需進(jìn)一步考證。
并發(fā)性白內(nèi)障也與ICL植入術(shù)中的手術(shù)操作有關(guān)。研究表明,術(shù)中操作主要引起術(shù)后早期并發(fā)性白內(nèi)障,經(jīng)驗(yàn)較多的主刀醫(yī)師術(shù)后發(fā)生率較低。因此,術(shù)中應(yīng)注意盡量避免觸碰晶狀體并保持前囊完整性[15]。Steinwender等[16]曾提出,對于有中央孔的V4c型ICL,不應(yīng)在中央孔上方進(jìn)行黏彈劑吸除以避免因術(shù)中操作導(dǎo)致的并發(fā)性白內(nèi)障。既往經(jīng)驗(yàn)表明,可采用3.2 mm顳側(cè)角膜切口,并在正上方做切口用于沖洗,避免在晶狀體中央進(jìn)行操作,以減少ICL與晶狀體的接觸,從而降低術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率。
術(shù)后前房內(nèi)的炎癥反應(yīng)也加速了并發(fā)性白內(nèi)障的進(jìn)展,炎癥反應(yīng)使血-房水屏障功能受損,可能使晶狀體產(chǎn)生代謝障礙,同時慢性炎癥也可長期刺激晶狀體蛋白發(fā)生變性,進(jìn)而導(dǎo)致晶狀體透明度下降[1,2,6]。
考慮到ICL植入后的拱高會隨時間而下降,且眼前節(jié)內(nèi)的環(huán)境處于動態(tài)變化中[10],晶狀體每調(diào)節(jié)1 D,前房深度下降24 μm,隨年齡增長,晶狀體也在不斷增厚,這些因素均可影響ICL在眼內(nèi)的位置,導(dǎo)致并發(fā)性白內(nèi)障[6-8]。對于嚴(yán)重并發(fā)性白內(nèi)障的患者多采用ICL置換聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù),手術(shù)安全性高,術(shù)后效果好。但鑒于選擇ICL手術(shù)的大多為年輕患者,應(yīng)在術(shù)前充分告知其二次手術(shù)的可能以及存在調(diào)節(jié)功能喪失、視力下降等風(fēng)險[17]。
高眼壓及繼發(fā)性青光眼是ICL植入術(shù)后另一常見并發(fā)癥,以往研究顯示,術(shù)后高眼壓發(fā)生率為0.8%~26.2%[18]。根據(jù)發(fā)生時間分為術(shù)后早期高眼壓及術(shù)后中、晚期高眼壓。
術(shù)后早期眼壓升高多為黏彈劑殘留所致的暫時性、一過性的高眼壓,多發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)[18],隨黏彈劑的吸收,大多在48 h內(nèi)恢復(fù)正常,少數(shù)嚴(yán)重的病例可通過局部藥物或前房穿刺有效降眼壓。不同種類的黏彈劑發(fā)生殘留的概率不同,羥丙基甲基纖維素粘連性強(qiáng),易于從前房進(jìn)行消除,而透明質(zhì)酸鈉具有較高的聚合力且分散性強(qiáng),需要更長時間進(jìn)行消除,術(shù)后發(fā)生高眼壓的可能性也大于前者[18]。瞳孔阻滯是術(shù)后早期高眼壓的另一常見因素,多發(fā)生在V3、V4型ICL植入術(shù)后[8]。在有中央孔的V4c型ICL進(jìn)入臨床應(yīng)用之前,術(shù)前2周(或≥4 d)需用Nd∶YAG激光行周邊虹膜切開或術(shù)中進(jìn)行周邊虹膜切除,未行虹膜切開或切開不徹底都可能影響術(shù)后房水回流加重瞳孔阻滯[19]。對于術(shù)后早期發(fā)生的瞳孔阻滯,可予局部藥物治療或再次進(jìn)行虹膜切開使眼壓降至正常水平。
糖皮質(zhì)激素是造成術(shù)后中、晚期高眼壓的主要原因之一,多出現(xiàn)在術(shù)后2~4 周內(nèi),與激素的種類、使用時間和頻率密切相關(guān)。在Almalki等[18]的研究中,激素的使用是術(shù)后高眼壓的第二大因素,作者認(rèn)為這與患者本身的反應(yīng)程度有關(guān),激素敏感者在使用皮質(zhì)類固醇后眼壓平均上升6~15 mmHg,而ICL植入的患者多伴有高度近視,更有可能發(fā)生激素性青光眼。
ICL植入術(shù)后的色素播散性青光眼與術(shù)前激光虹膜周切及ICL對眼內(nèi)結(jié)構(gòu)的改變有關(guān),且隨時間的進(jìn)展,色素播散將逐漸減少[20]。若ICL直徑過大造成拱高過高,即使ICL的生物相容性高,與虹膜后表面色素上皮的長期摩擦將導(dǎo)致色素播散性青光眼,尤其是在年輕的女性患者中[20]。Gonzalez-Lopez等[21]報道1例在V4c型ICL植入后6 d因中央孔被色素堵塞所致的眼壓升高,鏡下檢查示中央孔完全被色素堵塞,行虹膜周切后癥狀緩解,提示V4c型ICL植入后也應(yīng)定期測眼壓,預(yù)防因中央孔堵塞引起繼發(fā)性青光眼。
手術(shù)引起的炎癥反應(yīng)也會加劇眼壓的上升。既往研究指出,術(shù)后眼內(nèi)炎癥控制不佳,炎性細(xì)胞堵塞小梁網(wǎng)可致眼壓升高。對于V4c以前的ICL,術(shù)前或術(shù)中虹膜切開后,可能因?yàn)槁匝装Y反應(yīng)導(dǎo)致術(shù)后虹膜切口關(guān)閉,增加高眼壓的發(fā)生率[20]。
對ICL植入術(shù)后的高眼壓及繼發(fā)性青光眼應(yīng)注意針對病因進(jìn)行處理,術(shù)后早期眼壓升高多與黏彈劑殘留或瞳孔阻滯有關(guān),而術(shù)后中、晚期高眼壓可能是糖皮質(zhì)激素所致。術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格篩選手術(shù)適應(yīng)證,尤其是初學(xué)者應(yīng)盡量選擇前房深度≥3.0 mm的病例[1,2]。術(shù)中規(guī)范操作、充分沖洗,對ICL植入后的患者應(yīng)定期測眼壓、行房角鏡檢查,對術(shù)后高眼壓早發(fā)現(xiàn)、早治療。
對內(nèi)眼手術(shù)而言,角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷不可避免。美國FDA的研究顯示,ICL植入3 年后角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率在8.4%~9.7%之間,在Igarashi等[22]的研究中,術(shù)后8年的累積丟失率為6.20%。盡管在一些隨訪中角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量下降明顯,但大多數(shù)發(fā)生在術(shù)后1 年內(nèi),在2~10 年的隨訪中角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量保持相對穩(wěn)定,丟失進(jìn)程變緩。在Choi等[8]的研究中,角膜內(nèi)皮細(xì)胞10年丟失率為4.8%,考慮到正常人群角膜內(nèi)皮細(xì)胞存在每年0.6%的丟失率,作者認(rèn)為術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞的減少并不是ICL植入術(shù)所致。目前對ICL植入術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷的相關(guān)研究均表明其與手術(shù)操作和術(shù)后眼內(nèi)炎癥有關(guān),術(shù)中黏彈劑使用不充分或操作不規(guī)范會加重角膜內(nèi)皮的損傷,而術(shù)后前房持續(xù)的炎癥反應(yīng)刺激角膜內(nèi)皮細(xì)胞,干擾其正常代謝,也加速了角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。Espinosa-Matter等[23]曾報道1例患者因眼球鈍挫傷,ICL重度移位進(jìn)入前房導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞失代償,并強(qiáng)調(diào)術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)眼部防護(hù),避免眼部外傷。
相比前房型人工晶狀體,ICL植入后因虹膜的阻隔作用,角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷明顯減輕。雖然術(shù)后早期角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目下降顯著,但六角形細(xì)胞比例相對穩(wěn)定,且在長期隨訪中內(nèi)皮細(xì)胞丟失率明顯放緩[8]。考慮到角膜內(nèi)皮細(xì)胞不可再生,應(yīng)積極采取措施避免其過度損傷,如術(shù)中仔細(xì)觀察前房深度,及時補(bǔ)充黏彈劑,謹(jǐn)慎、輕柔操作,術(shù)后應(yīng)及時控制眼內(nèi)炎癥并長期隨訪。
ICL植入后的眼底并發(fā)癥較為少見,且多數(shù)研究表明與患者自身因素有關(guān)。Lapeyre等[24]報道1 例ICL植入術(shù)后早期玻璃體后脫離導(dǎo)致的視網(wǎng)膜脫離。高度近視患者由于玻璃體過早液化和后脫離以及先前存在的長眼軸,術(shù)后并發(fā)視網(wǎng)膜脫離的概率大于正視眼,此外眼內(nèi)手術(shù)操作也將增加高度近視患者視網(wǎng)膜脫離的概率。Jiang等[25]發(fā)現(xiàn)術(shù)后2年視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率為1.5%,Bamashmus等[26]發(fā)現(xiàn)ICL植入術(shù)后的617眼中,視網(wǎng)膜脫離發(fā)病率為0.32%。以上研究中均提出視網(wǎng)膜脫離與術(shù)前未確診的視網(wǎng)膜病變有關(guān),屬于高度近視的自然進(jìn)程。
ICL植入后并發(fā)黃斑裂孔也非常少見,在Kumar等[27]的研究報道中,患者在術(shù)后4個月出現(xiàn)視物變形等癥狀,行相關(guān)檢查后診斷為黃斑裂孔。作者認(rèn)為,高度近視是發(fā)生黃斑裂孔的獨(dú)立危險因素,而ICL植入術(shù)使玻璃體視網(wǎng)膜界面發(fā)生改變,提高了眼底并發(fā)癥的發(fā)生概率。以上研究均提示,患者先前存在的眼底改變是術(shù)后眼底并發(fā)癥的主要因素,而非ICL植入術(shù)。Canan等[28]對ICL植入后發(fā)生的黃斑囊樣水腫進(jìn)行研究,研究者認(rèn)為可能的發(fā)病因素包括ICL與眼內(nèi)結(jié)構(gòu)的長期接觸摩擦、玻璃體基底部產(chǎn)生的牽引等,在植入術(shù)后進(jìn)行反復(fù)復(fù)位會使黃斑囊樣水腫風(fēng)險更高,可能造成嚴(yán)重的視力下降,影響日常生活。
為預(yù)防視網(wǎng)膜脫離等眼底并發(fā)癥,術(shù)前散瞳仔細(xì)檢查眼底至關(guān)重要,對于高度近視長眼軸的患者應(yīng)進(jìn)行全面的玻璃體視網(wǎng)膜評價,及時發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜變性、裂孔、新生血管等危險因素,對存在的病變可予預(yù)防性激光光凝治療,并督促患者定期檢查,避免因嚴(yán)重眼底并發(fā)癥使視力下降甚至喪失。
ICL植入后的眼內(nèi)炎報道較少見,1項(xiàng)對1998─2006年間共17954例ICL植入術(shù)的報道中,術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生率僅為0.0167%[29]。既往研究認(rèn)為,ICL長期與虹膜后表面接觸并摩擦可致血-房水屏障破壞,進(jìn)一步誘發(fā)前房炎癥反應(yīng),但可能患者術(shù)前就已存在未確診的葡萄膜炎,手術(shù)只是誘發(fā)因素[29]。
ICL植入后的眼前節(jié)毒性綜合征(Toxin anterior segment syndrome,TASS)發(fā)生率極低,Singh等[30]曾報道1例ICL植入后發(fā)生的TASS,作者認(rèn)為TASS的發(fā)生與手術(shù)裝置消毒不徹底有關(guān),術(shù)中使用的藥劑殘留導(dǎo)致血-房水屏障破壞,或是眼內(nèi)對毛果蕓香堿產(chǎn)生了特殊炎癥反應(yīng),最終導(dǎo)致了TASS。作為一種無菌性炎癥,TASS的早期診斷和治療非常重要,需局部或全身應(yīng)用類固醇激素,散瞳并應(yīng)用抗青光眼藥物,同時預(yù)防性應(yīng)用抗生素以防進(jìn)一步進(jìn)展。同時應(yīng)注意感染性眼內(nèi)炎與TASS的鑒別診斷,對術(shù)后出現(xiàn)的前房積膿而無后房炎癥應(yīng)警惕TASS的發(fā)生。
各項(xiàng)研究表明,術(shù)前虹膜周切的位置和大小是造成術(shù)后眩光和光暈的主要原因,若虹膜周切口過大或過于接近瞳孔邊緣,術(shù)后容易發(fā)生漏光,造成眩光甚至復(fù)視[9,31]。隨時間推移,大多數(shù)患者都能適應(yīng)并耐受,較少因?yàn)閲?yán)重的眩光或光暈影響生活質(zhì)量。而ICL植入后的偏中心和移位是影響術(shù)后視覺質(zhì)量的重要因素,若ICL的光學(xué)區(qū)足夠大,輕度的偏中心(ICL移位小于0.6 mm)對視力和對比敏感度影響較小,但若移位程度較大,患者可出現(xiàn)單眼復(fù)視、眩光和光暈等不適。研究表明,ICL術(shù)后發(fā)生的旋轉(zhuǎn)與ICL襻的位置和拱高有關(guān),其中拱高與旋轉(zhuǎn)的角度存在明顯相關(guān)性[32]。與ICL相比,后房型有晶狀體眼散光型人工晶狀體(Toric Visian implantable collamer lens,TICL)植入后的旋轉(zhuǎn)更應(yīng)引起臨床重視。既往研究發(fā)現(xiàn),若TICL術(shù)后旋轉(zhuǎn)超過10°,只能矯正預(yù)計(jì)散光值的2/3;超過20°,能矯正1/3;旋轉(zhuǎn)30°時完全不能矯正;旋轉(zhuǎn)超過30°時不僅不能矯正原有的散光,還會引起屈光異常,增加原有的散光度數(shù),再加上角膜切口本身就會帶來不同程度的散光,這些因素都可能使ICL的植入失去意義。對嚴(yán)重的偏中心、移位或旋轉(zhuǎn),需行ICL調(diào)位術(shù)或更換新的ICL以增強(qiáng)其在眼內(nèi)的穩(wěn)定性,防止類似情況的再次發(fā)生[33,34]。
為預(yù)防ICL植入后的視覺質(zhì)量下降,術(shù)前周邊虹膜切除時應(yīng)注意切口的位置和大小,防止術(shù)后切口漏光而影響視覺質(zhì)量??紤]到高度近視患者伴有的散光多為順規(guī)散光,散光矯正應(yīng)寧欠無過,以免過度矯正導(dǎo)致逆規(guī)散光加重患者的不適。對于嚴(yán)重旋轉(zhuǎn)或移位的患者可行ICL重新調(diào)位術(shù),多數(shù)調(diào)位術(shù)的研究中術(shù)后患者視力與未旋轉(zhuǎn)時基本一致,但仍需長期隨訪以證明其安全性和有效性[33-35]。
綜上所述,ICL植入術(shù)作為屈光不正的主要矯正方法之一,目前應(yīng)用正逐漸增多,雖然其具有良好的安全性、穩(wěn)定性、可逆性等優(yōu)勢,但存在并發(fā)性白內(nèi)障、高眼壓及繼發(fā)性青光眼、角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷等不容忽視的并發(fā)癥,嚴(yán)重時需再次手術(shù)置換或取出ICL。因此,進(jìn)一步加強(qiáng)對ICL植入術(shù)后并發(fā)癥的研究分析,進(jìn)而推動ICL的不斷改進(jìn),完善手術(shù)流程及圍術(shù)期的治療,制定相應(yīng)的防治措施,具有重要的臨床意義。
利益沖突申明本研究無任何利益沖突
作者貢獻(xiàn)聲明劉振宇:收集數(shù)據(jù),參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋;撰寫論文;根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。何海龍:參與選題、設(shè)計(jì)和文字潤色及修改。王進(jìn)達(dá):參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋,根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修。萬修華:參與選題、設(shè)計(jì),根據(jù)編輯部修改意見進(jìn)行核修