董曉燕 陶貴彥 張莉

蘭州大學(xué)第一醫(yī)院骨科 730000

脊柱轉(zhuǎn)移瘤是原發(fā)于脊柱之外的惡性腫瘤通過淋巴、血運(yùn)等途徑轉(zhuǎn)移至脊柱后繼續(xù)生長的子瘤〔1〕，多見于中老年人，可造成椎體不同程度溶骨性破壞〔2〕，致脊髓壓迫或病理性骨折，出現(xiàn)局部劇烈疼痛，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量〔3〕。臨床上采用積極的外科干預(yù)措施重建脊柱穩(wěn)定性和緩解疼痛。優(yōu)質(zhì)的圍術(shù)期護(hù)理對脊柱功能恢復(fù)、預(yù)防和減少并發(fā)癥、提高患者生存質(zhì)量都具有重要意義〔4〕。本文擬探討射頻消融聯(lián)合骨水泥成形木治療溶骨性脊柱轉(zhuǎn)移瘤的圍術(shù)期護(hù)理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1～10月蘭州大學(xué)第一醫(yī)院骨科經(jīng)射頻消融聯(lián)合骨水泥成形術(shù)治療的溶骨性脊柱轉(zhuǎn)移癌腫瘤患者5例。所有患者術(shù)前經(jīng)X線片、CT、MRI及穿刺病理活檢確診為溶骨性脊柱轉(zhuǎn)移癌腫瘤，且骨質(zhì)已經(jīng)存在不同程度的破壞。主訴均有持續(xù)性脊柱疼痛，無脊髓或神經(jīng)根壓迫癥狀。不耐受放療、化療等其他治療手段。其中男2例，女3例；年齡39～78歲，平均(56.20±14.66)歲。疾病類型：肺癌2例，乳腺癌1例，前列腺癌1例，甲狀腺癌1例。5例共累及8個椎體，單一椎體轉(zhuǎn)移3例，2個椎體轉(zhuǎn)移1例，3個椎體轉(zhuǎn)移1例；發(fā)病的部位：T4椎體1例，T8椎體1例，T10～T12椎體1例，L1～L2椎體1例，S1椎體1例。

1.2 手術(shù)方法

采用在局部浸潤麻醉下，G臂透視定位引導(dǎo)下病灶的穿刺活檢序貫射頻消融瘤巢，電極暴露直徑為1 cm，根據(jù)腫瘤實(shí)際情況選用合適的消融模式及消融時間，單次消融時間10～15 min，平均(12.4±1.82)min，單個椎體注入骨水泥3～6.5 ml，平均(4.43±1.15)ml。

1.3 護(hù)理

1.3.1術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1心理護(hù)理 建立良好的護(hù)患關(guān)系，熱情主動地向患者及家屬介紹射頻消融聯(lián)合骨水泥成形術(shù)治療溶骨性脊柱轉(zhuǎn)移瘤具有效果好、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)。通過成功案例介紹、和同病室病情較穩(wěn)定的患者交流，消除患者緊張、焦慮、悲觀等情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，提高治療護(hù)理依從性。

1.3.1.2疼痛護(hù)理 疼痛是脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者最主要的癥狀，常因神經(jīng)壓迫或病理性骨折引起持續(xù)性劇烈疼痛。責(zé)任護(hù)士要對患者的疼痛進(jìn)行評估，制定圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案。對本組5例患者入院后用0～10級線性視覺模擬評分法(VAS)對疼痛進(jìn)行評估，疼痛在7～9分，均達(dá)到嚴(yán)重疼痛。根據(jù)“三階梯止痛原則”〔5〕，遵醫(yī)囑按時合理給藥，同時密切關(guān)注用藥后出現(xiàn)的便秘、惡心、嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)。在藥物止痛的同時，積極運(yùn)用非藥物的方法為患者減輕疼痛。對于疼痛感嚴(yán)重的患者，讓其臥床休息，根據(jù)疼痛部位選擇在脊柱腫瘤部位墊枕緩解椎間隙壓力；翻身時多名護(hù)士協(xié)作，動作要緩慢，注意局部保護(hù)，避免腫瘤局部制動和碰觸誘發(fā)疼痛加重，防止扭轉(zhuǎn)和病理性骨折的發(fā)生；講解疼痛知識，進(jìn)行心理暗示，指導(dǎo)患者掌握有節(jié)奏的深呼吸、聽舒緩優(yōu)美音樂放松訓(xùn)練等自我護(hù)理要領(lǐng)。

1.3.1.3術(shù)前準(zhǔn)備 ①檢查血常規(guī)及血型、凝血功能、肝腎功能、X線攝片、CT及MRI檢查；②責(zé)任護(hù)士要熟悉疾病類型、累及部位及手術(shù)方案，術(shù)前4 h禁食禁飲并做好擬手術(shù)部位的清潔，提前評估穿刺點(diǎn)可能出現(xiàn)皮膚感染、出血、破潰風(fēng)險(xiǎn)；③床上大小便練習(xí)；④積極進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽等呼吸功能訓(xùn)練；⑤及早進(jìn)行術(shù)中臥位訓(xùn)練〔6〕。讓患者俯臥，胸部及下頜部放一松軟舒適的軟墊，雙上肢平放于軀體兩側(cè)，每天練習(xí)2～3次，30 min/次，逐漸增加時長。

1.3.2術(shù)后護(hù)理

1.3.2.1一般護(hù)理 術(shù)后將患者保持脊椎水平位平移到病床，去枕平臥休息4～6 h，4～6 h后每2 h軸線翻身1次。在24 h內(nèi)每30 min觀察記錄1次患者生命體征，術(shù)后1～2 d,每4～6 h觀察記錄1次。同時要檢查引流管、導(dǎo)尿管的連接是否緊密、通暢，密切觀察患者肢體感覺、血運(yùn)、二便情況。持續(xù)關(guān)注患者的心理、情緒變化，如有不良情緒反應(yīng)，及時做好心理疏導(dǎo)，將手術(shù)效果、疾病恢復(fù)好轉(zhuǎn)情況及時告知患者。

1.3.2.2疼痛護(hù)理 術(shù)后對患者的疼痛狀況進(jìn)行實(shí)時評估，為進(jìn)一步治療和護(hù)理提供依據(jù)。疼痛評估遵循“評估-干預(yù)-再評估”的原則，直至疼痛評分低于3分。對術(shù)后疼痛緩解不明顯的患者，在藥物鎮(zhèn)痛的同時進(jìn)行心理疏導(dǎo)〔7〕、按摩、轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力等非藥物方法輔助鎮(zhèn)痛。

1.3.2.3并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 ①骨水泥滲漏及神經(jīng)損傷的觀察。骨水泥滲漏是骨水泥成形術(shù)最常見的并發(fā)癥，骨水泥滲漏會導(dǎo)致脊髓壓迫、神經(jīng)根損傷，嚴(yán)重者形成肺栓塞。因此術(shù)后雙下肢感覺、運(yùn)動功能的觀察是術(shù)后不可缺少的護(hù)理內(nèi)容〔8〕。術(shù)后24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察記錄呼吸、雙下肢感覺、肌力、運(yùn)動功能的異常變化，骶骨腫瘤患者還要觀察大小便有無異?！?〕。如果患者出現(xiàn)感覺或運(yùn)動障礙，提示有骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)，及時報(bào)告醫(yī)生對癥處理。要謹(jǐn)防骨水泥滲漏導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生，一旦出現(xiàn)胸悶、憋氣、嘴唇紫紺等癥狀，要立即進(jìn)行搶救。②發(fā)熱的護(hù)理。發(fā)熱是射頻消融術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，最常見是因?yàn)榫奂谆┧針渲木酆衔锂a(chǎn)物所引起的炎性反應(yīng)；機(jī)體吸收腫瘤壞死細(xì)胞也會導(dǎo)致發(fā)熱癥狀的產(chǎn)生，一般為中、低熱〔10-11〕，給予物理降溫處理。老年人由于體溫調(diào)節(jié)功能較弱，較年輕人更容易出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，因此對老年患者要嚴(yán)格監(jiān)測體溫變化，常規(guī)每日測體溫4次，當(dāng)體溫>38.5 ℃時，應(yīng)每4 h測量體溫1次，指導(dǎo)患者多飲水，開窗透氣，可給予溫水、酒精擦浴,必要時服用退熱藥。③預(yù)防穿刺部位感染。術(shù)后要注意觀察穿刺點(diǎn)敷料是否清潔，有無腫脹、滲血，出現(xiàn)腫脹及時給予平臥壓迫止血，及時進(jìn)行穿刺點(diǎn)的消毒和敷料更換。④功能訓(xùn)練。功能訓(xùn)練可以有效地改善和促進(jìn)血液循環(huán)，避免肌肉萎縮、增強(qiáng)機(jī)體運(yùn)動功能，提高自理能力?；颊卟∏榉€(wěn)定后鼓勵行屈髖屈膝、直腿抬高、肌肉的靜力收縮訓(xùn)練，15～20 min/次，根據(jù)耐受適當(dāng)增加時長。術(shù)后24 h適當(dāng)床邊活動，術(shù)后2～3 d，鼓勵離床坐，循序漸進(jìn)，逐漸在室內(nèi)緩步行走或借助助行器行走，下床活動時要注意戴好頸圍、胸背支架、腰圍等支具。術(shù)后3～5 d可行腰背部的肌肉功能鍛煉。上述功能訓(xùn)練要在護(hù)理人員的指導(dǎo)下進(jìn)行，防止意外的發(fā)生。

1.3.2.4睡眠管理 脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者由于疼痛導(dǎo)致睡眠質(zhì)量較差，睡眠質(zhì)量會直接降低治療依從性，影響到骨科患者術(shù)后康復(fù)〔12-13〕。日間通過體位變換或離床活動，增加軀體舒適性，夜間避免噪音和光線干擾，給患者營造安靜、舒適的住院環(huán)境。還可以通過睡眠衛(wèi)生健康宣教和聽音樂等放松活動，降低患者情緒障礙的發(fā)生，提高睡眠質(zhì)量。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

①圍術(shù)期患者心理舒適程度，②術(shù)后疼痛VAS評分改善，③術(shù)后骨水泥滲漏、神經(jīng)損傷、穿刺點(diǎn)感染、肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用描述性說明。

2 結(jié)果

有1例患者因家庭經(jīng)濟(jì)壓力焦慮情緒持續(xù)存在，經(jīng)講解大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策后得到有效緩解，其余4例圍術(shù)期心理始終處于舒適狀態(tài)；術(shù)后應(yīng)用VAS評分，1例患者疼痛VAS評分從9分降至6分；余4例患者疼痛VAS評分從8～9分降至3～4分；1例患者出現(xiàn)左足踇指背伸肌力減弱，評估為Ⅳ級，感覺正常，遵醫(yī)囑給予甘露醇250 ml靜脈輸入，2次/d，甲鈷胺500 μg靜脈沖入，1次/d，2 d后恢復(fù)正常。所有5例患者均未出現(xiàn)骨水泥滲漏、脊髓神經(jīng)根受損、穿刺點(diǎn)感染、肺栓塞等并發(fā)癥,安全度過圍術(shù)期。

3 討論

溶骨性脊柱轉(zhuǎn)移瘤均屬于癌癥晚期，手術(shù)治療的目的是重建脊柱穩(wěn)定性，達(dá)到讓疼痛得到緩解，保存和恢復(fù)神經(jīng)功能的效果。射頻消融術(shù)是將射頻電極置入腫瘤組織中，通過熱作用殺滅腫瘤細(xì)胞〔14〕，是治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤等惡心腫瘤的有效方法〔15-16〕。骨水泥成形術(shù)是將骨水泥注入椎體病灶處重建椎體，緩解疼痛和恢復(fù)脊髓功能，該方法創(chuàng)傷小、止痛效果明顯〔17〕。射頻消融聯(lián)合骨水泥成形術(shù)治療溶骨性脊柱轉(zhuǎn)移瘤，互相協(xié)同，加強(qiáng)了療效。該手術(shù)存在出現(xiàn)創(chuàng)口感染、骨水泥滲漏、神經(jīng)系統(tǒng)壓迫、循環(huán)系統(tǒng)栓塞等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)〔18〕，要主動采取護(hù)理措施預(yù)防和發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生。

溶骨性脊柱轉(zhuǎn)移瘤的共同特征是疼痛，而疼痛是影響患者康復(fù)的關(guān)鍵因素之一。因此，幫助患者減輕疼痛是護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容，疼痛護(hù)理應(yīng)該貫穿于整個圍術(shù)期。護(hù)理中要調(diào)動患者及家屬的主觀能動性，鼓勵他們積極參與到疼痛管理中來。在對疼痛做出全面評估的基礎(chǔ)上，給予藥物或非藥物鎮(zhèn)痛。影響睡眠質(zhì)量的主要因素有心理、環(huán)境、疼痛〔19〕。脊柱轉(zhuǎn)移瘤的心理壓力較大，體質(zhì)較弱，加之疼痛嚴(yán)重，睡眠質(zhì)量較差，在圍術(shù)期要重視患者睡眠管理，通過心理護(hù)理、健康宣教、環(huán)境管理提高睡眠質(zhì)量，良好的睡眠也利于減輕疼痛癥狀。骨水泥滲漏可引起神經(jīng)壓迫及損傷、肺栓塞等嚴(yán)重后果。Trumm等〔20〕報(bào)道滲漏率可超過50%。骨水泥滲入椎間盤可能引起相鄰椎體骨折骨，滲入椎管內(nèi)可引起脊髓損傷，漏至椎旁靜脈會出現(xiàn)胸悶、呼吸困難。臨床護(hù)理中要注意觀察，警惕骨水泥滲漏〔21〕，當(dāng)出現(xiàn)異常時要及時通知醫(yī)生進(jìn)行處理。在重點(diǎn)做好疼痛護(hù)理、骨水泥滲漏及神經(jīng)損傷觀察等嚴(yán)重并發(fā)癥護(hù)理之外，要積極做好心理護(hù)理和功能訓(xùn)練，提高治療依從性，促進(jìn)患者早日康復(fù)，縮短住院時間。

本研究所納入的5例患者均未出現(xiàn)骨水泥滲漏、脊髓神經(jīng)根受損、穿刺點(diǎn)感染、肺栓塞等并發(fā)癥,疼痛較術(shù)前減輕，安全度過圍術(shù)期，最終康復(fù)出院。在臨床實(shí)踐中，通過術(shù)前心理、疼痛護(hù)理及認(rèn)真細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備;術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、積極預(yù)防并發(fā)癥、開展功能訓(xùn)練等護(hù)理措施，能夠提高患者治療依從性，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,減輕患者疼痛，提高其生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突