林穎 蘇煥鈞 張霞 袁牧之

作者單位：廣西省柳州市工人醫(yī)院眼視光科 545005

飛秒激光輔助準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（Femtosecond laser in situ keratomileusis，F(xiàn)SLASIK）因其可預(yù)測性和穩(wěn)定性高而成為當(dāng)前角膜屈光手術(shù)的主流[1，2]。FS-LASIK雖然有許多優(yōu)點(diǎn)，如視力恢復(fù)快，角膜上皮下混濁少，但術(shù)后干眼癥狀以及淚液不穩(wěn)定時(shí)有發(fā)生，在術(shù)后1個(gè)月的發(fā)生率約40%，術(shù)后6個(gè)月約20%～40%[3，4]。雖然準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）后干眼癥是暫時(shí)性的，但患者仍抱怨視物模糊、夜間視力下降、眩光、光暈等不適[5]。淚膜不穩(wěn)定，淚液分泌的降低等對(duì)視功能的影響比較大。傳統(tǒng)的治療方法有使用人工淚液潤滑眼表或者淚點(diǎn)栓塞，但有時(shí)人工淚液并不能有效地緩解患者的癥狀。有研究顯示人工淚液和皮質(zhì)類固醇對(duì)LASIK術(shù)后干眼癥有效[6]。然而，長期的皮質(zhì)類固醇和激素治療可能存在潛在的不良反應(yīng)，例如高眼壓癥和并發(fā)性白內(nèi)障。

維生素D3（Vitamin D3）是指一組脂溶性分泌激素，它能促進(jìn)腸道對(duì)鈣、鐵、鎂等的吸收，嚴(yán)格來說它不是一種維生素，它在免疫調(diào)節(jié)、增值、分化、凋亡以及血管生成方面都可以發(fā)揮重要作用。維生素D3缺乏可能引起多種眼部病變，如黃斑變性、糖尿病視網(wǎng)膜病變、葡萄膜炎等。Adorini和Penna[7]，Marctorchino等[8]的研究表明，維生素D3水平的升高能減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，改善了抗氧化功能[9]。最近的1項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，維生素D3可以預(yù)防干眼癥[10]，而且也有研究顯示血清維生素D3水平高的患者較少出現(xiàn)干眼癥狀[11]。眼干燥綜合征的患者中通常伴有血清維生素D3水平的降低[12]。本研究旨在探討口服維生素D3是否能改善FS-LASIK術(shù)后干眼癥，提高患者的視覺質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2019 年1 ─12 月在柳州市工人醫(yī)院接受FS-LASIK且術(shù)后1 個(gè)月有明顯干眼以及血清維生素D3水平低于正常的患者90例（90眼）。所有患者隨機(jī)分為研究組45例（45眼）和對(duì)照組45例（45眼）。由于雙眼重復(fù)性的原因，本研究只納入了右眼的數(shù)據(jù)。本研究經(jīng)柳州市工人醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批號(hào)：K2019072。所有患者知情同意并簽署手術(shù)知情同意書。臨床注冊(cè)號(hào)：ChiCTR1900026944。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿接受屈光手術(shù)的近視患者；②年齡20～35歲；③術(shù)前無干眼病史，參考《干眼臨床診療專家共識(shí)》[13]；④屈光度穩(wěn)定至少2年（變化≤±0.5 D）；⑤無硬性或軟性角膜接觸鏡配戴史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①眼瞼閉合不全、結(jié)膜炎等對(duì)淚膜產(chǎn)生影響的疾??；②淚腺疾病及手術(shù)史；③眼瞼結(jié)構(gòu)或功能異常；④白內(nèi)障、青光眼、圓錐角膜、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜脫離、視神經(jīng)炎等眼部疾?。虎莼加刑悄虿?、高血壓等全身系統(tǒng)性疾??；⑥有使用影響角膜代謝的藥物治療者。

1.2 手術(shù)及術(shù)后干預(yù)

所有患者均行FS-LASIK，德國Wavelight FS200 飛秒激光系統(tǒng)制作角膜瓣，角膜瓣厚度為120 μm，角膜瓣直徑為8.5 mm。Wavelight EX500準(zhǔn)分子激光器切削，切削直徑均為6.5 mm。所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。

術(shù)后第1 天常規(guī)給予左氧氟沙星滴眼液（日本參天公司），4次/天，使用2周；0.1%氟米龍滴眼液（日本參天公司）抗炎，4次/天，每周遞減至1次，持續(xù)使用4 周；0.3%玻璃酸鈉滴眼液（日本參天公司），補(bǔ)充人工淚液，4次/天，持續(xù)使用3個(gè)月。

術(shù)后研究組口服補(bǔ)充維生素D3軟膠囊，每粒膠囊含2000 IU維生素D3（美國Confidence Inc.公司），1 次/天，每次1 粒，隨早餐服用，持續(xù)服用12 周；對(duì)照組不服用任何制劑。

1.3 臨床檢查

患者在FS-LASIK術(shù)后服藥前和服藥后1、3和6個(gè)月時(shí)進(jìn)行視力、干眼各項(xiàng)指標(biāo)、對(duì)比敏感度等檢查，所有檢查均由同一醫(yī)師完成。患者在每次眼部檢查前均填寫眼表疾病指數(shù)（Ocular surface disease index，OSDI）問卷，共12個(gè)問題，用于評(píng)估干眼癥癥狀。

1.4 干眼各指標(biāo)的測量

采用非侵入式眼表綜合分析儀（Keratograph 5M，德國Oculus公司）測量淚河高度、非接觸性淚膜破裂時(shí)間（Tear break up time，TBUT）以及Schirmer Ⅰ試驗(yàn)（Schirmer's test Ⅰ，SⅠT）。淚液檢測試紙購于天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司。淚河高度測量：被檢者按照要求放置頭位，平視正前方中央圓點(diǎn)，檢測儀調(diào)試至淚河高度（Tear meniscus height，TMH）測量模式，囑患者瞬目后采集圖像。TBUT測量：囑患者瞬目2 次，至Placido環(huán)在角膜上投射的圓環(huán)破裂時(shí)，記錄首次TBUT、平均TBUT。SⅠT：將淚液檢測試紙置于患者下瞼中外側(cè)1/3結(jié)膜囊內(nèi)，5 min后讀取濾紙濕潤的長度。

1.5 維生素D3的測量

體內(nèi)維生素D3的含量通過血清25-羥基維生素D3[25（OH）D3]分級(jí)進(jìn)行評(píng)估。分別于用藥前及用藥后1、3 和6 個(gè)月采集患者空腹血清標(biāo)本，分析血清25（OH）D3水平。對(duì)血清樣品進(jìn)行預(yù)處理并儲(chǔ)存在-80°C的環(huán)境中直至下一步研究。使用放射免疫分析試劑盒（Shimadzu API 3200，AppliedBiosystem，Waltham，MA，USA）測定血清25（OH）D3水平。血清25（OH）D3水平<20 ng/mL被診斷為維生素D3缺乏。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

前瞻性臨床研究。采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。使用Kolmogorov-Smirnov評(píng)估數(shù)據(jù)的正態(tài)性，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，選用重復(fù)測量的方差分析進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。不符合正態(tài)性的數(shù)據(jù)選用Mann-WhitneyU非參數(shù)檢驗(yàn)。組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測量方差分析。維生素D3水平與各觀察指標(biāo)的相關(guān)性使用相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

入組的90例患者隨機(jī)分為2組：研究組45例（45眼），對(duì)照組45例（45眼）。研究組患者的年齡22～35（27.4±4.4）歲，對(duì)照組23～36（26.9±5.1）歲。用藥前球鏡度、散光度以及最佳矯正視力（BCVA）情況見表1。研究組和對(duì)照組患者血清維生素D3情況分別為（23.80±3.26）ng/ml和（23.76±3.11）ng/ml，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.50，P=0.331）。

表1.用藥前研究組和對(duì)照組患者的基本情況Table 1.Premedication general data between experimental group and control group

2.2 視力

服藥后1個(gè)月，研究組LogMAR裸眼視力（UCVA）為-0.11±0.15，對(duì)照組為0.01±0.14，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.14，P=0.030）。服藥后3個(gè)月，研究組UCVA為-0.12±0.13，優(yōu)于對(duì)照組的-0.03±0.11，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.36，P=0.042）。服藥后6個(gè)月，研究組UCVA優(yōu)于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（-0.12±0.09）vs.（-0.05±0.15），t=2.01，P=0.045]。

2.3 眼表疾病指數(shù)

2 組服藥前眼表疾病指數(shù)（Ocular surface disease index，OSDI）評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.21，P=0.054）；服藥后1 個(gè)月，研究組OSDI評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.32，P=0.007）；服藥后6個(gè)月，研究組OSDI評(píng)分明顯低于服藥前（t=6.32，P=0.003），對(duì)照組略低于服藥前，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.89，P=0.36），見表2。研究組患者在服藥后1、3、6個(gè)月無眼部刺痛。對(duì)照組患者中有5眼出現(xiàn)眼部刺痛。

2.4 TBUT

服藥1個(gè)月時(shí)，研究組TBUT明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.02，P=0.027）；服藥后3個(gè)月及6 個(gè)月，研究組的TBUT接近正常水平，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.32，P=0.031；t=2.30，P=0.039），見表2。對(duì)照組在6個(gè)月的隨訪期間沒有恢復(fù)到正常水平，見圖1。

2.5 SⅠT

服藥后1 個(gè)月，研究組的SⅠT值高于對(duì)照組（t=2.78，P=0.030）；服藥后3個(gè)月，研究組的SIT值增加明顯，并高于對(duì)照組（t=3.25，P=0.026），到6 個(gè)月時(shí)，2 組差距變小，但差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.03，P=0.028）。見表2和圖2。

2.6 TMH

服藥后1個(gè)月時(shí)，研究組TMH較服藥前明顯提高（t=2.37，P=0.038）；研究組服藥后3個(gè)月與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（t=2.61，P=0.030），見表2。

表2.對(duì)照組和研究組患者淚液相關(guān)指數(shù)Table 2.Tear related index between control group and experimental group

圖1.對(duì)照組和研究組術(shù)后TBUT的變化情況Figure 1.Tear break up time changes between the two groups.

圖2.對(duì)照組和研究組患者SIT的變化情況Figure 2.Schirmer's test I changes between the two groups.

2.7 研究組血清維生素D3情況

研究組術(shù)前血清25（OH）D3為（12.80±5.24）ng/ml（9.57～18.89 ng/ml），用藥后1 個(gè)月和3 個(gè)月升高到（46.83±8.52）ng/ml（38.41～58.12 ng/ml）和（56.51±10.36）ng/ml（44.78～69.14 ng/ml）。研究組患者血清維生素D3水平與OSDI評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.90，P<0.001），與SⅠT值（r=0.88，P<0.001）、TBUT（r=0.89，P<0.001）和TMH（r=0.80，P<0.001）呈正相關(guān)，見圖3。

圖3.血清維生素D3水平和淚液相關(guān)指數(shù)的相關(guān)性Figure 3.Correlation between serum vitamin D3 level and tear related index.

2.8 明暗視對(duì)比敏感度

服藥前的研究組和對(duì)照組患者雙眼對(duì)比敏感度在各空間頻率均低于術(shù)前水平（3 cpd：t=4.15，P=0.02；6 cpd：t=2.58，P=0.04；12 cpd：t=3.72，P=0.02；18 cpd：t=4.25，P=0.03）。服藥后研究組患者的對(duì)比敏感度緩慢恢復(fù)至正常水平。服藥后第3個(gè)月，研究組患者的明視對(duì)比敏感度和暗視對(duì)比敏感度均較對(duì)照組明顯改善（3 cpd：t=3.10，P=0.03；6 cpd：t=2.84，P=0.03；12 cpd：t=2.63，P=0.04；18 cpd：t=2.96，P=0.03）。至服藥后第6 個(gè)月，研究組與對(duì)照組明暗對(duì)比敏感度的差異減小（3 cpd：t=2.40，P=0.04；6 cpd：t=2.16，P=0.04；12 cpd：t=2.23，P=0.04；18 cpd：t=2.37，P=0.04），見表3。

表3. 服藥前與服藥后1、3、6個(gè)月對(duì)比敏感度變化Table 3.Changes of contrast sensitivity before and 1,3,6 months after medication

3 討論

角膜屈光術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性的干眼癥。干眼癥患者通常會(huì)出現(xiàn)沙礫、疼痛、眼睛疲勞、發(fā)紅或灼燒等癥狀。研究表明角膜屈光手術(shù)后干眼癥的發(fā)生與術(shù)前眼表狀況、手術(shù)方式、術(shù)中角膜神經(jīng)的損傷等因素密切相關(guān)。LASIK術(shù)后干眼癥會(huì)影響功能性視力[14]。既往的研究顯示LASIK術(shù)后會(huì)出現(xiàn)TBUT減少，SⅠT值明顯降低，而且TBUT和SⅠT值的減少會(huì)持續(xù)到手術(shù)后幾個(gè)月[15]。

本研究中患者在LASIK術(shù)后1個(gè)月有明顯干眼癥，2組患者TBUT和SⅠT值均較術(shù)前減少，同時(shí)我們還發(fā)現(xiàn)血清維生素D3水平均低于正常，這些患者術(shù)后干眼的癥狀較其他患者嚴(yán)重。通過給患者口服維生素D3，觀察患者服藥后眼部的變化，我們發(fā)現(xiàn)在服藥后1個(gè)月時(shí)，研究組的TBUT、SⅠT值和TMH均明顯高于對(duì)照組，與以往的研究結(jié)果[3，4]一致。角膜瓣制作的過程切斷了角膜上皮下神經(jīng)叢，導(dǎo)致反射性淚液分泌顯著減少[16]。角膜上皮下神經(jīng)叢的切斷會(huì)損害角膜知覺，并破壞自主神經(jīng)和淚腺之間的相互作用[17，18]。本研究中研究組在LASIK術(shù)后UCVA、明視對(duì)比敏感度和暗視對(duì)比敏感度均有明顯改善，而對(duì)照組無明顯變化。這表明，口服維生素D3對(duì)于治療LASIK術(shù)后干眼的發(fā)生可能比僅使用傳統(tǒng)滴眼液有效。有研究發(fā)現(xiàn)淚液分泌量與血清維生素D3水平相關(guān)[19，20]。血清維生素D3水平較低的患者SⅠT值較低。Lu等[21]的研究表明，維生素D3存在于淚液中，維生素D3轉(zhuǎn)運(yùn)體在淚腺和副腺中表達(dá)。本研究也證實(shí)服用了維生素D3的患者具有更好的淚膜穩(wěn)定性。

Yang等[22]證實(shí)OSDI和維生素D3之間存在相關(guān)性。本研究也發(fā)現(xiàn)研究組在補(bǔ)充維生素D3后1 個(gè)月OSDI評(píng)分明顯降低，并且隨著血清維生素D3水平的升高而降低。研究組患者血清維生素D3水平與OSDI評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，與SⅠT值、TBUT評(píng)分以及TMH呈正相關(guān)。這表明維生素D3能夠改善FS-LASIK術(shù)后的干眼癥狀、淚液質(zhì)量以及眼表的狀況。我們知道LASIK術(shù)后神經(jīng)纖維密度與術(shù)前相比仍然較低，有些患者甚至在術(shù)后5年仍未恢復(fù)至術(shù)前水平，這導(dǎo)致干眼癥的持續(xù)存在[14]。Cruzat等[23]的研究發(fā)現(xiàn)角膜免疫細(xì)胞可以影響角膜神經(jīng)的密度。而維生素D3正是通過降低炎癥因子水平促進(jìn)角膜神經(jīng)再生[24]。因此，維生素D3可以改善LASIK術(shù)后干眼的癥狀，降低OSDI評(píng)分。

本研究中對(duì)照組的患者術(shù)后有疼痛的癥狀，而研究組患者則沒有。我們推測炎癥介質(zhì)可降低眼表的感覺神經(jīng)閾值，從而導(dǎo)致患者對(duì)疼痛的閾值降低[25]。研究表明維生素D3可調(diào)節(jié)包括角膜上皮細(xì)胞在內(nèi)的各種細(xì)胞中各種炎性細(xì)胞因子的表達(dá)[26]。因此，Wei和Christakos[24]指出維生素D3在免疫系統(tǒng)中起著重要的免疫調(diào)節(jié)作用。有研究顯示在患者服用維生素D3后，IL-17、IL-21、IL-22水平下降明顯[27]。而IL-17在炎癥性疾病中起著調(diào)節(jié)病理反應(yīng)的重要作用。接下來我們將進(jìn)一步研究維生素D3在FS-LASIK干眼癥中的作用機(jī)制，并探討IL-17在FS-LASIK干眼癥中的作用及與維生素D3的關(guān)系。

綜上所述，對(duì)于單純使用人工淚液無效的患者而言，人工淚液聯(lián)合口服維生素D3的治療方法可以延長LASIK術(shù)后TBUT、增加淚液分泌量及TMH，減輕干眼不適癥狀，但維生素D3改善LASIK術(shù)后干眼癥的機(jī)制尚不清楚。將來更多的研究將投入確定維生素D3在降低LASIK術(shù)后干眼癥發(fā)生率和嚴(yán)重程度方面的作用及其相關(guān)機(jī)制。維生素D3可以改善LASIK術(shù)后干眼癥狀、淚液質(zhì)量及眼表狀況，且提升FS-LASIK術(shù)后的視覺質(zhì)量。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明林穎：課題設(shè)計(jì)，收集數(shù)據(jù)，資料分析及解釋，撰寫論文，根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。蘇煥鈞：參與收集數(shù)據(jù)，修改論文并參與編輯部修改意見的修改。張霞、袁牧之：參與收集數(shù)據(jù)，參與修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論