翟晶 錢振彬 常雁斌 王夢迪 方偉

作者單位：1溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院 浙江省眼科醫(yī)院 310016；2杭州迪安醫(yī)學檢驗中心有限公司病理部 310030

圖1.眼眶Castleman病治療前后外觀及彩色多普勒超聲表現(xiàn)A：初診時外觀見患者右下瞼及頰部皮膚充血，腫脹不明顯，局部無壓痛；B：甲基潑尼松龍片40 mg口服1次/天，治療10 d后患者眼瞼及頰部充血范圍無明顯變化；C：手術(shù)切除半年后復(fù)查外觀無明顯異常；D：彩色多普勒超聲檢查見腫物周圍彌漫性高回聲伴血管圍繞，中央?yún)^(qū)呈中低回聲，衰減明顯，且無明顯血流信號；E：抗炎治療10 d彩超復(fù)查腫物略縮??；F：術(shù)后半年復(fù)查彩超局部瘢痕增生，無明顯腫物復(fù)發(fā)Figure 1.The appearance of orbital Castleman's disease and color doppler ultrasonic images before and after treatment.A:The patient's right lower lid and cheek skin are moderately congested at presentation,without edema or tenderness.B:After application of oral prednisolone(10 days,40 mg per day),the patient’s lower lid and cheek skin congestion show no improvement.C:Half a year after the tumor resection,the patient's facial appearance shows no congestion or inflammation.D:Color doppler ultrasonic imaging shows a diffuse high echo zone with vascular hyperplasia around the mass,while the mass shows a low-to-middle echo signal with obvious sound attenuation in the central part,but without any blood flow signals.E:After 10 days of treatment,the mass seems to be a bit smaller than before.F:Half a year after surgery,repeated ultrasonic imaging shows no recurrence of the mass,but only fibrous scar formation.

患者，女，50 歲，因右眼下瞼反復(fù)發(fā)紅半年就診，當?shù)蒯t(yī)院曾考慮“眼瞼炎”，予以抗生素聯(lián)合糖皮質(zhì)激素靜脈滴注治療，用藥時眼瞼發(fā)紅可略減輕，但反復(fù)發(fā)作，且再發(fā)時下瞼及頰部發(fā)紅區(qū)域逐漸增大，無明顯疼痛，無視力下降及腫脹等。患者就診半年前曾于當?shù)蒯t(yī)院行右眼下瞼霰粒腫刮除術(shù)。查體：雙眼視力1.0，右眼眼壓16 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼壓15 mmHg，雙眼眼球突出度均為13.5 mm，眶距98 mm，眶壓（-）。右下瞼及頰部皮膚充血，腫脹不明顯（見圖1A），下瞼結(jié)膜內(nèi)側(cè)見縱行約2 mm瘢痕。下方眶前段可觸及約1.5 cm×1.0 cm實性腫物，活動度好，邊緣尚清，質(zhì)地中等，無壓痛。眼球各方向活動良好，眼位正。頭頸部淺表淋巴結(jié)觸診無殊。彩色多普勒超聲檢查見腫物周圍彌漫性高回聲伴血管圍繞，中央?yún)^(qū)呈中低回聲，衰減明顯，且無明顯血流信號（見圖1D）。MRI檢查可見眶前段近眶下緣處類圓形結(jié)節(jié)，T1 和T2 加權(quán)像分別呈中信號及中高信號，其中T2加權(quán)像中央?yún)^(qū)呈中低信號（見圖2A─B）；增強掃描見腫物周邊部分增強明顯，中央?yún)^(qū)輕度增強；眼瞼及頰部彌漫性炎癥改變（見圖2C）。血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血清淀粉樣蛋白A、免疫球蛋白IgA、IgG、IgM、IgE、IgG4亞型等均無異常發(fā)現(xiàn)。根據(jù)以上特點初步擬診特發(fā)性眼眶炎癥綜合征腫塊型，中央?yún)^(qū)域考慮部分纖維化改變。先予以甲基潑尼松龍片（美卓樂）40 mg口服，1次/d，10 d后患者眼瞼及頰部充血范圍無明顯變化（見圖1B），眶內(nèi)腫物略縮小（見圖1E），與患者溝通后考慮手術(shù)切除活檢。術(shù)中做右眼下瞼睫毛下皮膚切口，分層分離暴露眶隔，水平切開后眶隔后探及腫物組織，活動可，無包膜，邊緣尚清，周圍肉芽樣組織包裹，予以完整切除。切除腫物約1.5 cm×1.0 cm大小，色澤暗紅，剖面黃白色，中央?yún)^(qū)質(zhì)硬（見圖3A─B）。病理檢查鏡下可見膠原纖維增生，淋巴組織圍繞血管呈結(jié)節(jié)狀分布，中央血管內(nèi)管腔擴張、充血，內(nèi)皮細胞增生；血管壁呈玻璃樣變性（見圖3C─D）。免疫組化見Ki67散在分布，增殖指數(shù)低，CD21顯示濾泡樹突狀細胞輕度擴大（見圖3E），結(jié)構(gòu)輕度破壞，CD10、BCL6提示無明顯生發(fā)中心存在（見圖3F），CD20/CD3陽性提示B/T淋巴細胞增生，以B細胞為主。故病理上提示淋巴濾泡套區(qū)增生為主，伴有生發(fā)中心萎縮及大量淋巴細胞浸潤、透明血管形成，且免疫球蛋白重鏈、輕鏈、κ鏈及重鏈D-J區(qū)等基因重排檢查結(jié)果均為陰性，考慮診斷為Castlman病，透明血管型。補充檢查全身淺表淋巴結(jié)B超、肝膽胰脾及腸系膜后腹膜淋巴結(jié)B超、肺部CT等均未發(fā)現(xiàn)異常。術(shù)后1周患者右眼眼瞼及頰部充血完全消退，半年后復(fù)查外觀無明顯異常（見圖1C），眶前段未觸及硬質(zhì)腫物，B超提示局部瘢痕增生（見圖1F）。

圖2.眼眶Castleman病初診時MRI表現(xiàn)A：右眼眶前段近眶下緣處見類圓形腫物，T1加權(quán)像中等信號；B：腫物T2加權(quán)像周圍部分呈中高信號，中央?yún)^(qū)呈中低信號；C：腫物周邊部分增強明顯，中央?yún)^(qū)輕度增強，前下方頰部區(qū)域彌漫性明顯強化Figure 2.MRI outcomes of Castleman's disease at presentation.A:MRI shows a round-like mass located inferior to the eyeball in the anterior orbit,with an isointense T1-weighted signal.B:T2-weighted imaging shows an isointenseto hyperintense signal in the peripheral part of the mass while the central part has a hypointenseto isointense signal.C:A contrast-enhanced scan reveals the mass is obviously enhanced in the peripheral zone but shows lower enhancment in the central part.Meanwhile,obvious diffuse cheek enhancement anterior-inferior to the mass is observed.

圖3.Castleman病手術(shù)標本大體、光鏡及免疫組化檢查結(jié)果A、B：術(shù)中切除標本見腫物1.5 cm×1.0 cm大小，周圍肉芽樣組織包裹，色澤暗紅，剖面黃白色，中央?yún)^(qū)質(zhì)硬；C：HE低倍鏡下（×4）纖維及脂肪中見增生的淋巴細胞結(jié)節(jié)狀分布，結(jié)節(jié)分散，不融合；D：高倍鏡下（×40）見淋巴組織圍繞血管分布，細胞核小，染色質(zhì)細膩，未見核仁，細胞質(zhì)稀少，中央血管內(nèi)管腔擴張、充血，內(nèi)皮細胞增生；E：免疫組化CD21顯示濾泡樹突狀細胞網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（FDC）輕度擴大，結(jié)構(gòu)輕度破壞；F：免疫組化BCL6未顯示生發(fā)中心存在Figure 3.Gross,microscopic and histological studies of the surgical specimen from Castleman's disease.A-B:The resected mass is about 1.5 cm×1.0 cm in size with a dark red appearance,and is enclosed with granulated tissue.A bisectional slice shows a yellowish white appearance,with a hard texture in the core area.C:Low-power light microscopic examination (×4) shows discrete nodular lymphoid cell proliferation in the fibrous adipose tissue,without nodular fusion.D:High-power microscopic examination (×40) shows lymphoid cells aggregated around the vessels,with a small nucleus,scarce cytoplasm.Vasculature enlarged in the central vessels and obvious endothelium proliferation.E:Immunohistological test of CD21 shows follicular dendritic cell reticular structure slightly enlarged,which is also slightly destroyed.F:Immunohistological test of BCL6 shows no germinal center exists.

討論：

眼眶Castleman病為一種不典型的反應(yīng)性淋巴細胞增生癥，原因不明，主要累及胸腔、腹部、腋窩、頸部等淋巴結(jié)[1]，少見結(jié)外組織受累，發(fā)生于眶內(nèi)者罕見[2-7]。臨床上一般以亞急性或慢性增生性病變?yōu)樘攸c，部分可有輕度炎癥反應(yīng)。病程數(shù)月至數(shù)年不等，主要表現(xiàn)為眼球突出、移位、眶周腫塊等占位效應(yīng)，而炎癥反應(yīng)往往較輕。

本例患者雖然病變腫塊位于眶前段，卻以下瞼及頰部反復(fù)發(fā)紅、廣泛彌漫性炎癥為主要表現(xiàn)，當?shù)蒯t(yī)院多次診斷為“眼瞼炎”，予以糖皮質(zhì)激素及抗生素抗炎抗感染治療效果欠佳，卻未注意到眶內(nèi)病變的存在。影像學上既往報道CT呈均質(zhì)邊緣欠清占位，部分呈浸潤性生長，MRI檢查T1加權(quán)像中信號、T2加權(quán)像中高信號，欠均一，血供良好，增強掃描時強化明顯。然而本例患者MRI檢查T2加權(quán)像上中央?yún)^(qū)見較低信號，且增強不明顯，多普勒超聲見腫物中央?yún)^(qū)呈中低回聲，聲衰減明顯，亦無明顯血流信號，而周圍區(qū)血供豐富，故首診時考慮為伴有纖維化的炎性假瘤，后經(jīng)病理切片證實確切診斷為Castleman病。病理上Castleman病光鏡下主要表現(xiàn)為淋巴濾泡增生，且伴有萎縮性生發(fā)中心，間質(zhì)纖維化，淋巴細胞圍繞濾泡呈“洋蔥皮樣”改變，部分可見血管增生伴玻璃樣變性，長入或穿過濾泡（棒棒糖征），即透明血管型（約70%），而部分可見濾泡間大量漿細胞增生（漿細胞型，約20%），另有一部分為兩者混合型[8]。本例病理切片可見淋巴濾泡增生伴萎縮的生發(fā)中心，血管增生伴玻璃樣變性，診斷符合透明血管型Castleman病。多普勒超聲及MRI增強所見腫物中央?yún)^(qū)無明顯血流信號與腫物組織內(nèi)部增生血管較少及玻璃樣變性有關(guān)，且纖維增生亦符合MRI的T2加權(quán)像低信號及超聲低回聲信號等特點。

迄今為止，Castleman病病因未明，可能與人類皰疹病毒-8 感染或內(nèi)外源性各種類型損傷因子有關(guān)，考慮可能為損傷引起的淋巴細胞過度增生性反應(yīng)，尤其是多系統(tǒng)累及的病例[9，10]。病灶中白介素-6水平升高，白介素-6可刺激漿細胞異常增生、凋亡抑制、前體細胞向漿細胞分化，同時刺激漿細胞旁分泌血管內(nèi)皮因子生長、刺激特征性的血管增生，可能為本病發(fā)生的重要誘導因子。然而，現(xiàn)有報道發(fā)生于眼眶的Castleman病中，均未發(fā)現(xiàn)明顯病毒感染及損傷因素的存在。本例患者雖然在發(fā)病前有下瞼局部的霰粒腫切除史，但此類手術(shù)源性損傷刺激能否誘導淋巴細胞過度增生性反應(yīng)，目前缺乏確切的證據(jù)，故其具體原因仍需進一步研究闡明。

Castleman病根據(jù)累及器官情況分為單中心及多中心兩類，發(fā)生于眼眶的絕大部分類型為單中心病變[2-7]。單中心Castleman病往往呈相對惰性病程，治療以手術(shù)切除為主，少許殘留亦不易復(fù)發(fā)，預(yù)后較好；而多中心病變少見，漿細胞型比例較高，累及多臟器或多組淋巴結(jié)，往往伴有發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，以及血細胞減少、肝脾腫大等表現(xiàn)，預(yù)后較差，一般在活檢明確診斷后首選化學藥物治療，部分患者糖皮質(zhì)激素治療有效。本例患者病灶局限于眼眶，全身檢查無明顯多器官累及，結(jié)合病理明確為單中心透明血管型Castleman病。該患者初始治療時使用糖皮質(zhì)激素效果欠佳，而在手術(shù)切除后半年檢查無明顯腫物再生跡象，眼瞼及頰部炎癥亦未見復(fù)發(fā)，可為今后的類似病例治療提供一定的參考依據(jù)。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明翟晶：臨床數(shù)據(jù)收集，影像結(jié)果解釋，撰寫論文。錢振彬：資料分析，影像數(shù)據(jù)采集分析，論文審閱。常雁斌：病理切片制作，結(jié)果分析解釋，論文審閱。王夢迪：臨床數(shù)據(jù)收集，B超數(shù)據(jù)分析。方偉：選題，設(shè)計，資料結(jié)果分析解釋，論文審閱