羅志堅(jiān)，胡偉賢，黃成智,3，王俊江,3,4，胡世雄，黎偉豪,5，姚學(xué)清,3,4

1.廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）普外科，廣州 510080；2.廣州市第八人民醫(yī)院，廣州 510060；3.華南理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣州 510006；4.南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院，廣州 510182；5.華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518000

腸造口根據(jù)造口部位可分為小腸造口及結(jié)腸造口。小腸造口多為暫時(shí)性造口，造口旁疝發(fā)病率較低，約為28%。而結(jié)腸造口多為直腸癌Miles術(shù)后永久性造口，發(fā)病率從10%～50%不等，較回腸造口發(fā)病率高[1]。本中心就1例患者行腹腔鏡輔助下造口旁疝修補(bǔ)術(shù)的病例報(bào)道，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例詳情

謝某某，女，51歲，因“結(jié)腸癌術(shù)后10年余，發(fā)現(xiàn)造口旁腫物9年余”入院，初始腹部腫物如拇指大小，后逐漸增大如拳頭，平臥后可回納腹腔，咳嗽、久立、久走后腫物后復(fù)現(xiàn)，伴明顯腹部墜脹感，偶有疼痛（圖1A）。查體：BMI(Body Mass Index，BMI)26.2 kg/m2，腹部反麥?zhǔn)宵c(diǎn)結(jié)腸造口旁見一腫物，約25×30 cm，質(zhì)軟，無壓痛，無法還納腹腔。術(shù)前評(píng)估ASA（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅱ級(jí)。全腹增強(qiáng)CT：結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)查，左腹壁切口疝，大量腸管疝入皮下脂肪（圖1B）。余術(shù)前檢查無特殊。完善檢查后全麻下行全腹腔鏡造口旁疝修補(bǔ)術(shù)。

1.2 手術(shù)步驟

（1）常規(guī)術(shù)野消毒，造口取紗布及皮膚黏貼紙一起封蓋。（2）造口位于左下腹，選取臍上5 cm為觀察孔，直視下進(jìn)鏡。于兩側(cè)鎖骨中線及肋弓交點(diǎn)選取5 mm于腔鏡直視下作2個(gè)操作孔。見造口旁大量腸管與前腹壁粘連，造口腸管與腹壁角度小于20°，結(jié)腸造瘺處可見腹壁直徑8 cm腹壁缺損，大量小腸疝入腹壁，并粘連（圖1C）。（3）術(shù)中助手于造口處置尿管水囊，腔鏡下觀察腸管及周圍粘連關(guān)系，銳性分粘連（圖1D）。注意保護(hù)腸管及系膜血管，同時(shí)注意避免術(shù)區(qū)污染。根據(jù)EHS（European Hernia Society，簡(jiǎn)稱EHS）分類方法，考慮該患者為Ⅳ型。（4）于原造口切口作15 cm左右“7”字切口，依次切開皮膚、皮下組織、腹白線，入腹后繼續(xù)分離粘連組織。將疝環(huán)切開后將疝內(nèi)容物回納腹腔，應(yīng)用10號(hào)絲線縫合疝環(huán)并縮窄，僅可通過造瘺腸管。（5）根據(jù)疝囊大小，選取較疝囊大5 cm左右補(bǔ)片。（6）采用Sugarbaker術(shù)式修補(bǔ)造口旁疝，將補(bǔ)片完全覆蓋疝環(huán)及造口腸管兩側(cè)。注意補(bǔ)片e-PTFE側(cè)朝向腹腔，聚丙烯側(cè)朝向腹壁。距離疝環(huán)邊緣5 cm用ems釘槍固定補(bǔ)片于側(cè)腹壁，補(bǔ)片邊緣及中央均做固定，注意避免損傷腸管。（7）另取切口于皮下留置引流管2根。重新建立氣腹見無損傷后結(jié)束手術(shù)（1E）。關(guān)閉腔鏡切口。手術(shù)持續(xù)約2 h，出血約30 ml，術(shù)后留置腹腔引流管1條。

圖1 患者造口旁疝疝囊外形及影像、術(shù)中情況A:顯示患者疝囊位于左下腹壁，呈巨大的半球形B:在CT平掃照片中，可見疝囊內(nèi)容物為腸管，腹壁缺損巨大C:術(shù)中可見疝入疝囊的小腸及系膜D:術(shù)中將疝內(nèi)容腸管及系膜回納后，可見呈圓形的腹壁缺損E:術(shù)中關(guān)閉缺損、防止補(bǔ)片并予以釘槍固定后，可見補(bǔ)片展平良好Fig.1 The appearance,image and and intraoperative situation about patient’sparastomal hernia sacA:Hernia sac was located in the left lower abdominal wall,a huge hemispherical；B:the CT scan image showed that the hernia sac was filled with intestinal canal,abdominal wall was defected；C:small intestine and mesentery of the hernial sac in the operation；D:round abdominal wall defect was observed after the intestine and mesentery of the hernia sac were reincorporated intraoperatively；E:after the defect was closed in the operation to prevent the mesh and used a nail gun to be fixed.The mesh was flatten out well

2 結(jié)果

患者術(shù)后第1天即拔除尿管及下床活動(dòng)；術(shù)后第3天可見造口排氣、排便，并進(jìn)食全流。術(shù)后第5天拔除引流管，并辦理出院。

術(shù)后隨訪2年無復(fù)發(fā)表現(xiàn)。隨訪過程中未出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等腸粘連梗阻癥狀，未發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位血清腫，無局部疼痛、紅腫、發(fā)熱、膿液流出等感染征象（圖2）。

圖2 患者術(shù)后2年隨訪照片F(xiàn)ig.2 Patient's colostomy condition 2 years follow-up after surgery

3 討論

3.1 造口旁疝的分類

造口旁疝是腹腔內(nèi)器官或組織經(jīng)造口旁薄弱的組織、缺損部位突出形成的疝，造口手術(shù)后常見的術(shù)后并發(fā)癥之一。既往造口旁疝按照疝囊解剖的結(jié)構(gòu)和疝內(nèi)容物進(jìn)行分類[2]：（1）真性造口旁疝；（2）造口間疝；（3）皮下脫垂，即造口的腸袢脫出于皮下；（4）假性疝：與腹壁薄弱或神經(jīng)失去調(diào)配相關(guān)。此種分類方法較復(fù)雜，部分類型并不符合造口旁疝的實(shí)際定義，而且此分類對(duì)于診治并無實(shí)際意義?；诖?，歐洲疝協(xié)會(huì)于2013年引入一個(gè)新的分類系統(tǒng)[3]，根據(jù)造口旁疝缺損的大小以及是否合并切口疝進(jìn)行分類。造口旁疝缺損≤5 cm，不合并切口疝時(shí)為Ⅰ型，合并切口疝則為Ⅱ型；當(dāng)造口旁疝＞5 cm時(shí)，不合并切口疝為Ⅲ型，而合并切口疝則為Ⅳ型。這種分類方法被認(rèn)為有利于循證指南的應(yīng)用。

3.2 造口旁疝的治療

隨著直腸癌術(shù)前治療以及手術(shù)治療的進(jìn)展，腸造口患者數(shù)量隨之上升。而造口旁疝是腸造口患者常見的并發(fā)癥。多數(shù)造口旁疝患者可保守觀察，但仍有20%～30%的造口旁疝合并明顯癥狀，這些患者生活質(zhì)量往往較差[4]，需要手術(shù)治療。任何手術(shù)方式修補(bǔ)后的復(fù)發(fā)率可高達(dá)30%以上[5]。因缺乏有效的治療方法，通常處理起來比較棘手，國內(nèi)外暫無統(tǒng)一的處理意見。

既往造口旁疝手術(shù)指征[6]包括：（1）疾病對(duì)患者生活造成了嚴(yán)重影響；（2）疾病造成了嚴(yán)重并發(fā)癥如長(zhǎng)期的難以忍受的疼痛、造口狹窄、腸梗阻、嵌頓；（3）造口突出、移位或下垂導(dǎo)致無法正常使用造口袋；（4）有強(qiáng)烈的美觀要求。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，有術(shù)者認(rèn)為造口旁疝修補(bǔ)手術(shù)指征可以適當(dāng)放寬[7]，即一旦發(fā)現(xiàn)造口旁疝，即應(yīng)手術(shù)治療。該患者造口旁疝病史9年余，伴明顯腹部墜脹感，疝囊較大，影響生活，有明確手術(shù)指征。

3.3 造口旁疝手術(shù)發(fā)展史

最早的造口旁疝修補(bǔ)由Tekkis等[8]在1965年提出，采取筋膜縫線直接縫合，單純地縫線縫合腹壁缺損，容易增加組織間張力，復(fù)發(fā)率可高達(dá)40%～80%，國外甚至有報(bào)道復(fù)發(fā)可達(dá)100%。因直接修補(bǔ)過高的復(fù)發(fā)率，Rubin等[2]提出的造口移位的手術(shù)方法，跟直接縫合相比，造口移位重建的復(fù)發(fā)率降至33%，但手術(shù)創(chuàng)傷性大，操作復(fù)雜。不管是原造口位置還是重建的造口位置，都存在較高的并發(fā)癥的問題。而新的造口也同樣存在造口旁疝復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

1977年由Rosin及Bonardi等[9]提出補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)。最初的補(bǔ)片是人工合成的，因可造成廣泛粘連形成感染、腸瘺等發(fā)展成為聚四氟乙烯（Poly Tetra Fluoro Ethylen，簡(jiǎn)稱e-PTFE）。但容易發(fā)生皺縮導(dǎo)致復(fù)發(fā)以及形成慢性感染而被淘汰。今天使用的補(bǔ)片材料多為復(fù)合補(bǔ)片，即e-PTFE及聚丙烯合成[10]。

1982年Hopkins和Trento[11]率先使用補(bǔ)片進(jìn)行開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)。根據(jù)補(bǔ)片放置技術(shù)的不同可分為腹直肌鞘前補(bǔ)片置入術(shù)（Onlay）、肌后腹膜前補(bǔ)片置入術(shù)（Sublay）、腹膜內(nèi)補(bǔ)片置入術(shù)（Underlay）[12]。Onlay法將補(bǔ)片放置于筋膜前，不游離肌肉及筋膜，術(shù)后切口血腫、皮下積液的發(fā)生率較低，手術(shù)費(fèi)用低，但術(shù)后切口感染發(fā)生率高，同時(shí)需注意將補(bǔ)片及造口腸管間隙固定牢靠。Sublay法操作復(fù)雜，需游離腹直肌后間隙，補(bǔ)片放置肌后間隙可充分覆蓋原切口下方，腹壁張力及肌肉組織可使補(bǔ)片舒展覆蓋周圍組織，切口疝發(fā)生率及復(fù)發(fā)率低，但因游離間隙多，容易導(dǎo)致皮下積液；Underlay法完全游離腹腔粘連，將補(bǔ)片與腹膜縫合，注意補(bǔ)片需超過疝環(huán)至少3～5cm，術(shù)式相對(duì)簡(jiǎn)單，復(fù)發(fā)率低。然而因補(bǔ)片接觸腸管，容易引起腸管粘連、腐蝕穿孔等。一旦修補(bǔ)失敗，再次手術(shù)困難。

1998年，Porcheron等報(bào)道了腹腔鏡下造口旁疝的補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后，形成了以Keyhole術(shù)式、Sugarbaker術(shù)式和Sandwich術(shù)式為主的腹腔鏡下造口旁疝修補(bǔ)術(shù)式[12]。Keyhole術(shù)式也稱鑰匙孔法，于補(bǔ)片中央可有讓造口腸管通過的間隙，將腸管剛好通過中央孔隙，通過螺釘將補(bǔ)片固定在腹壁，通常該法適合于腸管與腹壁交角＞45°的患者。Sugarbaker術(shù)式則是通過補(bǔ)片同時(shí)將腸管及疝囊處覆蓋，然后通過螺釘固定，適合造口處腸管與腹壁交角＜20°患者。因術(shù)中無法徹底游離造口腸管，術(shù)后仍有腸管堆積的疝囊內(nèi)，所以術(shù)后外觀不滿意，而補(bǔ)片壓迫腸管可導(dǎo)致腸管成角，可造成腸道功能恢復(fù)差、排便不暢等。Sandwich術(shù)式則是Keyhole術(shù)及Sugarbaker術(shù)式的結(jié)合，也成為三明治法，先完成Keyhole術(shù)式，再以另外一張補(bǔ)片完全覆蓋造口腸管、旁疝及Keyhole補(bǔ)片，再以螺釘固定，復(fù)發(fā)率較低，但不可避免Sugarbaker術(shù)式缺陷，而且兩張補(bǔ)片費(fèi)用高。

2009年，我國何凱等[14]基于5年全腔鏡造口旁疝修補(bǔ)的經(jīng)驗(yàn)，開展Lap-re-do技術(shù)，即在腹腔鏡下進(jìn)行造口原位重建的結(jié)腸造口旁疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)式。Lapre-do術(shù)是使用特殊的修補(bǔ)裝置，在造口重建時(shí)將腸管穿入補(bǔ)片，并采取可吸收線通過帶有“圍脖”補(bǔ)片較好的固定腸管，避免出現(xiàn)Keyhole術(shù)后腸管從預(yù)留孔膨出的情況，同時(shí)改善Sugarbaker術(shù)式腸管成角的問題，復(fù)發(fā)率較低。

現(xiàn)在越來越多的研究將目光放在預(yù)防造口旁疝的發(fā)生。目前認(rèn)為造口旁疝發(fā)生的高危因素可分為個(gè)人因素和手術(shù)因素。個(gè)人因素包括高齡，高BMI，呼吸系統(tǒng)疾病，癌癥，糖尿病等因素。手術(shù)因素包括造口方法，腹腔鏡手術(shù)和較大的造口口徑等因素[6]。因此一般的預(yù)防措施包括充分的術(shù)前準(zhǔn)備，正確的設(shè)計(jì)造口及其位置、避免術(shù)后腹壓增高與傷口感染。此外，一些研究在行永久造口時(shí)放置補(bǔ)片預(yù)防造口旁疝，Brandsma等[15]行造口時(shí)預(yù)先置入補(bǔ)片的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示對(duì)照組造口旁疝發(fā)生率遠(yuǎn)高于預(yù)防性置入補(bǔ)片組（24.2%比4.5%）。

總之，各種造口旁疝修補(bǔ)術(shù)式各有其優(yōu)勢(shì)，也有相應(yīng)不足。開放下補(bǔ)片無張力修補(bǔ)仍是造口旁疝修補(bǔ)的金標(biāo)準(zhǔn)，腹腔鏡下造口旁疝修補(bǔ)雖顯示出并發(fā)癥較低，住院時(shí)間縮短等優(yōu)勢(shì)，但學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，需要有足夠經(jīng)驗(yàn)的中心選擇性進(jìn)行腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)。更確切的結(jié)果仍需更多的大型多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。