賈 麗， 陳岱莉(綜述)， 李元濤(審校)

從2008年美國西北大學發(fā)起的“無痛分娩中國行”公益性醫(yī)療活動啟動，到2016年國家衛(wèi)生計生委啟動的“快樂產房舒適分娩”項目，再到2018年底國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《關于開展分娩鎮(zhèn)痛試點工作的通知》，均旨在全國逐步推廣安全而有效的分娩鎮(zhèn)痛技術，改變中國高剖宮產率和低分娩鎮(zhèn)痛率的現(xiàn)狀。然而在臨床工作中，部分產科醫(yī)師或助產士就椎管內分娩鎮(zhèn)痛延長產程的顧慮大大限制了椎管內分娩鎮(zhèn)痛的實施。

1 產程的定義及其影響因素

1.1產程的定義 我國既往沿用的Frideman產程將第一產程分為潛伏期與活躍期，其中潛伏期定義為規(guī)律宮縮至宮口開至3 cm，潛伏期超過16 h為潛伏期延長；宮口開至3 cm至宮口開全為活躍期，宮口不再次擴張達2 h為活躍期停滯，而進入活躍期后胎頭不下降超過1 h稱為胎頭下降停滯[1]。第二產程延長的定義：初產婦>2 h，經產婦>1 h；對于使用硬膜外鎮(zhèn)痛的產婦，初產婦和經產婦第二產程分別>3 h和>2 h[2]。在現(xiàn)代臨床診療中，越來越多產婦出現(xiàn)孕期增重、生育年齡推遲及新生兒出生體重偏重等人口學特征改變，婦產科學界逐漸對舊產程標準提出質疑。2014-07，中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組制定了《新產程標準及處理的專家共識(2014)》[3]。該共識指出，潛伏期延長不作為剖宮產的指征；以宮口擴張6 cm作為活躍期的標志；延長了第二產程的診斷時限。由于潛伏期起點的判斷多受產婦的主觀性影響，既往嚴格的潛伏期時限可能會增加產婦不必要的產程干預。另外，新產程標準在放寬了第二產程延長時限的基礎上，給實施椎管內分娩鎮(zhèn)痛的產婦再增加1 h。此定義的改變也表明對于實施硬膜外鎮(zhèn)痛的產婦，不要過早地干預第二產程。

1.2影響產程的因素 順利的分娩往往是由多方面因素共同影響和相互作用的。影響產程的因素包括產力因素[4]、胎位因素[5]、骨盆因素以及臨床干預[6]等。不同的學術觀點導致臨床應用存在學術分歧。產科醫(yī)師和助產士往往認為椎管內分娩鎮(zhèn)痛雖然不增加剖宮產率，但勢必會影響產程[7]。Reynolds等[8]推測硬膜外鎮(zhèn)痛通過刺激子宮肌電活動的傳播失調，導致宮縮信號中斷，從而延長了分娩時間。Fairlie等[9]直接分析了硬膜外鎮(zhèn)痛前后的子宮肌電活動，發(fā)現(xiàn)硬膜外鎮(zhèn)痛對第一產程的宮縮沒有影響，但使第二產程的宮縮程度、頻率和強度降低。Page和Young[10]則認為第二產程宮縮頻率和強度的減弱是導致器械助產率增加的原因。另外，由于胎兒枕后位或枕側位會導致產婦產程延長和難產，當產婦實施硬膜外鎮(zhèn)痛后可能通過影響胎頭內旋轉，從而影響第二產程[4,5]。Grant等[11]認為實施硬膜外鎮(zhèn)痛后產程延長是由于盆底肌力減弱或感覺障礙時屏氣用力反射減弱，從而導致內旋轉減慢。最后，醫(yī)師的行為也會影響產程，Halpern和Abdallah[6]發(fā)現(xiàn)醫(yī)師的干預會造成椎管內分娩鎮(zhèn)痛器械助產率的增加。因為臨床上產鉗的使用并沒有嚴格的限制，年輕醫(yī)師會優(yōu)先選擇實施椎管內分娩鎮(zhèn)痛的產婦學習器械助產，從而影響第二產程。

2 椎管內分娩鎮(zhèn)痛與產程

2.1椎管內分娩鎮(zhèn)痛方式對產程的影響 硬膜外鎮(zhèn)痛早在1946年首次用于產科，但近年來腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛(combined spinal epidural analgesia,CSEA)技術的應用卻越來越受到歡迎。CSEA技術的優(yōu)點在于快速開始均勻鎮(zhèn)痛，合理地聯(lián)合使用阿片類藥物，可以將運動阻滯降至最低，并在產婦和臍帶血藥物濃度最低的情況下實現(xiàn)可靠的骶神經根阻滯[12]。研究[13]認為采用CSEA技術進行硬膜穿刺后可使部分藥物向蛛網膜下腔轉移，從而提高鎮(zhèn)痛質量。但Anim-Somuah等[14]認為，CSEA與硬膜外鎮(zhèn)痛相比，產婦滿意度評分和麻醉醫(yī)師對爆發(fā)痛介入治療方面無明顯優(yōu)勢。有研究[15]表明CSEA較硬膜外鎮(zhèn)痛可顯著縮短分娩時間。Wong等[16]認為CSEA與靜脈注射阿片類藥物鎮(zhèn)痛相比，也明顯縮短了分娩時間。Poma等[17]比較實施低濃度CSEA或硬膜外鎮(zhèn)痛后第一產程時間，結果發(fā)現(xiàn)兩者第一產程時間差異無統(tǒng)計學意義。蛛網膜下腔阻滯是在蛛網膜下腔置入微導管，間斷或持續(xù)注入局麻藥產生和維持脊髓麻醉與鎮(zhèn)痛的方法[18]。但此方法導致42%的婦女出現(xiàn)與硬脊膜穿刺相關的嚴重而短暫的頭痛和馬尾綜合征等[19]限制了這項技術的普及。隨著穿刺設備的改進，臨床工作中因穿刺導致的并發(fā)癥也越來越少。Arkoosh等[20]隨機選擇429名婦女在分娩過程中實施連續(xù)蛛網膜下腔阻滯和常規(guī)硬膜外鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)兩者并發(fā)癥和副作用的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2椎管內分娩鎮(zhèn)痛給藥濃度對產程的影響 Anim-Somuah等[21]早期發(fā)表的一篇薈萃分析發(fā)現(xiàn)有無實施硬膜外鎮(zhèn)痛，第一產程相差24 min，第二產程相差16 min。但該篇薈萃分析中納入多篇20多年前的數據，文中使用的硬膜外鎮(zhèn)痛藥物濃度遠遠高于如今的藥物濃度，且活躍期定義比新產程標準定義的要早。更為重要的是，2018年Anim-Somuoh更新的薈萃分析[14]改進了以往硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈鎮(zhèn)痛對照的做法，采用了硬膜外鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛或安慰劑比較，結果未發(fā)現(xiàn)第一產程及第二產程時限的差異。隨著分娩鎮(zhèn)痛藥物濃度的優(yōu)化，近年來的研究發(fā)現(xiàn)低濃度硬膜外鎮(zhèn)痛并不影響產程進展。Wang等[22]發(fā)現(xiàn)產婦椎管內使用低濃度局麻藥(布比卡因0.1%、左旋布比卡因<0.1%、羅哌卡因<0.17%)與非硬膜外鎮(zhèn)痛相比第一產程并沒有受到影響[17.34 min(95%CI:-5.89～40.56),438例產婦/4項研究]，也與延長第二產程無關。Sultan等[23]比較了高濃度組和低濃度組硬膜外鎮(zhèn)痛對產程的影響，結果顯示低濃度組助產率更低，第二產程時間縮短[-14.03 min(95%CI:-27.52～-0.55)]。

2.3椎管內分娩鎮(zhèn)痛給藥時機對產程的影響 硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切，對母嬰影響小，產婦清醒能主動配合，是目前應用最為廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法之一[24]，但是在分娩鎮(zhèn)痛介入時間上存在一定爭議。王莉等[25]認為潛伏期行硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切,可縮短產程；宮口開至8 cm時提前停止鎮(zhèn)痛,可提高母嬰的安全性。岳紅麗等[26]認為與未實施鎮(zhèn)痛比較，潛伏期組(宮口0.5～3 cm)和活躍期組(宮口擴張>3 cm)鎮(zhèn)痛開始后各時間點視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評分降低，胎兒娩出即刻母體血漿皮質醇濃度降低，第一產程時間縮短，催產素使用率升高，剖宮產率降低。2014年Sng等[27]一項包含15 792名產婦的薈萃分析顯示，早期(宮口擴張<4 cm)和晚期實施分娩鎮(zhèn)痛對孕婦的剖宮產率、陰道助產率、第二產程時長和胎兒結局等差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。最近的一項非劣效性試驗[28]表明，與常規(guī)應用硬膜外鎮(zhèn)痛相比，按需實施硬膜外鎮(zhèn)痛可降低手術分娩的發(fā)生率和減少副作用。2016年美國麻醉醫(yī)師學會(American Society of Anesthesiologists,ASA)及產科麻醉和圍產期學會(Society of Obstetric Anesthesiology and Perinatal,SOAP)聯(lián)合發(fā)布的產科麻醉實踐指南強烈推薦：在椎管內鎮(zhèn)痛可行的情況下產程早期(宮口擴張<5 cm)根據產婦需要實行個性化的椎管內鎮(zhèn)痛[29]。目前，已有大量臨床研究表明，潛伏期開始椎管內鎮(zhèn)痛并不增加剖宮產率，也不延長第一產程。

2.4椎管內分娩鎮(zhèn)痛給藥模式對產程的影響 椎管內分娩鎮(zhèn)痛的給藥方式經歷了從人工單次推注到恒速輸注,再到患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(patient controlled epidural analgesia,PCEA)，直至近年來興起的脈沖式給藥等各種方式。目前全球應用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛給藥模式是PCEA，其給藥模式采用首次劑量+持續(xù)背景輸注量+患者自控量。臨床工作中，關于背景輸注模式一直是討論的熱點問題。Scott等[30]證實持續(xù)硬膜外給藥比間斷硬膜外給藥產程時間明顯縮短，并認為輸注速率為6～8 ml/h是維持最佳鎮(zhèn)痛效果和最輕運動神經阻滯的最小有效輸注速率。但Wong等[31]卻認為間斷背景輸注模式能夠進一步減少麻醉藥物的用量,單次背景輸注在給藥瞬間的壓力較高,從而使藥液在硬脊膜外腔間隙的擴散范圍更廣、更均勻。研究還通過對持續(xù)背景輸注模式的改進提出了一種新的給藥方式,稱為程序化的間斷硬膜外給藥(programmed intermittent epidural administration,PIEB)，發(fā)現(xiàn)PIEB模式較持續(xù)背景輸注,鎮(zhèn)痛效果相當，但PIEB所需的藥物追加次數和藥物總消耗量更少，同時產婦滿意度較高。PIEB簡稱脈沖泵，其工作原理就是間隔一段相同的時間,將固定劑量的麻醉藥物快速釋放到硬膜外間隙,與連續(xù)緩慢輸注泵相比具有間隔性的特征,同時還具有高速性,其輸注速率遠遠大于傳統(tǒng)持續(xù)泵。研究[32]表明，脈沖泵較傳統(tǒng)持續(xù)硬膜外輸注對產程的影響差異無統(tǒng)計學意義[-10.38 min(95%CI:-26.73～5.96),1 079例產婦/11項研究]，但是脈沖泵模式在降低局麻藥使用量的同時兼具有降低爆發(fā)痛風險和提高產婦滿意度等優(yōu)點。

3 產程延長對母嬰預后的影響

安全分娩一直是產科的工作重心,也有研究者擔心產程過長會對母嬰預后產生不良影響[33]。王雅聰等[34]前瞻性研究了分娩潛伏期延長的初產婦，研究顯示實施椎管內分娩鎮(zhèn)痛對潛伏期延長的初產婦及新生兒無明顯不良影響，并能有效縮短第一產程時間，降低剖宮產率。2013年美國婦產科學院(American College of Obstetrics and Gynecology,ACOG)和母胎醫(yī)學會(Society for Maternal-Fetal Medicine,SMFM)發(fā)表了關于預防首次剖腹產的產科護理共識建議：延長第二產程的時間，使經產婦女至少能有2 h的分娩時間，初產婦女至少能有3 h的分娩時間。此外，對于行椎管內分娩鎮(zhèn)痛的產婦，共識建議只要有產程進展記錄，就可以根據個人情況考慮更長的時間。在我國的臨床工作中也越來越關注以人為本的理念，強調避免過度干預，更加注重產婦分娩的體驗，加強產程管理,減少不必要的干預措施。

4 結語

隨著分娩鎮(zhèn)痛的推廣，椎管內分娩鎮(zhèn)痛對產程的影響逐漸受到廣泛重視。低濃度的椎管內分娩鎮(zhèn)痛方式并不會延長產程，產婦只要有鎮(zhèn)痛需求即可實施分娩鎮(zhèn)痛。新型的脈沖泵給藥模式較傳統(tǒng)給藥模式對產程影響無差異，且產婦滿意度更高。雖然現(xiàn)有臨床證據遠遠不足以揭開分娩鎮(zhèn)痛與產程之間關系的謎底，但是努力地開拓分娩鎮(zhèn)痛的探索研究，尋求多中心、多領域的合作是闡明分娩鎮(zhèn)痛對產程影響復雜機制的未來方向。