詹翼，貝朝涌

桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨二科，廣西 桂林 541001

肱骨髁上骨折常見(jiàn)于7歲以下兒童，約占兒童肢體骨折的30%和肘部骨折的50%～70%；根據(jù)受傷機(jī)制的不同可分為伸直型和屈曲型，其中伸直型約占96%～98%、屈曲型約占2%～4%，是最常見(jiàn)的兒童骨折之一[1,2]。Gartland分型是目前應(yīng)用最廣泛的肱骨髁上骨折分型系統(tǒng)：Ⅰ型骨折無(wú)移位常采取保守治療，Ⅱ型和Ⅲ型骨折因創(chuàng)傷嚴(yán)重致治療棘手。由于兒童肱骨遠(yuǎn)端特殊的解剖生理特點(diǎn)，尺神經(jīng)、正中神經(jīng)及橈神經(jīng)均容易損傷，文獻(xiàn)報(bào)道肱骨髁上骨折導(dǎo)致的神經(jīng)損傷發(fā)生率高達(dá)10%～20%[1-3]，醫(yī)源性神經(jīng)損傷也高達(dá)3%～6%[2-4]，給臨床帶來(lái)嚴(yán)重挑戰(zhàn)。本文就兒童肱骨髁上骨折伴神經(jīng)損傷的研究進(jìn)展作一綜述。

1 肱骨髁上骨折類型與神經(jīng)損傷

1.1 伸直型骨折與神經(jīng)損傷

伸直型骨折多為斜形，骨折線從前下至后上、近端向前下移位而遠(yuǎn)端向后傾斜，又可分為伸直尺偏型和伸直橈偏型。伸直尺偏型骨折比較常見(jiàn)，可能與肌肉軸線偏內(nèi)側(cè)和受傷機(jī)制有關(guān)，伸直尺偏型容易損傷橈神經(jīng)；伸直橈偏型容易損傷正中神經(jīng)和肱動(dòng)脈[5,6]。

Babal等[3]采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法發(fā)現(xiàn)伸直型骨折并骨間前神經(jīng)損傷最常見(jiàn)，發(fā)生率為5.3%。骨間前神經(jīng)是正中神經(jīng)的一個(gè)分支，支配拇長(zhǎng)屈肌和指深屈肌，其損傷后導(dǎo)致拇指和食指的指間關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)障礙，患兒拇指和食指做一個(gè)圓圈動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)鴨嘴畸形[7]。Vincelet等[7]通過(guò)對(duì)骨間前神經(jīng)的解剖學(xué)研究認(rèn)為其損傷主要是受傷機(jī)制所致：一是由于骨折塊的直接挫傷；二是牽拉損傷導(dǎo)致。以往肱骨髁上骨折合并骨間前神經(jīng)漏診的主要原因：一是容易與正中神經(jīng)損傷的癥狀混淆；二是臨床上報(bào)道不多，孤立性骨間前神經(jīng)損傷發(fā)生率僅為0.79%[3,8]。Harris等[9]認(rèn)為70%的無(wú)脈肱骨髁上骨折伴骨間前神經(jīng)或正中神經(jīng)損傷可予閉合復(fù)位，術(shù)后骨筋膜間室綜合征和神經(jīng)麻木的發(fā)生率與開(kāi)放復(fù)位相似。此外，肱骨髁上骨折的特殊類型—反斜形骨折導(dǎo)致的骨間前神經(jīng)損傷發(fā)生率顯著高于非反斜形肱骨髁上骨折需引起重視[10]。

肱骨髁上骨折伴橈神經(jīng)損傷的發(fā)生率僅次于骨間前神經(jīng)[3]。伸直型骨折由于骨折遠(yuǎn)端碎片向后內(nèi)側(cè)移位幾率是向后外側(cè)移位的2～3倍，導(dǎo)致橈神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)最大[11]?；純撼Ｒ蛱弁疵黠@不能配合體查，容易造成漏診[12]。

Tomaszewski等[13]報(bào)道了22例肱骨髁上骨折伴神經(jīng)損傷患兒，其中正中神經(jīng)損傷15例（68.18%）。骨間前神經(jīng)是正中神經(jīng)的分支，兩者損傷常難以鑒別。臨床上常采用握拳、做出“OK”手勢(shì)、拇指和食指從地上撿起一枚硬幣等方法來(lái)診斷正中神經(jīng)損傷，但其敏感性差[13]。肱骨遠(yuǎn)端后外側(cè)骨折碎片常傷及正中神經(jīng)，而后內(nèi)側(cè)骨碎片傷及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及橈神經(jīng)的幾率幾乎相等[14]。

此外，伸直型骨折也常伴有骨間后神經(jīng)和尺神經(jīng)損傷。大樣本文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)顯示伸直型骨折合并神經(jīng)損傷的發(fā)生率約為12.7%，其中正中神經(jīng)、骨間前神經(jīng)、橈神經(jīng)、骨間后神經(jīng)和尺神經(jīng)損傷的發(fā)生率分別為3.3%、5.3%、4.5%、1.1%和2.3%，多發(fā)神經(jīng)損傷的發(fā)生率為1.7%[3]。

1.2 屈曲型骨折與神經(jīng)損傷

屈曲型骨折的受傷機(jī)制為暴力直接作用于肘關(guān)節(jié)，骨折線自后下向前上，骨折近端容易傷及尺神經(jīng)和正中神經(jīng)，骨折遠(yuǎn)端攜帶尺神經(jīng)向前外移位容易造成尺神經(jīng)卡壓[1,3,6]。屈曲型骨折合并神經(jīng)損傷的發(fā)生率高達(dá)16.6%，其中骨折伴正中神經(jīng)和尺神經(jīng)損傷的發(fā)生率分別為5.1%和16.6%，多發(fā)神經(jīng)損傷的發(fā)生率為4.6%，但一般不出現(xiàn)骨間前神經(jīng)、橈神經(jīng)和骨間后神經(jīng)損傷[3]。

屈曲型骨折復(fù)位困難，復(fù)位后維持困難，開(kāi)放復(fù)位率高。Flynn等[15]對(duì)95例屈曲型骨折分析，屈曲型骨折的開(kāi)放復(fù)位率和尺神經(jīng)損傷發(fā)生率比伸直型骨折增加15.4倍和6.7倍，治療前應(yīng)向患兒家屬詳細(xì)溝通。王儒法等[16]對(duì)42例兒童屈曲型肱骨髁上骨折采取仰臥位push-pull手法復(fù)位加克氏針內(nèi)固定，不僅操作簡(jiǎn)單、安全，且由于內(nèi)外側(cè)髁解剖標(biāo)志在肘關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下容易捫及而避免了置入內(nèi)側(cè)克氏針時(shí)損傷尺神經(jīng)，末次隨訪優(yōu)良率達(dá)98%。

1.3 Gartland分型與神經(jīng)損傷

GartlandⅠ、Ⅱ、Ⅲ和未明確分型伴神經(jīng)損傷的發(fā)生率分別為1.2%、6.6%、72.3%及19.3%[1]。Valencia等[14]回顧性研究448例肱骨髁上骨折患兒，結(jié)果顯示29例骨折合并神經(jīng)損傷患兒全部為GartlandⅢ型。曾斐和楊建平[17]報(bào)道GartlandⅢ型骨折合并神經(jīng)發(fā)生率達(dá)14.3%，其中正中神經(jīng)、橈神經(jīng)及兩者均損傷約占神經(jīng)損傷的47.4%、31.6%和21.0%，正中神經(jīng)損傷比例高主要與肱骨髁上骨折絕大部分為伸直型有關(guān)。雖然正中神經(jīng)損傷容易漏診，但橈神經(jīng)損傷檢查直觀而不容易漏診[17]。

Gartland分型雖然常用卻忽略了肘部軟組織損傷，Ho等[18]指出軟組織腫脹、淤斑、皺折等體征與兒童肱骨髁上骨折伴神經(jīng)血管損傷有顯著相關(guān)，軟組織損傷的評(píng)估不僅與影像學(xué)評(píng)估同等重要，也是決定是否急診手術(shù)治療一個(gè)重要參考因素。

2 性別、側(cè)別與神經(jīng)損傷

國(guó)內(nèi)外學(xué)者統(tǒng)計(jì)肱骨髁上骨折男女性別比約為1.6～2.0，但是男孩肱骨髁上骨折合并神經(jīng)損傷的發(fā)生率比女孩高出1倍[1,5]。雖然大部分人是右利手，但研究表明非優(yōu)勢(shì)側(cè)更常見(jiàn)，左側(cè)肱骨髁上骨折的發(fā)生率達(dá)58.2～61.4%[1,3]。究其原因可能是男孩比女孩活動(dòng)多，對(duì)新事物充滿好奇心而富于冒險(xiǎn)。此外，男孩與女孩在兒童期運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育程度不同也可能是原因之一。

3 醫(yī)源性神經(jīng)損傷

醫(yī)源性神經(jīng)損傷發(fā)生率約3.9%，主要與復(fù)位不良和克氏針固定技術(shù)相關(guān)[3]。Kwok等[1]報(bào)道了30例醫(yī)源性神經(jīng)損傷，其中18例與克氏針使用不當(dāng)有關(guān)，另外12例是骨折復(fù)位后卡壓所致。文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)顯示外側(cè)穿針導(dǎo)致的醫(yī)源性神經(jīng)損傷，正中神經(jīng)、橈神經(jīng)和尺側(cè)神經(jīng)醫(yī)源性損傷分別占45.4%、27.3%和27.3%；而交叉穿針引起醫(yī)源性神經(jīng)損傷，正中神經(jīng)、橈神經(jīng)和尺神經(jīng)醫(yī)源性分別占4.8%、4.8%和90.5%[3]。

3.1 醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷

單純外側(cè)穿針與交叉穿針兩種固定方式的影像學(xué)結(jié)果、肘關(guān)節(jié)功能、術(shù)后并發(fā)癥及生物力學(xué)穩(wěn)定性均相似，雖然降低了內(nèi)側(cè)穿針固定所致的醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷機(jī)率，卻增加了醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[3,19,20]。Gangadharan等[19]通過(guò)解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)在肱骨髁上3 cm以上外側(cè)穿針有損傷橈神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，距外側(cè)髁上2 cm內(nèi)的外側(cè)和后外側(cè)穿針相對(duì)安全。

3.2 醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷

醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷是最常見(jiàn)的醫(yī)源性神經(jīng)損傷，尤其在采取交叉穿支固定骨折。交叉穿針的醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷發(fā)生率比單純外側(cè)穿針高3～5.04倍，主要與尺神經(jīng)解剖位置有關(guān)，在復(fù)位過(guò)程中過(guò)度屈肘導(dǎo)致尺神經(jīng)移位，此時(shí)內(nèi)側(cè)穿針容易損傷尺神經(jīng)[20,21]。手術(shù)探查和B超均證實(shí)內(nèi)側(cè)克氏針很少直接刺入尺神經(jīng)，常見(jiàn)于內(nèi)側(cè)克氏針通過(guò)系緊神經(jīng)周圍的軟組織在導(dǎo)致尺神經(jīng)在肘管內(nèi)受壓[22,23]。此外，內(nèi)側(cè)克氏針尾處理不當(dāng)也可刺激尺神經(jīng)。

減少克氏針固定骨折導(dǎo)致的醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷是肱骨髁上骨折治療研究的熱點(diǎn)。Dekker等[20]認(rèn)為單純外側(cè)克氏針能避免醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)。Shtarker等[24]報(bào)道了采取術(shù)中尺神經(jīng)電生理刺激的辦法，認(rèn)為這是一種經(jīng)濟(jì)和容易操作的預(yù)防醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷的方法。De Pellegrin等[25]指出在俯臥位置入外側(cè)克氏針獲得初始穩(wěn)定后，無(wú)需在屈肘位置入內(nèi)側(cè)克氏針，從而避免損傷尺神經(jīng)。Green[26]等報(bào)道65例肱骨髁上骨折交叉克氏針固定時(shí)，在內(nèi)側(cè)作一小切口探查保護(hù)尺神經(jīng)后直視下置入內(nèi)側(cè)克氏針，術(shù)后僅1例患兒短暫出現(xiàn)尺神經(jīng)支配區(qū)麻木。

3.3 醫(yī)源性正中神經(jīng)損傷

外側(cè)穿針和交叉穿支所致醫(yī)源性正中神經(jīng)損傷發(fā)生率為2.8%和1.4%，外側(cè)穿針顯著增加了正中神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[3]。Joiner等[27]報(bào)道了1例外側(cè)穿支引起的醫(yī)源性正中神經(jīng)損傷，經(jīng)保守治療后功能恢復(fù)。

4 神經(jīng)損傷的治療

4.1 治療時(shí)機(jī)的選擇

大多數(shù)學(xué)者[5,6,8,14,17,18,27]認(rèn)為兒童肱骨髁上骨折伴神經(jīng)損傷多為挫傷，極少出現(xiàn)神經(jīng)橫斷性損傷，骨折復(fù)位后2～3個(gè)月可逐漸恢復(fù)，不贊成立即行神經(jīng)探查術(shù)。急診行探查的指征：開(kāi)放性骨折并神經(jīng)損傷、不可復(fù)性骨折并神經(jīng)損傷、復(fù)位后神經(jīng)功能喪失等[6]。但是，Kwok等[1]建議如出現(xiàn)完全性神經(jīng)麻痹、Tinel征陽(yáng)性、神經(jīng)病理性疼痛等情況下考慮立即行神經(jīng)探查而不必觀察2～3個(gè)月。

4.2 損傷神經(jīng)的恢復(fù)

Valencia等[14]通過(guò)對(duì)29例肱骨髁上骨折伴神經(jīng)損傷患兒長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，雖然100%的橈神經(jīng)損傷和87.5%的正中神經(jīng)損傷能完全恢復(fù)，但只有25%的尺神經(jīng)損傷恢復(fù)。Shore等[28]研究表明神經(jīng)損傷恢復(fù)平均時(shí)間為2.3個(gè)月，多發(fā)神經(jīng)損傷比單一正中神經(jīng)損傷恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)54%，橈神經(jīng)比正中神經(jīng)恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)30%。但是，張國(guó)強(qiáng)和楊建平[5]對(duì)114例肱骨髁上骨折伴神經(jīng)損傷患兒回顧性調(diào)查顯示尺神經(jīng)恢復(fù)時(shí)間最長(zhǎng)，其次是正中神經(jīng)，橈神經(jīng)恢復(fù)時(shí)間最短。尺神經(jīng)損傷后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)主要原因是尺神經(jīng)與所支配的肌肉之間的距離較長(zhǎng)；其次是其支配的肌肉體積較小，肌肉更容易失神經(jīng)支配而發(fā)生萎縮[5]。

4.3 神經(jīng)損傷的治療方式

Tomaszewski等[13]報(bào)道22例肱骨髁上骨折伴神經(jīng)損傷患兒，其中20例可自行恢復(fù)，其余2例行手術(shù)松解。由于神經(jīng)損傷多為單純性挫傷，少部分神經(jīng)軸突連續(xù)性中斷但連續(xù)性仍存在，具備自行恢復(fù)的條件[17]。對(duì)于陳舊性或存在缺損的橈神經(jīng)損傷，Bertelli等[29]報(bào)道了采用腓腸神經(jīng)移植的方法治療并取得良好臨床療效。張文兵等[30]報(bào)道術(shù)后予甲鈷胺、維生素B類等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療肱骨髁上骨折并神經(jīng)損傷。但是，曾斐等[17]認(rèn)為骨折復(fù)位和固定、早期解除神經(jīng)壓迫是神經(jīng)損傷恢復(fù)的前提條件，甲鈷胺對(duì)縮短神經(jīng)恢復(fù)時(shí)間無(wú)明顯幫助，正常飲食患兒無(wú)需常規(guī)應(yīng)用甲鈷胺治療。

5 總結(jié)與展望

肱骨髁上骨折是兒童常見(jiàn)肘部損傷之一，與骨折相關(guān)的創(chuàng)傷性或醫(yī)源性神經(jīng)損傷一直以來(lái)是研究的熱點(diǎn)。雖然國(guó)內(nèi)外學(xué)者從解剖、骨折分型等與創(chuàng)傷性神經(jīng)損傷的關(guān)系及減少醫(yī)源性神經(jīng)損傷等方面做了大量研究，但仍有諸多爭(zhēng)議及需要探究的部分。

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，磁共振神經(jīng)成像（MRN）不僅可三維顯示神經(jīng)與周圍組織的解剖關(guān)系，也可對(duì)神經(jīng)支配的肌肉損傷進(jìn)行早期評(píng)估[31]。應(yīng)用現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)幫助術(shù)者判斷神經(jīng)損傷和減少醫(yī)源性神經(jīng)損傷的發(fā)生將是未來(lái)的研究熱點(diǎn)之一。