林惠玉 李月平 要青清 曲艷青

作者單位：1泉州市婦幼保健院·兒童醫(yī)院眼科 362000；2天津市眼科醫(yī)院 天津醫(yī)科大學(xué)眼科臨床學(xué)院 天津市眼科學(xué)與視覺科學(xué)重點實驗室 300020；3邯鄲市第一醫(yī)院 056002；4河北省青縣人民醫(yī)院，滄州 062650

集合不足型外斜視（Convergence insufficiency type of intermittent exotropia，CI-IXT）是間歇性外斜視（Inermittent exotropia，IXT）的一種亞型，其特點是視近視遠(yuǎn)的斜視度差（Near-distance deviation difference，NDD）≥10△，約占IXT發(fā)病率的19.5%[1，2]。由于視遠(yuǎn)、視近的斜視角的差異，集合不足型外斜視術(shù)后雙眼視功能恢復(fù)差[3]，手術(shù)需考慮減少視遠(yuǎn)、視近斜視度，同時減少NDD，才能提高其手術(shù)成功率。

有報道內(nèi)直肌的加強(qiáng)手術(shù)可加強(qiáng)集合作用，減少NDD，可用于治療CI-IXT[4-7]，但該術(shù)式早期隨訪過矯率較高，而遠(yuǎn)期易欠矯[6]。外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌縮短術(shù)也是治療CI-IXT的一種手術(shù)方式[8，9]，內(nèi)、外直肌的手術(shù)量分別參照看近、看遠(yuǎn)的斜視度，一退一截手術(shù)雖然可減少NDD，但有研究報道18%患者出現(xiàn)過矯[10]。單純的外直肌后徙術(shù)治療CI-IXT手術(shù)成功率不令人滿意，手術(shù)量依據(jù)看遠(yuǎn)斜視度則看近欠矯[11]，依據(jù)看近斜視度則看遠(yuǎn)過矯[12]，并且不能有效減少NDD[13，14]。國內(nèi)外文獻(xiàn)均報道外直肌傾斜后徙術(shù)（Slanted lateral rectus recession，S-BLRc）即外直肌上、下緣止點不等量后徙，外直肌的上緣止點后徙量參照看遠(yuǎn)的斜視度設(shè)計，下緣止點后徙量參照看近的斜視度設(shè)計，術(shù)后患者看近、看遠(yuǎn)的外斜視度均顯著降低，且有效降低NDD[13-18]。研究發(fā)現(xiàn)外直肌上、下部肌纖維長度在視近時不等長[19]，外直肌上部纖維和下部纖維是由外展神經(jīng)的2個不重疊的分支支配[20]，并在眼球上產(chǎn)生不對稱的收縮，使得外直肌上、下部纖維在看遠(yuǎn)看近時的作用不一樣，為S-BLRc提供了理論支持。以往的這些研究均只是關(guān)注整體外直肌傾斜后徙量對近、遠(yuǎn)斜視度改善情況以及其改善NDD的平均值，沒有將不同傾斜量進(jìn)行分組研究，是否不同傾斜量對近、遠(yuǎn)斜視度、NDD改善的影響是一致的，是否不同傾斜量之間的矯正量呈倍數(shù)關(guān)系尚不明確。本研究旨在回顧性研究3種不同外直肌傾斜量對NDD的改善程度，手術(shù)成功率的量效關(guān)系以及對術(shù)后主客觀旋轉(zhuǎn)、上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)25°時斜視度差的變化，了解不同傾斜量之間是否呈倍數(shù)關(guān)系，為S-BLRc治療兒童CI-IXT提供有意義的臨床思路。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：-50△≤看近及看遠(yuǎn)的斜視度<-15△，≤-50△，看近可控制正位但看遠(yuǎn)不能控制正位，近遠(yuǎn)斜視度差（Near-distance difference，NDD）≥10△[21]；除外斜肌功能異常、A-V型斜視、>5△的垂直斜視、旋轉(zhuǎn)性斜視、弱視、眼球震顫、既往斜視手術(shù)史等。

2019 年8 月至2020 年7 月行S-BLRc治療的CI-IXT兒童患者58例，年齡4～10歲（6.5±2.4）歲，男33 例，女25 例。術(shù)前看近的斜視度-50△～-30△（-37.1△±4.2△），看遠(yuǎn)的斜視度-35△～-20△（-25.8△±3.7△）。睫狀肌麻痹驗光后球鏡度為-4.25～+2.50（-0.12±1.59）D，散光度為-2.50～0.00（-0.67±0.64）D。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，經(jīng)天津市眼科醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患兒及家長知情同意。

1.2 臨床檢查方法

眼科檢查：患者采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表測量裸眼視力及最佳矯正視力。入組患者術(shù)前及術(shù)后6個月復(fù)查均進(jìn)行睫狀肌麻痹后檢影驗光，對屈光不正患者給予全矯配鏡。所有患者均行裂隙燈顯微鏡及眼底檢查以排除眼前節(jié)及眼底病變。術(shù)前、術(shù)后斜視度測量采用調(diào)節(jié)視標(biāo)下三棱鏡聯(lián)合交替遮蓋法，測量原在位視近（33 cm）、視遠(yuǎn)（5 m）斜視度，上下各轉(zhuǎn)25°的斜視度。Titmus立體視檢查圖檢查患者的近立體視功能。采用看遠(yuǎn)梯度法測定患者的調(diào)節(jié)性集合與調(diào)節(jié)比值（Accommodative convergence/accommodation，AC/A）。術(shù)后隨訪觀察6～9個月。

客觀旋轉(zhuǎn)角采用眼底照相法檢查，Corel Drawl X7繪圖軟件測量黃斑-視盤夾角（Fovea-disa angles，F(xiàn)DA），即黃斑中心凹-視盤幾何中心連線與通過視盤幾何中心的水平線的夾角。測量3 次取平均值，為了避免頭部傾斜對旋轉(zhuǎn)的影響，采用雙眼FDA總和作為總客觀旋轉(zhuǎn)角進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后比較[22]。

手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：看近、看遠(yuǎn)的外斜視度<8△，內(nèi)斜視度<5△且NDD<8△。

1.3 手術(shù)方法及分組

S-BLRc術(shù)式如圖1 所示，外直肌上、下緣止點不等量后徙，外直肌的上緣止點后徙量參照看遠(yuǎn)的斜視度設(shè)計，下緣止點后徙量參照看近的斜視度設(shè)計，外直肌上、下緣后徙量的差值即為傾斜量。本研究依據(jù)看遠(yuǎn)斜視度行外直肌的上緣止點后徙4～6 mm，依據(jù)看近斜視度行下緣止點后徙6～8 mm，傾斜量1～2 mm。所有手術(shù)由同一位醫(yī)師完成。根據(jù)傾斜量的不同分為A組（1 mm）、B組（1.5 mm）、C組（2 mm）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

回顧性病例對照研究。所有的數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 進(jìn)行分析。術(shù)前和術(shù)后數(shù)據(jù)采用配對t檢驗進(jìn)行比較。組間數(shù)據(jù)采用單因素方差分析進(jìn)行比較。立體視覺和手術(shù)成功率采用Fisher精確檢驗法分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后看近斜視度、看遠(yuǎn)斜視度、NDD及NDD改善量

圖1.外直肌傾斜后徙術(shù)的手術(shù)圖示以外直肌上緣后徙5 mm，下緣后徙7 mm為例，則傾斜量為2 mmFigure 1.The diagram of slanted recession of lateral rectus.Taken the example during the surgery,recession 5 mm of the upper pole and recession 7 mm of the lower pole.The slanted amount is 2 mm.

手術(shù)后看近、看遠(yuǎn)的斜視度及NDD 均有明顯的矯正。58 例患者看近的平均斜視度從-37.1△±4.2△（-50△～-30△）下降到-1.4△±4.6△（t=45.72，P<0.001）；看遠(yuǎn)的平均斜視度從-25.8△±3.7△（-35△～-20△）下降到-0.1△±4.1△（t=32.54，P<0.001）；NDD由術(shù)前11.4△±2.0△下降至術(shù)后1.2△±2.2△（t=23.68，P<0.001）。A、B、C組患者術(shù)前、術(shù)后的看近、看遠(yuǎn)的三棱鏡度、NDD、NDD改善量見表1。術(shù)前3 組間的NDD差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=25.42，P<0.001），術(shù)前NDD值A(chǔ)組B組>A組。NDD的改善值（Y^）與外直肌上下緣的傾斜量（X）有相關(guān)性（R=0.53，P<0.001），擬合方程為Y^=4.163X+4.071。

2.2 手術(shù)前后球鏡度、散光、散光軸位、雙眼FDA、向上與向下注視25°的斜視度差

手術(shù)前后的球鏡度、散光軸位比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而散光度在術(shù)后6 個月隨訪時與術(shù)前比較差異仍存在統(tǒng)計學(xué)意義（見表2）。術(shù)前、術(shù)后之間的雙眼FDA、向上與向下注視25°的斜視度差比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.53，P=0.60；t=1.13，P=0.27）（見表3）。術(shù)后所有患者均無旋轉(zhuǎn)復(fù)視以及A-V征。

2.3 手術(shù)前后立體視及手術(shù)成功率

術(shù)后末次隨訪中，成功率為90%（52/58）。3例過矯（5%）（過矯病例術(shù)后情況：例1看近+5△、看遠(yuǎn)+6△；例2 看近+14△、看遠(yuǎn)+16△；例3 看近0△、看遠(yuǎn)+8△），3例欠矯（5%）（欠矯病例術(shù)后情況：例1看近-18△、看遠(yuǎn)-14△；例2看近-18△、看遠(yuǎn)-12△；例3看近-10△、看遠(yuǎn)-4△）。3組的手術(shù)成功率差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=3.72，P=0.45）（見表4）。術(shù)前、術(shù)后不同立體視覺的患者數(shù)構(gòu)成比比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=24.00，P<0.001）（見表3）。2例過矯的患者，配戴三棱鏡后立體視達(dá)100″和80″。3例欠矯的患者雙眼視覺較術(shù)前得到改善，立體視≤60″。1例過矯的患者需進(jìn)行二次手術(shù)。納入的患者術(shù)前AC/A均值為（1.55±0.73）△/D，術(shù)后為（1.53±0.74）△/D，術(shù)前和術(shù)后比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.39，P=0.69）。

表1.3組患者手術(shù)前后看近、看遠(yuǎn)斜視度，NDD及NDD改善量的比較Table 1.Preoperative and postoperative deviation at near and at distance and NDD in the three groups

表2.3組患者手術(shù)前后屈光狀態(tài)變化的比較Table 2.Preoperative and postoperative changes in refraction of the three groups

表3.手術(shù)前后向上與向下注視25°的斜視度差、雙眼FDA、立體視變化的比較Table 3.The preoperative and postoperative results of the up-down gaze deviation,total FDA and the near stereopsis acuity

3 討論

直肌的傾斜手術(shù)首次報道是用于治療A-V型斜視[23]。Snir等[14]基于Scott的理論[19]首先提出外直肌傾斜后徙術(shù)治療集合不足型外斜視，手術(shù)方式外直肌止端上、下極的不等量后徙，外直肌止端上極的后徙量按照視遠(yuǎn)斜視度設(shè)計，外直肌止端下極的后徙量按照視近斜視度設(shè)計，術(shù)后患者遠(yuǎn)、近斜視度及差值均顯著降低，成功率高達(dá)92%。Scott解釋[19]：當(dāng)眼球處于原在位時，外直肌上下緣肌纖維長度相等（40 mm），當(dāng)視近或下轉(zhuǎn)時外直肌的下緣肌纖維長度小于上緣部肌纖維（下緣37.1 mm、上緣41.5 mm），以增加外展張力，所以視近或眼球下轉(zhuǎn)時外直肌下部的肌纖維對眼球外轉(zhuǎn)起主要作用。外直肌傾斜后徙更多地減弱了外直肌下部的肌纖維，則可以更多地減弱了眼球下轉(zhuǎn)時的外斜程度，從而減少遠(yuǎn)、近斜視度差。2015年，Demer[20]通過神經(jīng)染色和組織學(xué)觀察，發(fā)現(xiàn)外展神經(jīng)進(jìn)入外直肌后分2支，分別支配外直肌的上半、下半2個區(qū)域，兩區(qū)域的眼外肌功能有所不同。因而可以分別對肌止端上半、下半設(shè)計不同手術(shù)。

本研究證實S-BLRc不僅能矯正遠(yuǎn)、近斜視度，還能夠有效地降低NDD。本研究中NDD的平均矯正量為10.2△，與之前的報道一致[13-17]。3組患者的NDD改善值差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且上、下緣傾斜量越大則NDD矯正量越大，但后者與前者并非呈現(xiàn)簡單倍數(shù)關(guān)系，NDD的改善值（Y^）和傾斜量（X）的方程：Y^=4.163x+4.07。用此公式計算各組單眼NDD矯正量（△）/傾斜量（mm）發(fā)現(xiàn)，3組分別為4.11△/mm、3.44△/mm、3.10△/mm。我們分析與標(biāo)準(zhǔn)外直肌后徙術(shù)相比，S-BLRc改變了外直肌下緣后徙位置同時縮小肌肉相對寬度，使外直肌的中心上移，肌肉相對寬度的減小可能是NDD矯正量非倍數(shù)增長的原因，由此計算出的每1 mm傾斜量矯正的NDD值低于其他研究的報道（4.6△～8.7△）[13，14，16]。此外還存在以下原因：納入兒童患者平均年齡較?。恍g(shù)前NDD值10△～15△，使得手術(shù)傾斜量分級較少，傾斜量為1～2 mm，X值范圍小，尚需要進(jìn)一步研究更大的傾斜量和更多的傾斜量分級來補(bǔ)充目前的數(shù)據(jù)，得出更為精確的NDD改善值與傾斜量關(guān)系的方程。

表4.3組患者末次隨訪中的手術(shù)結(jié)果比較Table 4.Surgical outcomes of patients with CI-IXT underwent S-BLRc

對兔眼上直肌傾斜后徙的研究表明，在術(shù)后3個月，上直肌的兩邊緣均會向原肌止點方向前移，使得傾斜的影響被抵消，降低了手術(shù)效果，傾斜4 mm組下降的程度大于2 mm組[24]。在本研究中，S-BLRc術(shù)后6 個月NDD的改善仍維持良好，即使是過矯和欠矯的6 個患者的術(shù)后NDD仍然小于術(shù)前的NDD。我們認(rèn)為雙眼S-BLRc對NDD的改善作用是相對穩(wěn)定的。

有文獻(xiàn)報道斜視手術(shù)會對眼球的屈光狀態(tài)造成一定影響[25-28]，不同方式的斜視手術(shù)對患者術(shù)后屈光狀態(tài)的影響也不同，術(shù)后早期出現(xiàn)等效球鏡向近視方向漂移，散光值及角膜曲率升高，但散光變化的持續(xù)時間報道不一。有文獻(xiàn)報道術(shù)后4周～3個月均可恢復(fù)正常[25-27]。另有文獻(xiàn)報道外直肌后徙術(shù)后3 個月誘發(fā)的順規(guī)散光仍存在[28]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個月時球鏡、散光軸位與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但柱鏡屈光度在術(shù)后6個月仍與術(shù)前有差異，且手術(shù)前后散光的變化與外直肌的傾斜后徙量沒有相關(guān)性。斜視矯正術(shù)后屈光度發(fā)生變化的原因尚未完全明確，存在眼瞼水腫、組織損傷水腫、鞏膜傷口愈合造成的牽拉、術(shù)后眼外肌緊張度改變、眼球壁壓力改變[26]、角膜曲率改變、鞏膜厚度與彈性變化[27]等因素。我們認(rèn)為雙眼S-BLRc術(shù)后柱鏡度改變且比較穩(wěn)定，可能原因是不等量后徙導(dǎo)致上下緣對鞏膜牽拉及對球壁壓力不等量進(jìn)而引起角膜曲率改變。本研究缺少角膜曲率相關(guān)定量檢查，今后需進(jìn)一步研究S-BLRc術(shù)后散光變化的原因。

有報道S-BLRc中有13.6%的患者因術(shù)后“V征”繼發(fā)內(nèi)斜，4.5%的患者出現(xiàn)明顯的術(shù)后A征[12]。本研究中，即使是過矯和欠矯的患者，均沒有出現(xiàn)術(shù)后A-V現(xiàn)象及旋轉(zhuǎn)性復(fù)視。所有患者術(shù)后立體視覺均有不同程度的改善。王巖琳等[29]指出，只有梯度法檢查到的AC/A比率，才能反應(yīng)調(diào)節(jié)性集合與調(diào)節(jié)的比率，AC/A值變化多樣，AC/A比率受3個因素影響，一是使用的調(diào)節(jié)刺激量，二是神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)制，三是效應(yīng)器的功能。在各種類型的間歇性外斜視中，集合不足型間歇性外斜視的AC/A值最低[30]。本研究通過遠(yuǎn)梯度法測得的AC/A值低于正常值，符合集合不足型間歇性外斜視的分型特點。有報道間歇性外斜視患者在斜視矯正術(shù)后其AC/A值有所下降，是由于間歇性外斜視患者術(shù)后看近時不再需要過度的調(diào)節(jié)性機(jī)能來控制正位。本研究手術(shù)前后AC/A值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，NDD的減小并沒有改變AC/A，可能由于AC/A值個體差異較大，另有神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)機(jī)制及效應(yīng)器功能對AC/A值的影響，本研究僅采用看遠(yuǎn)梯度法測定了患者的AC/A值，樣本量較小，存在一定局限性，仍需進(jìn)行更大樣本量以及采用多種不同AC/A值測量方法觀察比較。

在已報道的文獻(xiàn)中外直肌傾斜后徙術(shù)的手術(shù)成功率為58%～92%[13-18]。本研究隨訪6 個月時，手術(shù)成功率為90%，Chun等[13]與Snir等[14]報道的成功率相似。外直肌傾斜后退1 mm組有2例欠矯，沒有過矯情況，而傾斜后退2 mm組有2例過矯，沒有欠矯。本研究結(jié)果顯示較小的傾斜后退量術(shù)后易欠矯，而傾斜量較大的可能術(shù)后更易過矯，這也是術(shù)后A組和C組遠(yuǎn)、近斜視度存在差異的原因。

綜上所述，S-BLRc是治療兒童CI-IXT安全、有效的方法，不僅矯正減少了遠(yuǎn)、近距離的斜視度，而且有效且穩(wěn)定地減小NDD，有利于改善雙眼視功能。本研究存在一定的局限性：集合不足的程度較輕、術(shù)前NDD相對較??；缺少較大傾斜量的分組；隨訪時間較短。我們將在進(jìn)一步的研究中納入更大樣本，施行更大傾斜后徙量以及建立遠(yuǎn)期隨訪。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明林惠玉：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。李月平：參與選題、設(shè)計、資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修。要青清、曲艷青：設(shè)計和收集數(shù)據(jù)、進(jìn)行資料的分析